萬(wàn)鵬程

(成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610300)

腦卒中是全球性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，國(guó)內(nèi)形勢(shì)也極為嚴(yán)峻，隨著國(guó)內(nèi)老年化的加劇，卒中的患病率每年以8.7%的速率逐步遞增，目前在居民各類(lèi)死因中已穩(wěn)居首位，給國(guó)家?guī)?lái)了巨大的疾病負(fù)擔(dān)[1,2]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占全部卒中的絕大多數(shù)，主要為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓子、小動(dòng)脈閉塞等因素造成腦組織局部缺血所致[3]。AIS的發(fā)生發(fā)展機(jī)制比較復(fù)雜，涉及缺血病灶區(qū)域缺血程度及缺血腦組織對(duì)缺血的耐受性和腦側(cè)支循環(huán)情況、凝血機(jī)制、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能等多方面因素，這也是臨床用于評(píng)估患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[4,5]。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/HDL-C ratio，MHR)是一種新型的炎性指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與卒中患者動(dòng)脈粥樣硬化和惡性腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，并認(rèn)為該指標(biāo)可能是AIS發(fā)生的標(biāo)志物之一[6,7]。既往研究發(fā)現(xiàn)腦側(cè)支循環(huán)在AIS的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，人體大腦共有三級(jí)側(cè)支循環(huán)，由動(dòng)脈吻合通道構(gòu)成，可以為缺血腦組織提供灌注，因此AIS患者側(cè)支循環(huán)的情況與疾病進(jìn)展和預(yù)后密切相關(guān)[8,9]。神經(jīng)功能缺損直接反映AIS的嚴(yán)重程度，對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)估是臨床常用于對(duì)急性期卒中治療和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。本文探討其缺損嚴(yán)重程度與MHR、腦側(cè)支循環(huán)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年6月我院收治的AIS患者118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②均經(jīng)磁共振和顱內(nèi)血管成像檢查確診；③年齡18～80歲；④均為首次發(fā)?。虎菖R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液病者；②合并顱內(nèi)腫瘤者；③已行溶栓治療；④既往其他疾病致神經(jīng)功能損傷者；⑤合并心血管疾病、感染或慢性炎癥性疾病、免疫性疾病等；⑥服用抗凝藥物等影響本研究結(jié)果者；⑦存在CTA禁忌，如造影劑過(guò)敏。其中男67例，女41例；年齡51～76歲[(64.32±6.25)歲]；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.04～25.03 kg/m2[(22.08±2.52)kg/m2]。

1.2 方法

1.2.1神經(jīng)功能缺損檢查與分組 采用我國(guó)卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估，該量表包括意識(shí)、水平凝視、言語(yǔ)、面癱、上下肢肌力、手肌力和步行能力8個(gè)維度，總分45分，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，其中0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損[11]。根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度分為輕度組53例、中度組38例和重度組27例。

1.2.2血液學(xué)檢查 抽取入組患者清晨空腹靜脈血，置于抗凝管送實(shí)驗(yàn)室檢查，采用德國(guó)西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀和全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者HDL-C水平和絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，HDL-C采用直接化學(xué)檢測(cè)法檢測(cè)，并計(jì)算MHR值。

1.2.3影像學(xué)檢查 入組患者接受多時(shí)相CT血管造影(multiphase CT angiography，mCTA)檢查，64排螺旋CT機(jī)購(gòu)自美國(guó)GE公司，常規(guī)CT平掃及CTA掃描。CTA掃描：設(shè)置參數(shù)：管電流480 mA，管電壓100 kV，層厚0.625 mm，矩陣512 mm×512 mm；在患者肘靜脈穿刺點(diǎn)消毒，將50 ml碘普羅胺造影劑(370 mg/ml)使用注射器自穿刺點(diǎn)注入(注射速度4.0～4.5 ml/s)，并以等滲鹽水20 ml沖管，完成造影劑注入后行主動(dòng)脈弓造影檢查(CT值80HU觸發(fā))，范圍自主動(dòng)脈弓下緣至顱頂，完成檢查后上傳圖像數(shù)據(jù)并進(jìn)行處理分析，由兩名專職影像科醫(yī)師(從事5年以上)采用雙盲法對(duì)mCTA數(shù)據(jù)進(jìn)行判讀，結(jié)果存在差異時(shí)由兩位醫(yī)師進(jìn)行協(xié)商并確認(rèn)結(jié)果。按mCTA顯示的患側(cè)MCA供血區(qū)軟腦膜吻合支代償速度和充盈數(shù)量采用ASPECTS側(cè)支循環(huán)六點(diǎn)量表[12]對(duì)患者腦側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分方法將側(cè)支循環(huán)分為0～5個(gè)等級(jí)，總分5分。

1.3 觀察指標(biāo)所有入組患者神經(jīng)?？葡嚓P(guān)評(píng)分及診斷由兩名神經(jīng)?？漆t(yī)師確認(rèn)，并由本院專業(yè)人員收集患者的檢測(cè)數(shù)據(jù)，包括單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、HDL-C、MHR指標(biāo)、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分，通過(guò)雙盲雙錄入的形式錄入系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析MHR指標(biāo)及腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血液學(xué)指標(biāo)與腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分比較三組間單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR比較，重度組>中度組>輕度組(P<0.05)，HDL-C、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分比較，輕度組>中度組>重度組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 血液學(xué)指標(biāo)及腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分與神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性分析單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、MHR指標(biāo)與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)(P<0.05)；HDL-C水平、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分與神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)輕中度神經(jīng)功能缺損的診斷價(jià)值分析MHR與腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分聯(lián)合診斷輕中度神經(jīng)功能缺損曲線下面積為0.988，高于MHR指標(biāo)曲線下面積(P<0.05)，見(jiàn)表3、圖1。

