劉禮親 徐祖輝，2 黃移生 姚其能 譚云洪 周林 夏愔愔 劉二勇 黃國軍 白麗瓊 成詩明

病原學陰性肺結(jié)核約占我國結(jié)核病負擔的一半以上，2019年全國結(jié)核病報告發(fā)病數(shù)為83.3萬例，其中病原學陰性患者占55%[1]。病原學陰性肺結(jié)核在結(jié)核病的傳播過程中扮演著重要角色，在美國[2]和荷蘭[3]的研究證實分別有17%和13%的確診肺結(jié)核患者是由涂陰肺結(jié)核患者傳播所致。加強涂陰肺結(jié)核的治療管理，是降低我國肺結(jié)核發(fā)病率的重要措施之一[4]。多年來，初治肺結(jié)核(涂陰和涂陽)的治療均采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的6個月化療方案，未按照細菌學和病變程度不同進行針對性的治療。長療程治療不僅可增加藥物不良反應的發(fā)生，還容易造成耐藥。痰涂片陰性肺結(jié)核患者意味著排菌量少，病情相對較輕，探索縮短療程的新治療方案勢在必行。蔡青山等[5]對初治肺結(jié)核采用4個月方案治療，發(fā)現(xiàn)與6個月方案相比臨床療效差異不明顯，但可降低不良反應發(fā)生率。結(jié)核病的免疫治療是重要的輔助治療手段之一，本研究使用的微卡(注射用母牛分枝桿菌菌苗)是我國自主研發(fā)的免疫調(diào)節(jié)制劑，是WHO在《結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃》中推薦的免疫治療制劑[6]。本研究采用隨機對照臨床試驗設(shè)計，對初治涂陰肺結(jié)核患者采用4個月抗結(jié)核治療方案輔以免疫干預治療，以評價其療效和不良反應發(fā)生情況，為縮短涂陰肺結(jié)核患者的治療提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

本研究資料來源于“十二五”科技部重大專項課題“涂陰肺結(jié)核患者免疫治療干預研究”湖南省樣本資料。根據(jù)地理位置、既往結(jié)核病防治策略執(zhí)行情況和社會經(jīng)濟狀況等選擇邵東縣和岳陽縣作為研究現(xiàn)場。在獲得患者知情同意后，由經(jīng)過培訓的臨床醫(yī)生記錄患者現(xiàn)場調(diào)查問卷、臨床檢查、治療和隨訪信息并錄入“德派(DAP)流行病學研究系統(tǒng)” (http://clinical.dapchina.cn/clinical/)。

二、研究對象

2014年11月至2016年4月在湖南省邵東縣和岳陽縣結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)新診斷的初治涂陰肺結(jié)核連續(xù)病例為研究對象。涂陰肺結(jié)核的診斷參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標準》[7]。

1.納入標準:(1)年齡≥18歲；(2)初治涂陰肺結(jié)核患者，即從未因結(jié)核病應用過抗結(jié)核藥物治療或曾有過不規(guī)則治療但不滿1個月的涂陰肺結(jié)核患者；(3)本地戶籍人口或常住人口，能保證完成4～6個月的抗結(jié)核治療以及復查，治療完成后獲得2年隨訪觀察；(4)自愿參與研究并簽署知情同意書。

2.排除標準:(1)有微卡或抗結(jié)核固定劑量復合制劑(FDC)藥物的禁忌證者;(2)有藥物過敏史，嚴重心、肝、腎、關(guān)節(jié)病變，精神或神經(jīng)疾病、癲癇、免疫變態(tài)反應性疾病、嚴重肺部其他細菌或真菌感染；(3)并發(fā)矽肺、糖尿病、HIV/AIDS；(4)重癥肺結(jié)核，如血行播散性肺結(jié)核、多發(fā)空洞(兩個及以上空洞，視為多發(fā)空洞)肺結(jié)核患者、干酪性肺炎、并發(fā)結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核患者等;(5)孕婦、吸毒、藥物成癮者；(6)治療前外周白細胞<4.0×109/L，肝腎功能異常、空腹血糖超過正常值;(7)近3個月內(nèi)使用過其他免疫制劑;(8)患者因智障、聾啞殘疾等不能配合試驗者。

3.退組標準：(1)療程中隨訪痰涂片或痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陽性患者；(2)療程結(jié)束時達到本研究停藥標準，但不聽勸說要求繼續(xù)治療者；(3)因嚴重不良事件不能繼續(xù)治療者；(4)依從性差，中途自行停藥而未完成療程者；(5)其他不可預見的原因不宜繼續(xù)參與者。

三、研究方法

1.隨機分組：將研究對象按納入順序在“德派(DAP)流行病學研究系統(tǒng)”進行登記錄入，由系統(tǒng)隨機分配到觀察組(微卡免疫輔助方案組)和對照組(標準方案組)，納入患者按各自分組接受相應的治療方案。

