周倩茹 王玲華

結(jié)核病已經(jīng)成為全球公認(rèn)的衛(wèi)生難題。2020年WHO[1]全球結(jié)核病報(bào)告指出2019年約有50萬(wàn)人新發(fā)耐利福平結(jié)核病，而這些患者中78%為耐多藥肺結(jié)核，我國(guó)的耐藥結(jié)核病全球負(fù)擔(dān)占比排名第二。耐多藥肺結(jié)核患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，33.8%的耐多藥肺結(jié)核患者患有抑郁癥[2]。有研究表明，抑郁癥和肺結(jié)核的發(fā)病率、病亡率、耐藥率具有雙向作用[3]。由于耐多藥肺結(jié)核具有傳染性，再加上病程長(zhǎng)、不易治愈以及藥物的不良反應(yīng)多等特點(diǎn)，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核患者抑郁問(wèn)題日益突出，而目前的研究往往傾向于關(guān)注疾病的治療，對(duì)于患者抑郁的認(rèn)識(shí)和干預(yù)尚存在不足[4]。醫(yī)療人員在關(guān)注治療的同時(shí)，對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行抑郁癥的篩查和心理咨詢，采取相應(yīng)措施提高患者心理健康水平才能更好的改善患者生活質(zhì)量，避免抑郁癥等精神疾病的發(fā)生，更利于治療疾病[5]。為此，筆者對(duì)此方面的研究進(jìn)行綜述。

一、相關(guān)定義

1.耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥[6]。

2.抑郁癥：抑郁癥是一種反復(fù)發(fā)作的情感障礙性疾病，以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征[7]。它是對(duì)個(gè)人和社會(huì)產(chǎn)生重大影響的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)編寫的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第五版)[8]定義的抑郁癥和《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[9]中的定義或者是使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的抑郁量表來(lái)判斷。

二、影響因素

(一)患者因素

1.性別：性別對(duì)抑郁癥的發(fā)生有影響，女性MDR-TB患者更容易患有抑郁癥。一項(xiàng)對(duì)于長(zhǎng)期住院MDR-TB患者的調(diào)查[10]顯示女性比男性有更多的心理問(wèn)題。另外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了25項(xiàng)研究，其中包括來(lái)自7個(gè)國(guó)家的4903例患者參與，同樣指出女性結(jié)核病患者抑郁癥患病率(51.54%)高于男性患病率(45.25%)[11]。Walker等[12]對(duì)門診MDR-TB患者的調(diào)查顯示男性和女性在抑郁癥患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門診和住院患者受性別的影響可能不一樣，需要大樣本多中心的研究。

2.年齡：年齡的增加對(duì)MDR-TB患者抑郁癥的發(fā)生仍存在爭(zhēng)議。45歲以上的患者年齡每增加10年，任何月份之間的霍普金斯體征檢查表(Hopkins Symptom Check List,HSCL)的焦慮評(píng)分差異為0.5分，年齡的增加會(huì)促進(jìn)抑郁癥的發(fā)生[12]。但也有研究將患者分為≤19歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲4組，得出結(jié)論是40～59歲年齡組主觀支持得分高于其他年齡組，支持越多的患者心理健康水平就越高[13]。目前普遍認(rèn)為在一定年齡范圍內(nèi)年齡越大抑郁癥發(fā)生率越高。

3.文化水平：患者接受教育水平對(duì)患者的心理健康起著重要作用。Stoichita 等[14]通過(guò)調(diào)查表明受教育程度高的患者患抑郁癥的概率低，主要以8年級(jí)(相當(dāng)于我國(guó)初中畢業(yè))為分界線，可能與教育水平高的患者對(duì)疾病知識(shí)掌握的更全面有關(guān)。Hayes-Larson 等[15]的研究同樣認(rèn)為抑郁癥狀與受教育程度有關(guān)，受教育水平越低越易出現(xiàn)抑郁癥。

