陳建超，宋會平

(華北理工大學附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

踝關節(jié)作為人體最大的關節(jié)之一，在人體承重和日常生活中發(fā)揮著不可替代的作用，其骨折在臨床中較為常見，約占骨折總數的3.92%[1]。多數踝關節(jié)骨折為低能量損傷，以旋轉暴力為主，有些骨折還會合并有下脛腓聯(lián)合損傷，破壞了踝關節(jié)的穩(wěn)定性[2]，但很少伴有踝關節(jié)脫位。隨著現代工業(yè)的迅速發(fā)展，以高能量垂直暴力為主的踝關節(jié)骨折呈現增多趨勢，且通常傷情復雜，損傷比較嚴重，甚至會伴有距骨向上脫位和下脛腓聯(lián)合分離。Bible等[3]將這種特殊類型的踝關節(jié)骨折脫位定義為Logsplitter損傷。雖然在此之前意大利醫(yī)生Molinari曾報道過類似病例[4]，并闡述了可能的受傷機制為旋前-外旋損傷或旋后-外旋損傷，但由于這一概念提出時間較短，尚沒有得到臨床醫(yī)生的足夠重視，在診斷和治療方面仍未達成共識[5]。為了充分認識其損傷特征，準確地做出診斷，并制定合理的治療方案，本文就近年來Logsplitter損傷的診療現狀做一綜述。

1 Logsplitter損傷的診斷

Logsplitter損傷是指由高能量垂直暴力所引起的踝關節(jié)骨折，合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合并導致下脛腓聯(lián)合分離，可能存在距骨關節(jié)面骨折、軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位。Logsplitter損傷的發(fā)生是在下脛腓聯(lián)合復合體和距骨之間解剖關系被破壞的基礎上提出來的。下脛腓聯(lián)合復合體是踝關節(jié)穩(wěn)定的重要基石，由多條韌帶組成，這些韌帶相互協(xié)同以維持其解剖形態(tài)，對抗外來各種方向的可造成脛腓骨分離的應力[6]。另外，下脛腓聯(lián)合作為一種微動關節(jié)，在正常情況下可以隨著踝關節(jié)運動而相應運動，吸收部分能量，維持距骨的解剖位置。當踝關節(jié)遭受高能量軸向暴力合并機械性的彎曲外力，距骨移位超過下脛腓聯(lián)合吸收限度時，則發(fā)生下脛腓聯(lián)合分離移位，距骨向外上方楔入下脛腓聯(lián)合復合體，并可能造成距骨關節(jié)面和軟組織的損傷。

當足外翻程度大時，垂直暴力或合并旋轉外力使距骨外側緣直接沖擊下脛腓聯(lián)合體，部分外力被腓骨遠端吸收，距骨不完全楔入下脛腓聯(lián)合中。導致下脛腓聯(lián)合以遠的腓骨骨折，下脛腓聯(lián)合復合體不完全斷裂，踝穴增寬，在Lauge-Hansen分型中表現為旋前-外展型。這種損傷一般來講相對較輕，為非典型損傷。當足外翻程度較小時，垂直暴力主要由下脛腓聯(lián)合吸收，使整個距骨向上移位并完全嵌入下脛腓聯(lián)合中。下脛腓聯(lián)合復合體完全斷裂，脛腓骨分離移位，損傷的嚴重程度與下脛腓聯(lián)合分離程度和韌帶損傷程度成正比。在垂直暴力瞬時向近端傳導過程中，通常會伴有三角韌帶斷裂或內踝骨折、距骨關節(jié)面的損傷和下脛腓前后韌帶附著點的撕脫骨折，即Tillaux-Chaput骨折、Wagstaffe骨折和Volkman骨折，在Lauge-Hansen分型中表現為旋前-外旋型，為典型損傷。有時距骨外側緣撞擊脛骨外側穹窿，則可能產生距骨或脛骨撞擊面的骨折，后者亦稱“天花板”骨折。由于Logsplitter損傷的概念提出時間較短，且在臨床中較為少見，對于“天花板”損傷的機制，尚未有學者對其進行詳細闡述和總結。其可能的機制為當足處于外翻位時，脛距接觸面積減小，且集中在踝關節(jié)外側，踝關節(jié)在軸向暴力作用下，距骨外側緣撞擊脛骨外側穹隆，發(fā)生脛骨遠端外側關節(jié)面的壓縮骨折。由于這種損傷暴力能量極高，破壞了踝關節(jié)周圍的解剖關系，通常軟組織損傷比較嚴重，甚至出現開放性骨折等，治療難度高，臨床預后差。

