張韜，袁中山，夏良政，鄧英虎，余濤，周明昊

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)，安徽 銅陵 244000)

我國已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，根據(jù)第七次人口普查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，60歲以上人口占全國總?cè)丝跀?shù)的18.7%[1]。而銅陵市60歲以上人口占該市總?cè)丝跀?shù)的22.69%[2]。脊柱外科臨床上，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脊柱脆性骨折較為常見。脊柱的脆性骨折常常會(huì)給老年患者造成不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也為患者家庭及社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，治療脊柱脆性骨折是我們?nèi)粘Ｋ鎸?duì)的臨床常見問題。

大量臨床研究證實(shí)，在治療胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折時(shí)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)發(fā)揮了微創(chuàng)介入技術(shù)的優(yōu)勢，顯著縮短了治療時(shí)間，能快速緩解患者的疼痛癥狀，減少臥床時(shí)間，使患者快速恢復(fù)日常生活自理能力，效果確切，已為大多數(shù)患者所接受。目前臨床上所常用的穿刺技術(shù)主要分為單側(cè)穿刺及雙側(cè)穿刺。本文我們提出一種改良的椎弓根旁單側(cè)穿刺椎體成形方法，該方法以對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣為穿刺靶點(diǎn)。術(shù)前通過CT測量規(guī)劃來確定皮膚穿刺點(diǎn)及穿刺角度，術(shù)中再結(jié)合側(cè)孔骨水泥注入套管不斷調(diào)整推進(jìn)方向使得骨水泥能在椎體內(nèi)均勻分布，旨在為椎體成形術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折探索一種更為安全有效的方法。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確低能量外傷史的老年患者(年齡≥60歲)；(2)伴或不伴肋間神經(jīng)刺激痛的胸腰段疼痛者，疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)≥5分；(3)X線片、CT及MRI證實(shí)胸腰段(T10～L2)椎體新鮮壓縮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱良(惡)性腫瘤以及脊柱感染性疾病造成的病理性骨折；(2)椎管內(nèi)有明顯占位或存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀的病例；(3)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)全身情況不能耐受手術(shù)或者存在手術(shù)禁忌證的病例；(4)合并嚴(yán)重椎間盤突出、椎管狹窄的病例。

1.2 一般資料 收集2019年1月至2020年12月，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的胸腰段(T10～L2)骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者40例，其中男3例，女37例；年齡61～86歲，平均(71.1±7.06)歲。骨折椎體分布如下：三椎體1例，雙椎體3例，單椎體36例，其中T10椎體4例，T11椎體4例，T12椎體19例，L1椎體15例，L2椎體3例。

1.3 術(shù)前CT測量設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺角度 術(shù)前CT掃描，首先應(yīng)用PACS系統(tǒng)進(jìn)行矢狀位及橫斷位定位，確定矢狀位及橫斷位均經(jīng)過椎弓根中點(diǎn)(見圖1)，再進(jìn)行測量(見圖2)：黃線為椎體矢正中線，其與皮膚的交點(diǎn)為D點(diǎn)；紅線為經(jīng)過對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣且平行于矢正中線的切線，A點(diǎn)為該線與椎體前緣皮質(zhì)的交點(diǎn)；B點(diǎn)為椎弓根中點(diǎn)，C點(diǎn)為A、B點(diǎn)連線(綠線)與皮膚的交點(diǎn)；C、D連線長度即為旁開矢正中線的皮膚體表距離，∠CAE即為穿刺時(shí)所要把握的外展角。

由圖1～2可以看出，經(jīng)過椎弓根中點(diǎn)穿刺可以避免套管進(jìn)入椎管。而將靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)為對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，可使骨水泥在椎體對(duì)側(cè)也能很好的分布。

圖1 確定穿刺側(cè)椎弓根矢狀位及橫斷位中點(diǎn)