4.經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)上的劣勢(shì)會(huì)導(dǎo)致糧食安全問(wèn)題，糧食安全是指在任何時(shí)候都能獲得足夠的食物來(lái)過(guò)上積極和健康的生活。在南非地區(qū)，MDR-TB患者嚴(yán)重抑郁癥的發(fā)生與糧食不安全顯著相關(guān)[16]。除了最基本的糧食安全問(wèn)題，患者的低收入會(huì)導(dǎo)致無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用以及由于疾病增加的額外的交通和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用等，這種無(wú)法滿足患者和家庭經(jīng)濟(jì)需要的狀況會(huì)導(dǎo)致心理困擾。在中國(guó)[17]及埃塞俄比亞[18]都得出同樣的結(jié)論，低收入會(huì)增加抑郁癥的發(fā)生。

(二)疾病因素

1.治療因素：MDR-TB增加了結(jié)核病治療的難度，它的治療需要長(zhǎng)期(長(zhǎng)達(dá)20～24個(gè)月)使用藥物，且使用療效較低的二線藥物，效果相對(duì)欠佳[19]?；颊叩牟⊥雎矢?，5年生存率僅為50%[20]。在全球范圍內(nèi)，每年有近20%接受MDR-TB治療的患者在治療過(guò)程中死亡[21]。另外，在治療期間會(huì)產(chǎn)生很多不良事件，嚴(yán)重影響患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，其中最常見的是惡心、嘔吐、頭暈或眩暈、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變和聽力損失[22]。患者抑郁癥的發(fā)生率會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而變化，治療第10～12個(gè)月的患者出現(xiàn)的比例最高[23]。大量的MDR-TB患者在完成治療后仍有后遺癥，有研究表明患者即使在完成治療1年后仍處于高度抑郁，并且在所有的健康領(lǐng)域方面的評(píng)分中，心理健康方面獲得的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分最低[24]。疾病治療方面的困難和不良事件的發(fā)生是導(dǎo)致患者抑郁癥發(fā)生的主要因素。

2.睡眠因素：睡眠障礙會(huì)間接加重患者的抑郁，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。MDR-TB患者往往由于夜間咳嗽、心理壓力大、以及藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐或者是睡眠環(huán)境不佳導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，存在睡眠障礙。睡眠質(zhì)量一般或者是差會(huì)影響患者精神狀況，睡眠質(zhì)量越差，患者就越容易產(chǎn)生負(fù)性心理[25]。睡眠時(shí)間短[26-27]已經(jīng)被證實(shí)和抑郁癥的發(fā)生率有關(guān)。

3.持續(xù)咳嗽：患者持續(xù)咳嗽不僅會(huì)影響正常的交流，還會(huì)讓別人得知患者患病從而遠(yuǎn)離患者。這種咳嗽若長(zhǎng)期存在會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁傾向[28]。Sohn 等[29]的研究和此結(jié)果一致。

4.共病或并發(fā)多種疾?。河泄膊』蚨喾N并發(fā)癥的MDR-TB患者是無(wú)共病和并發(fā)癥患者確診抑郁癥的2.88倍[1]。2019年患有結(jié)核病的1000萬(wàn)例患者中，815 000(8.2%)例感染了HIV[30]。并發(fā)HIV的MDR-TB患者的治療失敗率增加[31]，并且患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[32]。除了并發(fā)HIV感染，患者有≥1種呼吸道癥狀、共病糖尿病也會(huì)加重患者的抑郁傾向[33]。

(三)社會(huì)支持

Yohannes 等[32]調(diào)查了肺結(jié)核患者感知社會(huì)支持和抑郁的關(guān)系，指出社會(huì)支持和患者抑郁癥的發(fā)生顯著相關(guān)。研究根據(jù)社會(huì)支持量表得分將社會(huì)支持分為三大類：“較差支持”“中等支持”和“強(qiáng)烈支持”，社會(huì)支持差的人出現(xiàn)抑郁癥的可能性是社會(huì)支持中等和強(qiáng)的患者的4倍以上。這一發(fā)現(xiàn)與Duko等[34]的研究相似。社會(huì)支持中對(duì)患者抑郁癥的發(fā)生影響最大的主要包括家庭功能障礙、疾病的污名化、醫(yī)患溝通不良和住院治療以及物質(zhì)支持。

