馮 倩，杜愛平，劉 歡，田永明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指皮膚和深部軟組織的局部損傷, 通常位于骨隆突處, 或與醫(yī)療設(shè)備等相關(guān), 其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍, 可能伴有疼痛[1]；根據(jù)壓力性損傷的來源可分為院前壓力性損傷(prehospital pressure injury，PPI)和醫(yī)院獲得性壓力性損傷(hospital-acquired pressure injury，HAPI)。PPI是指患者在入院之前已有壓力性損傷形成，多見于慢性疾病或危重疾病患者，也被稱為院外帶入壓力性損傷[2]。郭艷俠等通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，ICU壓力性損傷的患病率為18.76%[3]，其中不管是PPI還是HAPI都值得引起重視，如若不及時(shí)干預(yù)，不僅給患者治療帶來更大壓力，同時(shí)也會(huì)增加護(hù)理人員工作量和相關(guān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前臨床護(hù)士大部分情況下關(guān)注于HAPI的預(yù)防和管理，而忽略了對(duì)PPI患者的關(guān)注，PI的管理和預(yù)防更多在患者入院住院后，而缺乏前置關(guān)注和干預(yù)。本研究通過回顧性分析重癥患者PPI發(fā)生情況及相關(guān)臨床特征，為PPI的前置關(guān)注和防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象2020年1～12月我院綜合ICU收治的PPI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU前已患有的患者；②年齡≥18歲的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致皮膚損傷的患者；②其他疾病導(dǎo)致皮膚損傷的患者；③本院他科發(fā)生的PI患者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具及指標(biāo) 查閱文獻(xiàn)并結(jié)合醫(yī)院PI管理表自行設(shè)計(jì)資料收集表格，內(nèi)容包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、學(xué)歷、照顧者與患者關(guān)系、來源醫(yī)院等級(jí)、外院住院或居家治療時(shí)間；②ICU PI危險(xiǎn)因素：合并疾病數(shù)量、外傷史、管道數(shù)量、Barthel指數(shù)評(píng)定量表、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表 、Braden評(píng)估表、疾病嚴(yán)重程度(APACHE)評(píng)分、BMI指數(shù)、白蛋白、Hb；③院前已患PI特征：數(shù)量、部位、面積、分期。所有數(shù)據(jù)均為患者入ICU后2小時(shí)內(nèi)指標(biāo)。

1.2.2PI的判斷及分期 PPI的診斷和分期根據(jù)美國壓力性損傷咨詢委員會(huì)(NPUAP)2016年發(fā)布的PI分期為標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊咴谌隝CU后2小時(shí)內(nèi)，傷口小組成員對(duì)每位患者進(jìn)行PPI的評(píng)估。對(duì)于難以辨別或判斷的PI，則留取初始傷口照片存檔，傷口治療師在24小時(shí)內(nèi)會(huì)診確診。為保障評(píng)估的一致性，傷口小組成員每年定期進(jìn)行PI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)PI分期判斷的一致性為95%以上。除常規(guī)評(píng)估流程外，傷口專項(xiàng)負(fù)責(zé)人作為質(zhì)控員還會(huì)對(duì)每例PI進(jìn)行核查，以保證PPI的診斷更準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excel辦公軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率、百分比等進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2020年1～12月入住綜合ICU的患者共1445例，其中657例發(fā)生PPI，患病率45.47%。PPI患者基本情況見表1。

表1 PPI患者基本情況(n=657)

2.2 PPI在患者不同人口學(xué)資料及疾病資料中的分布情況PPI在患者不同人口學(xué)資料及疾病資料中的分布情況見表2。

表2 不同人口學(xué)資料及疾病資料中PPI的分布情況(n=657)

2.3 PPI數(shù)量及部位分布657例PPI患者中，帶入部位共計(jì)1965處，其中數(shù)量≥2個(gè)部位的患者有416例患者(占66.67%)；部位排在前三位分別是足部、骶尾部、臉部；其中足部多以足跟、足踝為主，共發(fā)生576處(占29.32%)，骶尾部發(fā)生558處(占28.40%)，臉部多以鼻部、口唇、面頰部為主，共發(fā)生250處，占12.72%。PPI數(shù)量及部位分布見表3。

表3 PPI損傷數(shù)量及部位分布

2.4 PPI分期分布657例PPI患者中發(fā)生部位1965處，平均每位患者約3處。1期1184處(占60.25%)，2期486處(占24.73%)，3期27處(占1.37%)，4期4處(占0.20%)，不可分期20處(占1.03%)，深部組織受損244處，占12.42%。