對于存在踝關節(jié)損傷的患者，骨科醫(yī)師依據上述機制及影像學檢查識別、診斷Logsplitter損傷并不困難[7]。但在臨床診療中，需要避免將Logsplitter損傷與Dupuytren骨折相混淆，雖然二者都合并有下脛腓聯(lián)合損傷、腓骨骨折和內側結構損傷，但還是存在一些區(qū)別。Dupuytren骨折由旋前、外展、外旋等多方復合暴力引起，所受暴力以低能量旋轉暴力為主，腓骨骨折主要在中1/3以下[8-9]；Logsplitter損傷雖也受多方暴力影響，但以高能量垂直暴力為主，暴力更大、軟組織損傷更嚴重，腓骨骨折并不局限于某一段，而是可能涉及整段腓骨，且可能存在潛在的距骨關節(jié)面骨折。將Logsplitter損傷與Dupuytren骨折相鑒別很有必要，對Logsplitter損傷的充分認識能夠盡可能為骨折解剖重建、軟組織修復提供依據，避免因認識不足而貽誤治療。

2 Logsplitter損傷的治療

2.1 開放性損傷的處理 由于踝關節(jié)周圍軟組織覆蓋少，Logsplitter損傷所遭受的暴力能量較高，潛在的軟組織損傷嚴重甚至存在開放性損傷，其皮膚壞死風險通常較高，成為臨床治療的難點。受傷部位開放性損傷的早期徹底清創(chuàng)能夠降低感染風險，是創(chuàng)口良好愈合的重要保障。因此，對傷情及軟組織的評估顯得尤為重要。

對于閉合性或者Gustilo Ⅰ型開放性損傷患者，軟組織腫脹及污染通常相對較輕，在全身條件允許的情況下，均應盡早行急診切開復位內固定手術治療；但當某些患者在就診前已經輾轉多家醫(yī)院，基礎狀態(tài)較差或軟組織水腫嚴重，亦或部分醫(yī)院受于器械限制，不具備急診內固定條件時，應及時對脫位的踝關節(jié)予以手法復位，解除軟組織繼續(xù)壓迫，復位后依條件進行石膏外固定或行牽引治療維持踝關節(jié)解剖形態(tài)，待軟組織條件允許后二期手術治療。對于Gustilo Ⅱ、ⅢA型損傷，在存在良好的軟組織覆蓋或污染不嚴重，關節(jié)感染及皮膚壞死風險較低的情況下，可在徹底清創(chuàng)的基礎上對骨折進行解剖復位、鋼板螺釘、空心釘固定，并盡最大可能修復受損的韌帶及關節(jié)囊。如果韌帶損傷較重或殘缺無法修復，可在徹底清創(chuàng)后一期關閉傷口，留置負壓引流，待軟組織條件好轉后再行二期重建。對于損傷較重的Gustilo ⅢB、ⅢC型損傷，在徹底清創(chuàng)的同時可以對骨折進行基本復位，采用克氏針有限內固定以恢復踝關節(jié)的解剖形態(tài)，修復受損的神經血管，術中用外固定支架跨關節(jié)固定或術后輔以石膏固定，同時用封閉負壓引流技術覆蓋創(chuàng)面，充分負壓引流，待二期植皮或者皮瓣轉移的同時行骨折內固定處理。

總之，無論是哪種類型的開放性損傷，均應早期徹底清創(chuàng)，對骨折進行良好復位，解除骨折畸形所造成的皮膚等軟組織受壓及血管、神經損傷，恢復踝關節(jié)的解剖形態(tài)，為骨折固定打下良好的基礎。

2.2 骨折的固定 有學者認為，踝關節(jié)損傷一旦出現移位，幾乎都是不穩(wěn)定的，都應該通過手術治療來恢復其原有的解剖位置，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。腓骨骨折的良好復位、妥善固定能夠還原下肢長度和踝穴正常寬度，降低距骨關節(jié)面所受的壓力，恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性[10]。骨科醫(yī)生可根據骨折的形態(tài)采用合適的加壓鋼板或鎖定鋼板固定[5]。當單純腓骨骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷時，腓骨前外側切口和后外側切口均能對骨折進行固定；當合并下脛腓前韌帶撕脫骨折時，通常采用腓骨前外側切口，可在固定腓骨的同時采用拉力螺釘或帶線錨釘對Tillaux-Chaput骨折進行固定，對于不能固定的微小骨折塊，可采取縫合的方式對韌帶進行修復；當合并下脛腓后韌帶撕脫骨折時，可采用腓骨后外側切口，在固定腓骨的同時處理Volkman骨折[11]。