1.家庭功能障礙：?jiǎn)紊?、喪偶或者是離婚的MDR-TB患者得到的家庭支持較小，這種單獨(dú)生活的狀態(tài)會(huì)增加抑郁癥的發(fā)生[11]。Reviono 等[35]對(duì)2例有MDR-TB和與抑郁癥相關(guān)的精神不良事件的患者同時(shí)治療，結(jié)果有家人支持的患者能夠控制不良事件，取得了治療的成功，另外1例沒有家人支持的患者治療失敗。良好的家庭功能對(duì)于治療患者的疾病和改善抑郁情況是有利的，一個(gè)不完整的家庭不僅讓患者缺乏陪伴、情感上缺少支持，而且讓患者經(jīng)濟(jì)上缺乏支持，從而使患者喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，出現(xiàn)不依從行為以及焦慮、抑郁等不良情緒[36]。

2.疾病的污名化：肺結(jié)核被認(rèn)為是一種“窮人病”，再加上服藥時(shí)間長(zhǎng)、藥物的不良反應(yīng)多、頻繁住院和社會(huì)孤立都促使MDR-TB污名化。大多數(shù)的肺結(jié)核患者尤其是MDR-TB患者都受過(guò)歧視。一項(xiàng)研究表明有73%的人對(duì)肺結(jié)核患者有歧視態(tài)度，尤其是在農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)[37]。肺結(jié)核具有傳染性，且易悄無(wú)聲息的傳染給他人或者被他人傳染，不易做到完全預(yù)防。MDR-TB患者的家庭密切接觸者處于結(jié)核病疾病感染的高風(fēng)險(xiǎn)中[38]，其他密切接觸者同樣易感染結(jié)核病。這種特性可能使患者出現(xiàn)被家人、朋友、鄰居或醫(yī)療服務(wù)提供者排斥或拒絕的經(jīng)歷，患者會(huì)認(rèn)為被歧視，從而出現(xiàn)病恥感[39]。感知到結(jié)核病恥辱感的患者患抑郁癥的可能性是其他患者的11倍[34]?；颊邥?huì)因?yàn)楹ε聦⒏腥緜鞑ソo其他成員而自愿與家人分離以及為了躲避歧視會(huì)避免向別人談?wù)撟约旱募膊?、減少外出。因此，無(wú)論是主觀心理還是客觀環(huán)境都有可能使患者變得孤僻，缺乏社交活動(dòng)。缺乏陪伴、無(wú)人傾訴煩惱也會(huì)增加焦慮和抑郁癥的發(fā)生率[15]。據(jù)報(bào)道，病恥感的影響已導(dǎo)致離婚、家庭關(guān)系破裂以及家庭內(nèi)部的孤立[39]。污名化降低了患者的自尊，使患者沒有得到足夠的理解、鼓勵(lì)和陪伴，它是除了疾病本身另外一個(gè)使患者患有抑郁癥的非常重要的原因。

3.醫(yī)患溝通不良：醫(yī)患溝通不良會(huì)使患者對(duì)自身病情了解不全，相關(guān)知識(shí)掌握不足，從而陷入無(wú)知的恐慌。良好的醫(yī)患溝通除了可以提供疾病知識(shí)還可以為患者提供情感支持。Dong 等[40]用4個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)患溝通進(jìn)行調(diào)查，包括：(1)對(duì)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度的滿意度；(2)醫(yī)生介紹病情的程度；(3)醫(yī)生解釋服用抗結(jié)核藥物細(xì)節(jié)的程度；(4)醫(yī)生解釋抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的程度。每項(xiàng)評(píng)分為1～3分，總分范圍為4～12分，分?jǐn)?shù)越高意味著醫(yī)患溝通越好。結(jié)果表明，醫(yī)患溝通不良是患者患抑郁癥的重要危險(xiǎn)因素。這與Gong等[36]的研究一致。另外，醫(yī)患溝通不良會(huì)加劇患者的恥辱感[41]，間接增加抑郁癥的發(fā)生率。