3 討論

3.1 重癥患者院前情況復(fù)雜，PPI發(fā)生率高本研究顯示， PPI患病率高達(dá)45.47%，主要發(fā)生在疾病復(fù)雜、病情重、高齡、前期住院或居家護(hù)理較長及低學(xué)歷者，且大部分患者存在營養(yǎng)不良、管道多、自理能力重度依賴等情況。美國健康保健政策研究署指南指出，血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營養(yǎng)不良并伴有PI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，白蛋白≤35 g/L發(fā)生PI的可能性是>35 g/L的5倍[4]；而血紅蛋白水平下降，易導(dǎo)致組織修復(fù)能力受損和免疫力下降，血管內(nèi)水分滲透至血管外引起水腫而發(fā)生PI[5]；其次，部分患者因病情危重，高齡、感覺、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力等均下降導(dǎo)致局部受壓，當(dāng)壓力到70 mmHg持續(xù)2 h可導(dǎo)致局部組織細(xì)胞缺血缺氧造成組織損傷[6]，這些都是重癥患者發(fā)生PPI的主要原因。除此之外，部分患者前期由于疾病的反復(fù)發(fā)作或病程持續(xù)時(shí)間長，在入ICU前有長期的住院病史或居家治療護(hù)理病史，目前研究顯示長時(shí)間住院患者僅9.7%得到正確的預(yù)防性護(hù)理[7]，而居家治療護(hù)理的患者其PI的預(yù)防和管理更是與照顧者的相關(guān)專業(yè)知識(shí)、照顧行為有關(guān)，但目前研究發(fā)現(xiàn)大部分照護(hù)者在PI護(hù)理上存在一定程度的盲目性和隨意性，因此這些在院外照護(hù)不當(dāng)也是重癥患者PPI發(fā)生的重要原因。

3.2 PPI中醫(yī)療器械相關(guān)PI需引起重視本次研究顯示，1965處PPI中，以骶尾部、足部等骨隆突處等常規(guī)壓力性損傷居多，這與王興義等[8]研究一致；但除此之外，本次特殊發(fā)現(xiàn)為面部PI的發(fā)生率較高，主要集中在鼻部、面頰及唇周，耳、枕部也有不同程度的PI發(fā)生，可能與醫(yī)療器械壓迫局部皮膚有關(guān)，這類損傷也被稱為醫(yī)療器械相關(guān)PI[1]。重癥患者需要更多的生命支持與監(jiān)測設(shè)備，因材質(zhì)過硬、型號(hào)不匹配、接觸面的舒適度差等原因，都會(huì)導(dǎo)致PI的發(fā)生。

3.3 PPI分期以早期為主，但需持續(xù)關(guān)注國內(nèi)目前對(duì)重癥患者PPI的關(guān)注較少，相關(guān)文獻(xiàn)也較為缺乏。本研究發(fā)現(xiàn)重癥患者PPI 主要以1期、2期為主，占比超過80%，這與任慧玲等[9]的研究一致。雖然PPI主要為輕度PI，患者在院前階段出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷更多與患者病情及治療相關(guān)，但有部分PPI需值得我們重視，部分患者入院時(shí)PI已處于較嚴(yán)重程度，約12%的PPI已處于深部組織受損，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)輕度PI持續(xù)關(guān)注并做好管理，特別是在長途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，除了關(guān)注患者病情變化，也要重視對(duì)受壓皮膚的管理，這是防止重度PPI的重要手段。

3.4 重癥患者PI的預(yù)防及管理，需從院前環(huán)節(jié)開始PI是護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一，對(duì)于重癥患者的皮膚管理更為嚴(yán)峻。以往管理者更多關(guān)注院內(nèi)獲得性壓力性損傷的預(yù)防及管理，近年來，逐漸將關(guān)注點(diǎn)延伸至院前階段。做好重癥患者PI的預(yù)防與管理，必須從院前環(huán)節(jié)開始，從“社區(qū)管理-基層醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)院或社區(qū)”開展鏈條式管理模式，醫(yī)院管理者不僅要提高院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的PI篩查及處理能力，還要積極構(gòu)建超前式及延續(xù)性PI護(hù)理教育培訓(xùn)與管理模式，盡早識(shí)別，及早預(yù)防，盡量將PI控制于院前階段。

綜上，重癥患者PI發(fā)生受多因素共同參與的過程，盡早識(shí)別和干預(yù)是PI管理的重點(diǎn)。對(duì)于危重癥患者，除關(guān)注HAPI外，需要更多的關(guān)注PPI，將PI管理前置，減少PPI的發(fā)生。