陳 瑤，劉亞男，趙領(lǐng)超，何驕陽，李超群，張雨燕

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430070；2.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安 710054)

重癥肺部感染是呼吸科常見的危重癥之一[1]。該病主要是由于一種致病強(qiáng)的病原菌或多種病原菌所引起，使得患者支氣管內(nèi)黏稠分泌物過多造成支氣管堵塞，導(dǎo)致患者肺功能受阻、呼吸衰竭，對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。據(jù)報道[3]，近年來重癥肺部感染的病發(fā)率以及病死率呈增長趨勢，是引起患者死亡的重要因素之一，引起了臨床工作者的高度關(guān)注。采取積極有效的治療是挽救患者肺功能及生命的重要舉措。研究顯示[4，5]，治療重癥肺部感染的關(guān)鍵在于強(qiáng)有力抗感染基礎(chǔ)上及時清除支氣管內(nèi)的分泌物，疏通氣道，減輕氣道阻塞。亞胺培南-西司他丁鈉是一種β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)方制劑，抗感染效果良好，但對于常伴有嚴(yán)重呼吸困難、痰液粘稠不易咯出等癥狀的患者，單純予以抗生素治療，難以達(dá)到預(yù)想效果。近年來，支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)被廣泛應(yīng)用于臨床，能夠有效清除氣管內(nèi)分泌物[6]。本文對重癥肺部感染患者進(jìn)行BAL聯(lián)合亞胺培南-西司他丁鈉治療，分析對患者肺功能、炎性因子及氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2020年11月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行治療的108例重癥肺部感染患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18～65歲；③病歷資料完整，無缺損或丟失；④無支氣管鏡禁忌證；⑤患者及家屬均知曉并簽字；⑥感染病原體通過痰涂片或培養(yǎng)為細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知喪失者；②存在支氣管鏡檢查絕對禁忌者；③有藥物過敏史者；④肝腎功能不全患者。按照不同治療方式分為研究組(n=55)與對照組(n=53)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法兩組患者入院后均采取營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)、化痰等對癥治療措施。對照組予以亞胺培南-西司他丁鈉治療(生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20074008)，1 g靜脈滴注，12 h/次，根據(jù)患者病情連續(xù)使用7～14天。研究組結(jié)合支氣管肺泡灌洗予以亞胺培南-西司他丁鈉治療，使用方法：使用2%利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行咽喉部局部麻醉，纖維支氣管鏡嵌在目標(biāo)葉、段支氣管，經(jīng)操作孔道快速注入60～120 ml室溫滅菌生理鹽水，生理鹽水分次注入，20～50 ml/次，注入生理鹽水后，使用負(fù)壓(<100 mmHg)吸引支氣管肺泡灌洗液，灌洗時注意觀察患者的血氧飽和度，血氧飽和度<90%需及時停止灌洗退出纖支鏡，待血氧飽和度回升后繼續(xù)，連續(xù)治療7天。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床效果[7]：顯效：患者各癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，肺部聽診無啰音，胸部X射線示無感染灶；有效：患者各癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本恢復(fù)，肺部啰音較前改善，胸部X射線示感染病灶面積減小；無效：患者病情無好轉(zhuǎn)甚至加重。臨床總療效=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②肺功能：用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容器(FEV1)、1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。檢測儀器為日本美能AS-507肺功能儀。③炎性因子：C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。抽取患者空腹靜脈血3～5 ml，進(jìn)行抗凝、離心處理后置-20 ℃冰箱保存，行酶聯(lián)免疫吸附法檢測。試劑盒選自美國 R&D公司，具體操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。④氧化應(yīng)激：抽取患者空腹靜脈血3～5 ml，進(jìn)行抗凝、離心處理后置-20 ℃冰箱保存，丙二醛(MDA)行黃嘌呤氧化酶法檢驗、超氧化物歧化酶(SOD)行硫代巴比妥酸化學(xué)比色法檢驗。試劑盒購自北京晶美生物技術(shù)有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。⑤不良反應(yīng)：包括惡心、發(fā)熱、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.586，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床效果比較 [n(%)]

2.2 兩組肺功能比較治療前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組FEV1、FVC、FEV1/FVC%高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能比較