4.住院治療：住院患者比門診患者患抑郁癥的幾率更高[42]。在自愿的前提下，推薦MDR-TB患者住院治療，主要是為了提高患者治療的依從性以及更好的觀察和處理不良反應(yīng)，同時(shí)也能有效控制疾病的再次傳播。大量的研究表明國(guó)外患者更偏向于門診治療，他們需要情感支持，不喜歡醫(yī)院的隔離導(dǎo)致的孤獨(dú)感[43]。另外，在醫(yī)院接受治療時(shí)，很多醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)過(guò)分避讓，再加上不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言都會(huì)加劇污名化，加重患者的恥辱感[44]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。

5.物質(zhì)支持：在中國(guó)，結(jié)核病治療的費(fèi)用由政府專項(xiàng)資金、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困人口醫(yī)療救助和患者自付組成。但是患者的自費(fèi)費(fèi)用還是很高，對(duì)于MDR-TB患者來(lái)說(shuō)，這種災(zāi)難性費(fèi)用的發(fā)生率為83%[45]。Wen等[46]進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)目前各個(gè)國(guó)家最常引入的是物質(zhì)支持，有充分的物質(zhì)支持的MDR-TB患者治療的成功率是顯著提高的。疾病本身是患者出現(xiàn)抑郁癥的最主要根源，物質(zhì)支持越多，個(gè)人經(jīng)濟(jì)壓力越低，治療依從性就越高，從而間接促進(jìn)治療成功率增加，抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)下降。

三、干預(yù)

(一)及時(shí)發(fā)現(xiàn)

目前，很多國(guó)家還沒有常規(guī)對(duì)MDR-TB患者進(jìn)行定期篩查和治療患者的心理疾病[47]，推薦在患者治療前、治療中、治療后分別使用簡(jiǎn)要的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具來(lái)快速篩查患者抑郁癥的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后針對(duì)性采取心理支持措施以利于治療疾病、提高患者心理健康水平[11]。目前沒有MDR-TB患者抑郁癥的篩查及測(cè)量的專用量表，常使用健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)，這個(gè)量表不僅在中國(guó)綜合醫(yī)院日常門診應(yīng)用中具有良好的信度和效度[48]，而且在國(guó)外也被普遍使用，具有權(quán)威性[49-50]。

具有高危抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，要有自檢和主動(dòng)去醫(yī)院檢查的意識(shí)。年齡大于50歲、文化水平低的女性在意識(shí)到自我情緒不正常的低落時(shí)應(yīng)主動(dòng)尋求家人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助。家人也要重視并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，做好督促。

(二)完善疾病管理

1.短期治療方案：短期(9～11個(gè)月)MDR-TB治療方案不僅可以降低衛(wèi)生系統(tǒng)的成本還可以降低患者的支出，他和標(biāo)準(zhǔn)方案(長(zhǎng)期)相比具有非劣效性，而且他的安全性和WHO批準(zhǔn)的安全性相當(dāng)[51]。在短期方案治療下患者可以盡快回到工作崗位、節(jié)省治療費(fèi)用以及降低交通和飲食帶來(lái)的壓力，有利于保證家庭的財(cái)務(wù)安全。衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)省下來(lái)的資源消耗可以用在患者的疾病補(bǔ)貼上，可以進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。多數(shù)患者對(duì)短期治療方案表示滿意，而醫(yī)療工作者對(duì)此方案抱有懷疑態(tài)度，應(yīng)該采取大樣本的調(diào)查進(jìn)一步驗(yàn)證短期治療方案的有效性，幫助醫(yī)務(wù)人員樹立信心[52]。