圖2 確定穿刺時(shí)所要把握的外展角

1.4 手術(shù)方法 患者全麻起效后取俯臥位，腹部懸空，G型臂X線機(jī)透視定位傷椎，正位透視傷椎，確認(rèn)棘突位于兩側(cè)椎弓根的中點(diǎn)，然后標(biāo)記脊柱中線、穿刺側(cè)椎弓根中點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前CT測量的旁開距離，確定皮膚穿刺點(diǎn)，再根據(jù)術(shù)前CT測量的外展角，針尖在側(cè)位透視到達(dá)椎體后緣時(shí)，正位透視針尖位于穿刺側(cè)椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣的外側(cè)。繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針尖側(cè)位到達(dá)椎體約前中1/4處，正位透視到達(dá)或接近對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣內(nèi)側(cè)，隨后建立工作通道。G型臂X線機(jī)間斷透視監(jiān)測下，逐步用側(cè)孔套管(見圖3)按需注入骨水泥，避免骨水泥滲漏特別是椎管內(nèi)滲漏，無菌敷料覆蓋穿刺口。所有患者手術(shù)均由同一個(gè)團(tuán)隊(duì)完成。

圖3 側(cè)孔骨水泥注入套管實(shí)物圖

1.5 術(shù)后處理 患者麻醉蘇醒后腰圍保護(hù)下允許逐漸下床行走，避免彎腰及負(fù)重。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.6 療效評(píng)價(jià) 測量術(shù)前、術(shù)后1 d以及末次隨訪的VAS，記錄術(shù)中骨水泥彌散及滲漏情況，記錄術(shù)后有無神經(jīng)或脊髓損傷情況發(fā)生。

2 結(jié) 果

40例患者手術(shù)時(shí)間為20～65 min，平均(31.25±9.31)min，所有患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)肺栓塞、骨水泥過敏、脊髓(神經(jīng))損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后腰痛癥狀得到明顯緩解。術(shù)中穿刺均越過中線且到達(dá)對(duì)側(cè)椎弓根區(qū)域，傷椎內(nèi)骨水泥均能在椎體內(nèi)良好分布。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿破椎體皮質(zhì)時(shí)，則在注入骨水泥前沿穿刺通道塞入明膠海綿以防止椎前靜脈的滲漏。術(shù)中骨水泥椎間隙滲漏5椎體，椎體前緣及側(cè)緣滲漏6椎體，未發(fā)生椎靜脈滲漏，無椎管內(nèi)滲漏。術(shù)前VAS(6.42±0.58)分，術(shù)后1 d(2.40±0.49)分，末次隨訪(1.62±0.48)分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一70歲女性患者，坐跌傷至L2椎體壓縮性骨折入院，入院時(shí)胸腰段疼痛VAS評(píng)分7分，入院完善檢查后決定給予傷椎行椎體成形術(shù)。術(shù)前經(jīng)PACS軟件測量傷椎CT：皮膚穿刺點(diǎn)為距脊柱中線6 cm處，外展角30°。手術(shù)中按術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行穿刺，并使用側(cè)孔骨水泥注射套管注入骨水泥6 mL，術(shù)中透視骨水泥分布滿意，術(shù)后復(fù)查CT顯示傷椎內(nèi)的骨水泥分布良好，對(duì)傷椎起到了良好的支撐作用，術(shù)后1 d VAS評(píng)分2分，出院后逐漸恢復(fù)傷前生活，末次隨訪VAS評(píng)分1分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～8。

圖4 測定皮膚穿刺點(diǎn)及外展角 圖5 術(shù)中前后位及側(cè)位透視鉆頭均通過椎弓根中點(diǎn) 圖6 術(shù)中前后位透視骨水泥能在穿刺側(cè)及對(duì)側(cè)椎弓根區(qū)域良好分布