2.樣本量估算：按照非劣性臨床隨機對照試驗的樣本量計算公式[8]，根據(jù)經(jīng)驗設(shè)觀察組和對照組成功治療率均為88%，檢驗水準α=0.05(雙側(cè))，檢驗效能1-β=0.80，樣本量比值為1∶1,非劣效界值δ設(shè)為不低于對照組10%，觀察組與對照組各需166例，共需332例。研究過程中各種原因退組或失訪約15%，估算共需樣本量382例。

3.治療方案：觀察組采用2H-R-Z-E-M2/2H-R-M2，M代表免疫制劑即微卡(安徽龍科馬生物制藥有限公司生產(chǎn)，22.5 μg/支,生產(chǎn)批號：S2001003)，2表示每兩周臀部肌肉注射1次，分別于開始治療后2、4、6、8、10、12周進行注射，共6次。對照組為2H-R-Z-E/4H-R。兩組在強化期服用的H-R-Z-E四聯(lián)藥物(生產(chǎn)批號：151145)均為FDC，繼續(xù)期的H-R是二聯(lián)FDC藥物(生產(chǎn)批號：160301),抗結(jié)核藥物FDC由浙江南洋藥業(yè)有限公司提供。

四、觀察指標和判斷標準

1.臨床療效指標：觀察患者在治療前、強化期(2個月末)和療程末(觀察組4個月末，對照組6個月末)的以下療效指標：(1)癥狀改善情況：臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗、食欲不振、乏力和消瘦等。癥狀改善指有任一癥狀緩解或消失即為癥狀改善；若有任何癥狀無緩解或加重，出現(xiàn)新發(fā)癥狀則為癥狀無改善。(2)免疫功能變化，即檢查外周血CD4+T淋巴細胞水平(正常參考值500～1600個/μl)。(3)X線胸片病灶吸收情況：①吸收，病灶吸收≥1/3原病灶；②無改變或病灶惡化，病灶無明顯變化、病灶吸收<1/3或病灶范圍擴大或播散。(4)治療效果判斷[9]：治療成功指病原學陰性患者完成規(guī)定療程，療程末痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果陰性或未痰檢。(5)復發(fā)：觀察組和對照組分別完成4個月和6個月療程后1年、2年時進行隨訪，通過癥狀篩查、數(shù)字X線攝影(DR)胸片復查，對有癥狀者進行痰結(jié)核分枝桿菌復查等方法，發(fā)現(xiàn)為活動性肺結(jié)核者視為復發(fā)，并計算復發(fā)率。

2.不良反應觀察指標：(1)抗結(jié)核藥物不良反應監(jiān)測：主要內(nèi)容為消化系統(tǒng)(胃腸道反應、肝損傷)、泌尿系統(tǒng)(腎損傷)、運動系統(tǒng)(骨關(guān)節(jié)損害)、過敏反應(皮膚過敏、其他過敏反應)、神經(jīng)系統(tǒng)(聽神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、末梢神經(jīng)炎、其他神經(jīng)癥狀)、造血系統(tǒng)(粒細胞計數(shù))等不良反應的發(fā)生情況。(2)微卡的不良反應監(jiān)測：根據(jù)《注射用母牛分枝桿菌說明書》，微卡的不良反應監(jiān)測主要為發(fā)熱、皮疹和局部紅腫。

五、統(tǒng)計學處理

六、倫理學考慮

研究方案經(jīng)過中國疾病預防控制中心醫(yī)學倫理委員會審核批準(201418)。在入組前研究對象簽署知情同意書，所有病歷資料妥善保管并保密。

結(jié) 果

一、納入患者治療前的基本信息

本研究共納入患者408例，因失訪、死亡、中斷治療或涂陰轉(zhuǎn)陽等原因共退組44例，其中觀察組和對照組各22例，兩組退組率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.006，P=0.938)。實際完成規(guī)定療程364例，男性292例(80.2%)，女性72例(19.8%)，平均年齡(54±17)歲；觀察組184例，對照組180例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和研究現(xiàn)場等分布的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、臨床療效比較

1.癥狀改善和病灶吸收情況：治療前觀察組有臨床癥狀患者151例(82.1%)，無癥狀患者33例(17.9%)；對照組有癥狀患者148例(82.2%)，無癥狀患者32例(17.8%)。在強化期末觀察組151例有臨床癥狀患者中，130例(86.1%)癥狀改善；對照組148例有癥狀者中128例(86.5%)癥狀改善。在療程末觀察組和對照組癥狀改善率分別為96.0%和95.3%。兩組治療前臨床癥狀分布的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.002，P=0.969)，治療2個月末癥狀改善率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.010，P=0.921)和療程末癥狀改善率差異均無統(tǒng)計意義(χ2=0.103，P=0.749)(表2)。

表2 兩組患者在不同療程臨床癥狀改善情況比較

在強化期末(2個月末)觀察組和對照組分別有35例(19.0%)和34例(18.9%)X線胸片表現(xiàn)病灶吸收，在療程末(觀察組4個月末，對照組6個月末)分別有76例(41.3%)和75例(41.7%)X線胸片表現(xiàn)病灶吸收。觀察組和對照組X線胸片檢查病灶吸收率的差異在治療強化期末均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.100，P=0.920)和療程末(χ2=0.005，P=0.944)差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組患者在不同療程胸部病灶吸收情況比較