2.及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)：患者由于藥物會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，針對(duì)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，定期給予保護(hù)胃黏膜和腸黏膜的藥物；若患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，可口服非甾體抗炎藥；出現(xiàn)頭暈、耳鳴及時(shí)給予維生素C、維生素B1進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；要爭(zhēng)取將不良反應(yīng)對(duì)患者的影響降到最低。通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、定期檢測(cè)并及時(shí)正確的處理，大部分的患者可以完成治療[53]。

3.建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式是以患者為中心，針對(duì)特定疾病，充分利用醫(yī)療資源，依靠不同?？频尼t(yī)護(hù)人員，制定個(gè)性化的治療方案，讓患者獲得最佳治療[54]。由結(jié)核科?？谱o(hù)士、醫(yī)生、檢驗(yàn)科人員、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、放射科技師、HIV相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、心理醫(yī)師等組成多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理小組，以患者為中心，為MDR-TB患者制定個(gè)體化的治療方案，針對(duì)治療疾病、不良反應(yīng)處理、保持良好營(yíng)養(yǎng)狀況以及心理方面等進(jìn)行干預(yù)[55]。個(gè)體化治療方案的治療成功率高于標(biāo)準(zhǔn)方案[56]。這種以患者為中心，全面進(jìn)行干預(yù)的方式不僅可以整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)最佳治療，還可以緩解患者心理壓力以及保持良好的醫(yī)患關(guān)系。

(三)社會(huì)支持

1.對(duì)衛(wèi)生工作者進(jìn)行培訓(xùn)：病恥感是患者出現(xiàn)心理困擾的非常重要的原因，要減少抑郁癥的出現(xiàn)，減輕甚至消除這種污名至關(guān)重要[57]。有大量證據(jù)表明，衛(wèi)生專業(yè)人員可能會(huì)強(qiáng)化污名，尤其是在艾滋病毒和心理健康領(lǐng)域。衛(wèi)生工作者在指導(dǎo)MDR-TB患者時(shí)通常未與他們建立融洽的關(guān)系。因此，對(duì)衛(wèi)生工作者進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，以改善他們與患者的互動(dòng)方式并建立良好的醫(yī)患溝通對(duì)于減輕MDR-TB患者的恥辱感很重要[58]。另外，衛(wèi)生工作者還要加強(qiáng)肺結(jié)核疾病知識(shí)的普及，做好公眾指導(dǎo)。讓公眾明白肺結(jié)核是可治愈的、可預(yù)防的，并教會(huì)患者家屬如何正確預(yù)防傳染。為患者營(yíng)造良好的治療環(huán)境和生活環(huán)境。

2.提供心理支持：患者心理健康水平下降時(shí)，卻沒有得到及時(shí)、足夠的心理支持。Walker 等[59]嘗試了為兩個(gè)國(guó)家的門診MDR-TB患者提供社會(huì)心理支持計(jì)劃，主要是為患者提供一種階梯式護(hù)理模式。這種模式包括向所有患者和家屬提供多耐藥結(jié)核病的教育材料，篩查抑郁癥，然后為發(fā)現(xiàn)抑郁癥的患者提供心理咨詢。這種方式是被患者所接受的，并且大多數(shù)患者非常感謝有人可以傾聽和解決他們的問(wèn)題和悲傷，這對(duì)有病恥感的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。心理支持是改善治療效果的重要策略，往往社區(qū)的MDR-TB患者更容易被忽略，培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)心理咨詢師為社區(qū)患者提供關(guān)心和愛護(hù)并采取減輕他們心理負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施可有效緩解患者不良情緒[60]?？梢圆捎谜顪p壓療法[61]、團(tuán)體心理輔導(dǎo)的方式[62]以及同伴的支持干預(yù)等方法來(lái)進(jìn)行心理減壓。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，可將醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)，借助微信、QQ、APP等工具將線上延續(xù)護(hù)理和線下結(jié)合起來(lái)，以患者為中心做好宣教和督促。