對于內外踝骨折合并下脛腓分離者，當伴有“天花板”骨折時，因損傷多位于脛骨關節(jié)面中外側下脛腓聯(lián)合處，宜選擇脛骨內側“J”型切口，在暴露內踝骨折塊的同時探查脛骨遠端關節(jié)面?？梢砸跃喙顷P節(jié)面為參考，用小的骨刀或骨膜剝離子對塌陷的關節(jié)面進行撬撥復位，當存在骨質缺損時應采用自體骨或同種異體骨進行植骨?！疤旎ò濉惫钦蹚臀粷M意后，可采取空心釘進行固定，然后處理內踝、三角韌帶和腓骨，最后固定下脛腓聯(lián)合。當不伴有“天花板”骨折時，王強等[11]認為應分別行外踝、內踝、下脛腓聯(lián)合固定，如果踝關節(jié)仍然存在不穩(wěn)定，行三角韌帶探查，必要時進行修復；而許沛榮和張建政[12-13]認為固定順序應該為三角韌帶探查在先，下脛腓聯(lián)合固定、內外踝固定在后。無論采用哪一種固定順序，在處理內踝骨折時，如遇骨折端周圍有軟組織嵌入，均應將其徹底清除，防止術后影響骨折愈合。

2.3 韌帶的修復 對于三角韌帶損傷是否修復，目前各界學者仍未達成共識[14]。對三角韌帶進行修復能夠改善踝關節(jié)生物力學環(huán)境，更有效地緩解患者疼痛，恢復關節(jié)功能，減少關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[11，15-16]。雖然有學者認為，固定內踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合中二者即可保持踝關節(jié)的穩(wěn)定，但在某些情況下對三角韌帶進行探查修復還是很有必要的，如骨折端存在三角韌帶嵌入、三角韌帶完全斷裂或對內踝進行固定后踝關節(jié)仍然不穩(wěn)定。目前，傳統(tǒng)的三角韌帶修復方式因創(chuàng)傷較大、操作復雜、不利于康復已經逐漸被帶線錨釘所替代[17]。

Logsplitter損傷均合并不同程度的下脛腓聯(lián)合損傷，術中應仔細探查并對其解剖復位，良好復位有助于關節(jié)功能早期恢復，是治療中的關鍵一步。研究表明，常規(guī)鉗夾復位與直視下復位的整體效果無顯著提升，臨床醫(yī)生應有選擇性地切開探查[18]。下脛腓聯(lián)合損傷有多種內固定方法[19]，目前常用金屬螺釘固定，但在螺釘置入的位置及數量、固定骨皮質層數、螺釘取出時間上仍未達成一致意見。因金屬螺釘通常需要二次手術取出，Suture-button彈性固定作為一種新興的固定方式，更符合踝關節(jié)的微動特性，在提供良好穩(wěn)定性的同時能夠降低二次手術率，成為了重要的發(fā)展方向[20]。

3 Logsplitter損傷的預后

由于Logsplitter損傷情況比較復雜，預后并不理想。這是因為Logsplitter損傷常常合并踝關節(jié)周圍組織損傷。對于開放性Logsplitter損傷，根據其傷情及傷口污染程度在早期徹底清創(chuàng)、解剖復位骨折脫位、選擇合適的固定方式、認真保護并修復周圍軟組織的情況下，獲得了相對理想的治療效果和功能預后[21]。盡管Logsplitter損傷中三角韌帶損傷程度相對較輕，但在術中修復三角韌帶獲得了更好的結果[22]。盡管如此，創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生仍很難避免。

有研究結果表明，非典型損傷患者的骨折復位情況、術后踝關節(jié)活動范圍明顯優(yōu)于典型損傷患者，同時創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率更低。這可能與損傷機制有關：垂直軸向應力直接對脛骨遠端關節(jié)面造成不可逆損傷，而旋轉應力對軟骨的影響較??；距骨不同程度卡入下脛腓聯(lián)合導致不同程度的骨間膜損傷，嚴重的骨間膜損傷會影響腓骨遠端的血液供應，增加骨折復位的難度，進而導致創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的發(fā)生[5]。

隨著科技的發(fā)展，3D打印技術在輔助治療Logsplitter損傷方面更加安全有效，手術時間短，術中出血量少，所需透視少，功能優(yōu)良率高，但在預防并發(fā)癥方面并無優(yōu)勢[23]。

4 總 結

Logsplitter損傷作為新近提出的一種高能量踝部骨折脫位，所遭受的暴力能量較高，潛在的軟組織損傷通常比較嚴重，皮膚壞死風險較高，成為臨床治療的難點。因此，開放性損傷的及時正確處理、骨折的解剖復位、穩(wěn)定的內固定、骨折斷端軟組織的及時清除、韌帶等軟組織的保護和修復、早期的功能鍛煉等一直是臨床醫(yī)生所追求的目標。