圖7 術(shù)中側(cè)位透視見椎體前方、中部及后方骨水泥分布良好 圖8 術(shù)后橫斷位、矢狀位、冠狀位CT示骨水泥分布滿意，未見滲漏

3 討 論

眾所周知，傳統(tǒng)的雙側(cè)椎弓根入路穿刺技術(shù)是椎體成形術(shù)的經(jīng)典方法，然而也有許多學(xué)者提出并證實(shí)了通過單側(cè)穿刺同樣也能達(dá)到與雙側(cè)椎弓根穿刺方法相同的臨床效果，甚至更好，且相比雙側(cè)椎弓根穿刺，單側(cè)穿刺的手術(shù)時(shí)間更短，同時(shí)術(shù)中射線暴露量也更少[3]。Peters等[4]研究認(rèn)為經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺也可使傷椎內(nèi)取得良好的骨水泥彌散，從而有效強(qiáng)化椎體。王芳芳等[5]也認(rèn)為只有當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)的彌散越過矢狀面中線，才能確保骨水泥在椎體內(nèi)的良好分布，從而使傷椎獲得有效的抗壓強(qiáng)度和剛度。同時(shí)，他們還認(rèn)為行單側(cè)椎體成形時(shí)，若骨水泥在椎體內(nèi)的分布不能越過中線時(shí)，則非填充側(cè)的剛度明顯要低于填充側(cè)，因此就會(huì)導(dǎo)致該椎體在承受軸向負(fù)荷時(shí)可能會(huì)造成椎體的側(cè)向壓縮，而當(dāng)骨水泥彌散越過中線時(shí)，椎體兩側(cè)的剛度可同時(shí)得到顯著強(qiáng)化，這就會(huì)避免椎體側(cè)向壓縮現(xiàn)象的發(fā)生。因此，經(jīng)單側(cè)穿刺的椎體成形術(shù)中使骨水泥在傷椎內(nèi)均勻分布是避免術(shù)后發(fā)生椎體側(cè)方不穩(wěn)定壓縮的關(guān)鍵所在。與此同時(shí)，賀雙軍等[6]研究認(rèn)為，椎體內(nèi)骨水泥的良好充盈是決定術(shù)后遠(yuǎn)期療效的一個(gè)重要因素。他們指出骨水泥在椎體內(nèi)的“H”形分布比“O”形分布的遠(yuǎn)期療效更好。所謂“H”形分布即骨水泥在椎體的兩側(cè)椎弓根以及椎體中央均有填充。不難理解，椎體內(nèi)“H”形的骨水泥形態(tài)使得其受力更類似于“平臺(tái)型”的支撐，而“O”型骨水泥分布使得其受力更傾向于點(diǎn)狀支撐?！捌脚_(tái)型”的支撐相比點(diǎn)狀支撐，會(huì)更減少椎體內(nèi)骨小梁的微動(dòng)。而骨小梁之間的微動(dòng)常是導(dǎo)致椎體成形術(shù)后殘留痛的原因之一[7-8]，所以我們?cè)谑中g(shù)操作中，應(yīng)盡可能地使骨水泥在椎體內(nèi)達(dá)到均勻彌散，以期盡量減少椎體內(nèi)骨小梁的微動(dòng)。而“H”形分布更多的來自于經(jīng)雙側(cè)椎弓根的穿刺，單側(cè)穿刺往往更易造成“O”形分布。

手術(shù)中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在推注骨水泥時(shí)常會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)椎弓根區(qū)域填充不良的情況，尤其是在骨水泥較黏稠時(shí)，其對(duì)側(cè)彌散更差。正因如此，我們?cè)谛g(shù)前測量計(jì)劃時(shí)將穿刺的靶點(diǎn)定位為對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣的切線，以首先滿足對(duì)側(cè)椎弓根區(qū)域的骨水泥填充。然而，若僅使用常規(guī)的平口套管，在推注骨水泥過程中骨水泥僅會(huì)沿著穿刺的路徑彌散，這可能會(huì)導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)呈對(duì)角線分布。為避免此種情況，我們?cè)谕谱⒐撬鄷r(shí)采取分步、定向的策略進(jìn)行，根據(jù)術(shù)中G型臂透視隨時(shí)轉(zhuǎn)換側(cè)孔的方向，以達(dá)到椎體內(nèi)均勻分布的目的。