3.逐漸轉(zhuǎn)為門診治療：國(guó)外患者多認(rèn)為隔離的治療、禁止家屬探視會(huì)有“坐牢”的感覺再加上高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者希望選擇門診治療。住院治療會(huì)使患者更易出現(xiàn)不良情緒導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，最終可能導(dǎo)致患者拒絕住院治療甚至放棄治療。烏克蘭已經(jīng)做出了改革，將結(jié)核病的住院治療轉(zhuǎn)為了門診初級(jí)保健，但經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，烏克蘭的日托米亞州門診設(shè)施尚不完善，還存在人力資源不足、物品缺失、缺少聽力檢測(cè)設(shè)施、感染控制措施不當(dāng)以及缺少社會(huì)心理服務(wù)等問(wèn)題[63]。我國(guó)同樣也面臨一些問(wèn)題，例如：門診治療環(huán)境不佳，社區(qū)管理系統(tǒng)不夠完善，門診治療的報(bào)銷費(fèi)用減少等。在我國(guó)門診和住院相結(jié)合的方式能提高患者的治療依從性和疾病治愈率[64]。門診治療是否適合我國(guó)MDR-TB的治療，可先進(jìn)行小型試點(diǎn)。轉(zhuǎn)為門診治療需要在完善醫(yī)療報(bào)銷制度、規(guī)范門診對(duì)MDR-TB的治療，以及完善社區(qū)對(duì)疾病的管理基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取在避免傳播和有效治療的前提下讓患者自由選擇住院或門診治療。

4.減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力：2011年，MDR-TB被納入我國(guó)新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償范圍[65]。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于減輕MDR-TB患者負(fù)擔(dān)具有重要意義，治療總額低的時(shí)候，居民受益程度高，當(dāng)治療費(fèi)用提高時(shí)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率會(huì)增加，應(yīng)該進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)MDR-TB的補(bǔ)償力度[66]。我國(guó)浙江省、吉林省和寧夏回族自治區(qū)積極響應(yīng)“健康中國(guó)2030計(jì)劃”中的繼續(xù)降低我國(guó)結(jié)核病負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，實(shí)行了結(jié)核病治療新融資政策，取得了一定成效，但是也面臨政府財(cái)政困難、公立醫(yī)院籌資改革的困難以及健康保險(xiǎn)政策不適合等挑戰(zhàn)[67]。僅靠政府的財(cái)政支持是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要不斷創(chuàng)新社會(huì)保護(hù)政策和更高水平的國(guó)內(nèi)外資金。

四、發(fā)展方向

MDR-TB患者的心理健康水平普遍低下，最主要的原因是疾病本身的難治性和經(jīng)濟(jì)的壓力，其次就是社會(huì)歧視和污名化造成的恥辱感，其他的還包括疾病的相關(guān)因素、患者因素、家庭因素等。目前應(yīng)該把經(jīng)濟(jì)支持、信息支持和心理支持共同發(fā)展，不斷完善治療方案；依靠醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同努力，改善患者面臨的歧視和恥辱感；相關(guān)國(guó)家機(jī)構(gòu)不斷完善醫(yī)療報(bào)銷制度和社區(qū)管理體系，在治療規(guī)范的基礎(chǔ)上把主要治療場(chǎng)所向門診傾斜，培訓(xùn)專業(yè)人員做好心理支持工作、定期為患者篩查抑郁狀況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁癥先兆或抑郁癥并對(duì)他們進(jìn)行重點(diǎn)宣教和心理疏導(dǎo)。

五、小結(jié)

患者有抑郁傾向會(huì)影響患者的治療依從性，從而導(dǎo)致患者的治療效果下降，有些患者甚至直接放棄治療，可能會(huì)導(dǎo)致疾病傳播擴(kuò)大，影響患者、家庭和社區(qū)的生活質(zhì)量，導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。目前需要將精神衛(wèi)生服務(wù)納入MDR-TB的管理中，提高患者心理健康水平。

利益沖突聲明所有作者均聲明無(wú)利益沖突