2.3 兩組炎性因子比較治療前兩組炎性因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組炎性因子水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子比較

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較治療前兩組MDA、SOD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組不良反發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.973，P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

多數(shù)重癥肺部感染患者咳嗽、排痰生理功能反應(yīng)減弱，使得氣道內(nèi)大量粘性分泌物無法排出，肺泡表面活性物質(zhì)減少，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而危及生命[8，9]。研究表明，亞胺培南-西司他丁鈉對治療細(xì)菌導(dǎo)致的重癥肺部感染具有較強(qiáng)的抗菌活性，但由于氣道分泌物過多、排痰不暢是導(dǎo)致該疾病患者病情難以控制、并發(fā)癥率高的主要原因[10，11]。所以依靠單純的抗生素治療等無法達(dá)到有效的治療效果，尋找能夠盡快清除氣道分泌物的對癥措施，對控制感染、促進(jìn)病情恢復(fù)具有積極作用[12，13]。

細(xì)菌導(dǎo)致的重癥肺部感染患者由于常伴氣道內(nèi)粘性分泌物異常增多，從而導(dǎo)致氣道堵塞，對肺通氣、換氣等肺功能造成了嚴(yán)重影響，還會引起呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[14]。相關(guān)文獻(xiàn)提出[15]，支氣管肺泡灌洗可直達(dá)患者肺部亞段以上各級支氣管中進(jìn)行肺部的反復(fù)灌洗，從而清除呼吸道內(nèi)的分泌物，以達(dá)到解除氣道氣流受阻、促進(jìn)肺復(fù)張的目的，對改善患者肺通氣、換氣功能具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗聯(lián)合亞胺培南-西司他丁鈉治療，對患者肺功能及炎癥水平的改善效果更佳，臨床療效更為顯著。分析其原因，纖維支氣管鏡能通過將患者粘液分泌物被動吸引清除，可促進(jìn)患者的感染部位的肺復(fù)張并進(jìn)一步刺激患者的咳嗽反射增加主動排痰，促進(jìn)患者肺功能的改善，痰液引流充分將降低病變部位的細(xì)菌負(fù)荷，降低了呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

重癥肺部感染患者由于肺部受到損傷，氧化應(yīng)激指標(biāo)受到影響，MDA作為機(jī)體氧化應(yīng)激最終代謝產(chǎn)物，其含量可以直接反映機(jī)體的應(yīng)激程度，SOD作為抗氧化酶，具有反映出人機(jī)體內(nèi)氧自由基清除能力的作用[16，17]。本研究中，重癥肺部感染患者各氧化應(yīng)激指標(biāo)均呈現(xiàn)異常狀態(tài)，經(jīng)治療后可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗治療對氧化應(yīng)激指標(biāo)的改善更為明顯?？紤]其原因重癥肺部感染患者由于機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制，消耗了大量SOD，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，使其反應(yīng)物MDA大量釋放，而亞胺培南-西司他丁鈉具有抑制細(xì)胞的細(xì)胞壁合成，阻斷細(xì)菌繁殖的作用，能夠抑制中性粒細(xì)胞黏附、聚集及氧自由基異常釋放，在一定程度上控制SOD的消耗及MDA的釋放，經(jīng)同時支氣管鏡可避開患者由于通氣障礙對藥物作用造成的影響，準(zhǔn)確吸除氣道內(nèi)膿性分泌物、痰栓，通過灌洗液反復(fù)灌洗將藥物送至肺部，刺激支氣管黏膜組織，引出了保護(hù)性咳嗽、咳痰反射來排除分泌物，進(jìn)一步抑制了患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減少了SOD的消耗及MDA的釋放，而本組數(shù)據(jù)也顯示：采用支氣管肺泡灌洗予以亞胺培南-西司他丁鈉治療的患者SOD顯著升高，而MDA降低，符合上述研究理論。聯(lián)合使用并無明顯不良反應(yīng)增加，說明其具有一定安全性。

綜上，重癥肺部感染患者結(jié)合支氣管肺泡灌洗予以亞胺培南-西司他丁鈉治療的效果顯著，促進(jìn)了患者炎性因子、肺功能、氧化應(yīng)激的恢復(fù)，且聯(lián)合治療后并無不良反應(yīng)增加，具有一定安全性，值得推廣。