雖然椎體成形術(shù)是解決老年人脊柱壓縮性骨折引起疼痛的有效方案，手術(shù)時(shí)間短，能使患者快速緩解疼痛，盡可能早的恢復(fù)正常生活，臨床療效滿意。但它的安全性也一直是我們關(guān)注的焦點(diǎn)，而骨水泥的滲漏問題正是這其中的核心。骨水泥滲漏方向可根據(jù)部位化分為：椎管內(nèi)滲漏、椎體周圍的滲漏、椎間隙內(nèi)滲漏、椎間孔內(nèi)滲漏、混合型滲漏[9]。而骨水泥椎管內(nèi)的滲漏常會(huì)帶來不同程度的脊髓或神經(jīng)根損傷，甚至更為嚴(yán)重的后果[10-11]。造成骨水泥椎管內(nèi)滲漏發(fā)生的主要原因包括椎體后壁的不完整以及椎弓根內(nèi)壁的破裂，前者是與椎體骨折同時(shí)存在的，即客觀因素；而后者更多情況下是穿刺過程中造成的，即醫(yī)源性的主觀因素。所以，我們?cè)陉P(guān)注椎體后壁完整性的同時(shí)，更應(yīng)著重關(guān)注如何在手術(shù)過程中避免損傷椎弓根內(nèi)壁。

楊智賢等[12]依據(jù)CT掃描測量，在經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺行椎體成形治療胸腰段椎體壓縮性骨折時(shí)，若以傷椎正中線的前、中1/3交界點(diǎn)為穿刺靶點(diǎn)，穿刺時(shí)的外展角應(yīng)保持在30°左右。與此同時(shí)，王想福等[13]通過測量也發(fā)現(xiàn)，胸腰段的椎體行單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)時(shí)，若要使椎體內(nèi)骨水泥均勻彌散，術(shù)中的穿刺外展角則需保持在28°～35°。然而，相比腰椎的椎弓根橫徑，胸腰段椎體的椎弓根直徑其橫徑較窄，內(nèi)傾也較小。因此，僅單純?cè)黾哟┐虝r(shí)的外展角度可能會(huì)明顯增加手術(shù)過程中椎弓根內(nèi)側(cè)壁破裂的風(fēng)險(xiǎn)。羅同青等[14]也通過研究表明，椎弓根較細(xì)小的病例在行單側(cè)椎弓根途徑穿刺時(shí)，往往難以確保手術(shù)的安全性。本研究中，我們術(shù)前通過利用PACS軟件對(duì)患者CT進(jìn)行仔細(xì)測量。首先確定傷椎椎弓根矢狀面及橫斷面的中點(diǎn)，再確定對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣切線與椎體前緣皮質(zhì)的交點(diǎn)，兩點(diǎn)之間連線即為穿刺路徑，按照此路徑能確保穿刺套管經(jīng)過椎弓根的中點(diǎn)進(jìn)入椎體，從而能充分保護(hù)椎弓根內(nèi)壁不受破壞。同時(shí)，按此路徑穿刺，能進(jìn)一步使骨水泥在椎體內(nèi)達(dá)到跨越中線的分布。我們發(fā)現(xiàn)此種定位方法較為簡易，特別是對(duì)于單側(cè)穿刺椎體成形的初學(xué)者來說更易于掌握。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)CT測量定位穿刺點(diǎn)及穿刺角度，然后術(shù)中經(jīng)過側(cè)孔套管推注骨水泥，在胸腰段椎體壓縮性骨折的單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)中能達(dá)到骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布，同時(shí)也能盡可能地避免損傷椎弓根內(nèi)壁而引起骨水泥的椎管內(nèi)滲漏，其有效性與安全性值得推廣。當(dāng)然，術(shù)前的CT測量與實(shí)際手術(shù)中的C型臂或G型臂透視定位仍存在一定的誤差，這就要求我們?cè)谛g(shù)中必須反復(fù)確認(rèn)穿刺針尖與椎體后緣及椎弓根內(nèi)壁的關(guān)系，我們也將更進(jìn)一步地深入研究，以期找到更為簡易、安全且有效的單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)的方法，以更好地治療老年人胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。