2. CD4+T淋巴細胞水平：兩組患者在治療前、強化期末和療程末的CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 兩組患者在不同療程CD4+T淋巴細胞水平比較

3.成功治療率和隨訪復發(fā)率：療程末兩組治療成功率均為100.0%。觀察組和對照組分別有174例和172例患者完成療程結(jié)束后12個月隨訪，分別有1例(0.6%)和2例復發(fā)(1.2%)。分別有167例和164例患者完成24個月隨訪，分別有2例(1.2%)和3例(1.8%)復發(fā)。兩組在療程末治療成功率、隨訪12個月和24個月的復發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表5)。

表5 兩組患者完成療程后復發(fā)率比較

三、兩組藥物不良反應發(fā)生情況

療程中觀察組和對照組主要藥物不良反應發(fā)生從高到低依次是：肝功能損傷、骨關(guān)節(jié)損傷、藥物性皮疹和胃腸道反應等，未發(fā)生嚴重不良反應。兩組藥物不良反應的總體發(fā)生率分別為19.6%和28.3%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.846，P<0.05)，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(表6)。觀察組出現(xiàn)微卡注射后局部腫脹、發(fā)熱、皮疹等輕微不適者25例(13.6%)，未進行醫(yī)療處理，后自行消退。

表6 兩組患者藥物不良反應發(fā)生情況

討 論

細胞免疫在結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮著重要作用。微卡是1964年從母牛乳腺分離出的快生長非結(jié)核分枝桿菌，富含與結(jié)核分枝桿菌相似的共同抗原[10]。具有免疫調(diào)節(jié)功能，能促進T淋巴細胞轉(zhuǎn)化、增殖，釋放出各種淋巴因子，抑制結(jié)核分枝桿菌等感染引起的變態(tài)反應所致的病理性損害[11]。

有研究表明，活動性肺結(jié)核患者的免疫功能紊亂可能與其體內(nèi)CD4+T淋巴細胞下降、CD8+T淋巴細胞增多，CD4+/CD8+比值低下，以及輔助性T淋巴細胞Th1/Th2細胞因子比例失調(diào)有關(guān)[12]。本研究以CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平作為機體免疫功能的評價指標，結(jié)果表明兩組在強化期末和療程末CD4+T淋巴細胞計數(shù)均值的差異均無統(tǒng)計學意義。雖然觀察組的均值略高于對照組，這可能與結(jié)核病患者普遍處于低免疫狀態(tài)，觀察組接受微卡注射后提高了患者的免疫功能狀態(tài)有關(guān)。

研究表明，涂陰肺結(jié)核患者發(fā)生肺部干酪性肺炎、雙側(cè)及以上肺葉受累、空洞形成的比例顯著低于涂陽患者，且發(fā)生胸膜炎、肺纖維化明顯高于涂陽患者[13]。本研究在強化期末和療程末兩組的胸部病灶吸收率較低，可能原因：一是涂陰肺結(jié)核患者本身胸部病灶累及肺葉相對較少，但且纖維化病灶較多，治療后病灶吸收緩慢有關(guān)[14]；二是本研究旨在通過免疫干預輔助治療以縮短療程，研究設(shè)計時在療效判斷中將病灶吸收<1/3者定為吸收無改變類，導致了病灶吸收低估現(xiàn)象。

本研究顯示，兩組患者在完成療程后隨訪1年和2年的累計復發(fā)率均不足2%，且差異均無統(tǒng)計學意義，說明4個月免疫干預涂陰肺結(jié)核治療方案與標準化療6個月方案的復發(fā)率均較低，達到了一致療效。與盧水華等[15]對微卡免疫治療菌陽肺結(jié)核患者進行24個月隨訪得出的結(jié)果相似。

在治療過程中，兩組患者藥物不良反應發(fā)生率分別為19.6%和28.3%，觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組，這可能與觀察組縮短了2個月治療療程，發(fā)生不良反應機會更少有關(guān)[16]。這也與全國微卡菌苗臨床研究協(xié)作組[17]的報道一致。

本研究采用非劣效性臨床隨機對照試驗來評價微卡免疫干預輔助治療初治涂陰肺結(jié)核4個月短程方案的臨床療效，結(jié)果顯示觀察組和對照組患者的臨床癥狀的改善、胸部病灶的吸收率、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、成功治療率和復發(fā)率方面的差異均無統(tǒng)計學意義?？梢?，微卡輔助治療初治涂陰肺結(jié)核4個月治療方案在臨床療效和安全性方面不劣于WHO推薦的6個月標準治療方案，且有效縮短了涂陰肺結(jié)核患者的療程。

志謝本研究得到了邵東縣疾病預防控制中心主任尹超平、副主任陽新廣和岳陽縣疾病預防控制中心主任魯升華、結(jié)核病防治科主任李繼新等的鼎力相助。

利益部突聲明作者均聲明無利益沖突