2.4 MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)中重度神經(jīng)功能缺損的診斷價(jià)值分析MHR與腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分聯(lián)合診斷中重度神經(jīng)功能缺損曲線下面積為0.832，高于MHR指標(biāo)曲線下面積(P<0.05)，見(jiàn)表4、圖2。

表3 MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)輕中度神經(jīng)功能缺損的診斷價(jià)值分析

圖1 MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分診斷輕中度神經(jīng)功能缺損的ROC曲線

圖2 MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分診斷中重度神經(jīng)功能缺損的ROC曲線

表4 MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分對(duì)中重度神經(jīng)功能缺損的診斷價(jià)值分析

3 討論

炎性反應(yīng)是AIS發(fā)生發(fā)展的重要病理機(jī)制，貫穿血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、血栓形成、血管栓塞及腦組織繼發(fā)性損傷等整個(gè)過(guò)程，并與患者預(yù)后密切相關(guān)[13]。MHR是近年來(lái)心血管疾病研究的重要炎性標(biāo)志物，與多種心血管疾病的產(chǎn)生和發(fā)展密切相關(guān)，目前針對(duì)該指標(biāo)的研究也逐步用于腦血管疾病中[14]。有研究發(fā)現(xiàn)卒中患者會(huì)出現(xiàn)外周血單核細(xì)胞活化，尤其是在缺血性卒中的急性期更明顯，認(rèn)為活化的單核細(xì)胞能分化成巨噬細(xì)胞，通過(guò)清道夫受體A、CD-36對(duì)氧化性LDL及其他脂質(zhì)進(jìn)行吸收、吞噬并異化成泡沫細(xì)胞，分泌大量的黏附因子、促炎因子和促氧化因子，促進(jìn)炎癥升級(jí)，加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[15]。HDL-C則是血管的保護(hù)因子，可以通過(guò)抑制CD11b的活化而發(fā)揮抗炎作用，并對(duì)單核細(xì)胞的遷移、黏附進(jìn)行有效抑制，二者在動(dòng)脈粥樣硬化的調(diào)節(jié)過(guò)程中具有明顯的負(fù)關(guān)聯(lián)性[16]。在AIS中MHR的變化可以在一定程度上反映病灶炎性反應(yīng)和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的情況，尤其是在MHR升高的情形下提示機(jī)體炎性反應(yīng)升級(jí)，加重神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良，而本文數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)。

腦側(cè)支循環(huán)是臨床AIS的另一項(xiàng)關(guān)注領(lǐng)域，人體腦側(cè)支循環(huán)共分三級(jí)，包括一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)、二級(jí)側(cè)支顱內(nèi)-顱外側(cè)支和顱內(nèi)側(cè)支、三級(jí)側(cè)支新生血管，在AIS患者中腦側(cè)支循環(huán)可以為缺血病灶提供不同程度的血流代償灌注[17]。在陳大偉等[18]研究中指出腦側(cè)支循環(huán)具有較大的個(gè)體差異性，尤其是Willis環(huán)完整性存在較大差異，較大比例的患者可能存在Willis環(huán)環(huán)前、環(huán)后交通動(dòng)脈及其他結(jié)構(gòu)發(fā)育缺陷，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)代償受限，該研究還指出隨著新型的支架取栓設(shè)備的應(yīng)用可以有效開(kāi)通閉塞的血管，恢復(fù)缺血區(qū)血流供應(yīng)，但良好的側(cè)支循環(huán)在腦組織再灌注中仍然發(fā)揮了重要作用，能為AIS提供一定的治療時(shí)間窗，并有利于患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。本文數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分與患者神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)，這提示良好的側(cè)支循環(huán)可以為缺血病灶提供一定的血流代償，減輕腦組織損害，降低神經(jīng)功能缺損，在李軍濤等[19]研究也發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償良好的患者卒中后神經(jīng)功能缺損程度較輕，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)也相對(duì)較好，而代償差的患者缺損程度則較重，同時(shí)該研究指出針對(duì)AIS患者早期評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、重視側(cè)支循環(huán)血流的建立對(duì)改善患者臨床結(jié)局有十分重要的意義。本文進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示MHR、腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分聯(lián)合診斷輕度與中度、中度與重度神經(jīng)功能缺損曲線下面積分別為0.988、0.832，提示二者聯(lián)合診斷對(duì)預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能缺損程度有較高的價(jià)值。

綜上所述，在AIS中MHR、腦側(cè)支循環(huán)是對(duì)患者機(jī)體炎癥、血流代償能力的有效反映，MHR升高提示機(jī)體炎癥加重，可能導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重，而良好的腦側(cè)支循環(huán)則有助于減輕神經(jīng)功能缺損，這對(duì)改善患者的臨床結(jié)局有一定的指導(dǎo)評(píng)估意義。