周 紅，唐國璋，付秀秀，王志斌

(青島大學附屬醫(yī)院心臟超聲科，山東 青島 266000)

患者男，64歲，胸悶、氣短5月余；既往罹患“心臟瓣膜病、高血壓及痛風”， 具體不詳，未經(jīng)正規(guī)治療。查體：心率89次/分，律不齊，血壓107/88 mmHg，呼吸24次/分，心尖部聽診區(qū)聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音。實驗室檢查：高敏肌鈣蛋白T 1.5 μg/L，血鈣2.3 mmol/L，血磷1.2 mmol/L，甘油三酯0.47 mmol/L，總膽固醇2.93 mmol/L，肌酐87 μmol/L，尿素氮12 mmol/L，尿酸523 μmol/L。心電圖提示心房顫動，V3～V5導聯(lián)ST段抬高。超聲心動圖示二、三尖瓣中-重度反流，左心室射血分數(shù)36%，左心室心尖部乳頭肌增粗并鈣化，左心室側(cè)壁心尖段及心尖部運動減低，局部心腔向外膨隆，內(nèi)見中等偏強回聲充填(圖1A)，考慮為左心室心尖部血栓形成并機化。胸部CT：左心室內(nèi)見團塊影伴鈣化(圖1B)，冠狀動脈走行區(qū)見鈣化(圖1C)；升主動脈、主動脈弓管壁局部鈣化；雙側(cè)胸腔見水樣密度影；考慮為心臟鈣化綜合征，雙側(cè)胸腔積液。冠狀動脈造影示左回旋支近段狹窄50%，局部乳頭肌鈣化(圖1D)。臨床建議保守治療，但患者及家屬強烈要求手術(shù)治療；充分告知其手術(shù)危險并簽署知情同意書后，于全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換、三尖瓣成形及冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中見左心室前、后組乳頭肌明顯增粗，內(nèi)膜增厚、鈣化，乳頭肌根部血栓形成，予清除血栓并縫閉乳頭肌根部。術(shù)后患者出現(xiàn)重度心力衰竭、肺部感染、肝衰竭，反復(fù)出現(xiàn)心室顫動、心搏驟停，術(shù)后12天死亡。

圖1 心臟鈣化綜合征 A.超聲心動圖； B、C.不同層面CT示左心室心尖部團塊影并鈣化(B)、冠狀動脈走行區(qū)鈣化(C)； D.冠狀動脈造影圖 (箭示鈣化)

討論心內(nèi)鈣化最常見于冠狀動脈粥樣硬化斑塊及二尖瓣環(huán)、主動脈瓣尖和左心室乳頭肌尖端。乳頭肌尖端小范圍鈣化常見于老年人，多不影響心功能，廣泛乳頭肌鈣化則較罕見，與冠心病、擴張性心肌病、二尖瓣疾病、高鈣血癥及終末期腎病磷酸鈣產(chǎn)物增加有關(guān)。左心室后內(nèi)側(cè)乳頭肌由右冠狀動脈或回旋支單一供血，前外側(cè)乳頭肌存在雙重血供；乳頭肌中央動脈為末端動脈，在缺血事件中易發(fā)生壞死而致鈣化。動脈粥樣硬化引起的心臟鈣化稱為心臟鈣化綜合征。本例冠狀動脈壁、升主動脈壁、主動脈弓壁及乳頭肌均見不同程度鈣化，考慮為心臟鈣化綜合征；左回旋支雖僅狹窄50%，但乳頭肌廣泛鈣化致其功能失調(diào)，加重二尖瓣反流；長期二尖瓣反流致左心衰竭，最終因不能耐受手術(shù)而死亡。