李 林 呂 華 萬(wàn)愛華 韓彥超

(1.河北省精神衛(wèi)生中心神志病二科，河北 保定 071000；2.河北省精神衛(wèi)生中心醫(yī)保辦，河北 保定 071000)

抑郁障礙是一種精神病理狀態(tài)或綜合征，主要臨床表現(xiàn)為核心癥候群、心理癥候群、軀體癥候群3組癥候群，核心癥候群為情緒低落，興趣減退，快感缺失；心理癥候群包括焦慮，思維遲緩，認(rèn)知功能損害，自罪自責(zé)，無助無望，自殺等；軀體癥候群包括睡眠障礙，食欲減退下降，體質(zhì)量降低，精力喪失，疲乏，抑郁情緒晝重夜輕，性功能障礙，還可能存在疼痛、口干、心慌、胸悶、惡心、胃腸脹氣、便秘、尿頻等非特異性軀體癥狀[1]。盡管目前有各種神經(jīng)遞質(zhì)假說來闡釋抑郁障礙的病因及發(fā)病機(jī)制，但臨床中仍遵循上述癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)理論同樣采用癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，證素是中醫(yī)診斷學(xué)中基本單元要素，是具有一線價(jià)值的病情資料[2-3]，對(duì)證素的觀察和分析，在抑郁障礙的辨證論治中尤為重要?！兑钟舭Y中醫(yī)證候要素辨證量表》在臨床中具有較好的信度和效度[4]。抑郁障礙的證素分布隨著性別、年齡、病情、病程的變化而表現(xiàn)出不同特點(diǎn)，目前此類研究報(bào)道較少。本研究觀察不同人群、不同病情、不同病程的抑郁障礙患者中醫(yī)證素分布特點(diǎn)，以了解抑郁障礙證素特征，為中醫(yī)治療抑郁障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 連續(xù)性納入2019年5月至2020年5月河北省精神衛(wèi)生中心收治住院的抑郁障礙患者127例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《ICD-10精神與行為障礙分類》[5]中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>7分；有一定知識(shí)水平可配合填寫調(diào)查表；本研究通過河北省精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[冀精倫審(科)201914號(hào)]，患者及家屬充分了解并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾??；有酒精等非活性物質(zhì)依賴；腦器質(zhì)性精神障礙；精神分裂癥后抑郁患者；雙相情感障礙者；因嚴(yán)重聽力、語(yǔ)言困難等導(dǎo)致合作性差而影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入者；不合作者。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表 包括人口學(xué)特征：性別、年齡、文化程度、婚否、職業(yè)；疾病特征：抑郁性質(zhì)、病程、家族史、自殺行為、伴發(fā)癥狀。其中年齡階段劃分按照世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)年齡分期的劃定，≤17歲為青少年，18～44歲為青年，45～59歲為中年，≥60歲為老年。

1.3.2 HAMD HAMD是常用的抑郁他評(píng)量表，本研究使用17項(xiàng)版本，包括17個(gè)因子，大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法：0分(無)，1分(輕度)，2分(中度)，3分(重度)，4分(很重)；少數(shù)項(xiàng)目為3級(jí)評(píng)分法：0分(無)，1分(輕、中度)，2分(重度)?？偡?7分、≤17分為輕度抑郁障礙，總分>17分、≤24分為中度抑郁障礙，總分>24分為重度抑郁障礙。此量表用于判別抑郁障礙病情輕重程度。

1.3.3 中醫(yī)癥狀調(diào)查表 采用開放式中醫(yī)癥狀調(diào)查問卷，根據(jù)患者主訴進(jìn)行資料收集。本量表用于判別患者證候特征及證素特點(diǎn)。

1.4 研究方法 所有患者均填寫一般情況調(diào)查表；HAMD由2名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的精神科醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合檢查評(píng)定，各自獨(dú)立評(píng)分，一致性≥90%；中醫(yī)癥狀調(diào)查表由2名主治中醫(yī)師聯(lián)合采集中醫(yī)癥狀信息，2名醫(yī)師意見一致后填寫中醫(yī)癥狀調(diào)查表，存疑癥狀由上級(jí)主任中醫(yī)師再次評(píng)定后，填入中醫(yī)癥狀調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，人口學(xué)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 本研究127例抑郁障礙患者，男63例(49.6%)，女64例(50.4%)；年齡14～76歲，平均(48.7±16.7)歲；其中青少年9例(7.1%)，青年37例(29.1%)，中年42例(33.1%)，老年39例(30.7%)。年齡、婚姻、學(xué)歷及職業(yè)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般人口學(xué)資料

2.2 127例抑郁障礙患者抑郁程度、病程資料 依據(jù)病史及診斷標(biāo)準(zhǔn)，127例抑郁障礙患者中，輕度24例(18.9%)，中度56例(44.1%)，重度47例(37.0%)，抑郁程度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病程4周～37年，中位數(shù)為1年，其中≤1年49例(38.6%)，1～9年48例(37.8%)，≥10年30例(23.6%)，病程組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 127例抑郁障礙患者抑郁程度、病程資料

2.3 127例抑郁障礙患者中醫(yī)證素分布

2.3.1 癥狀分布 頻率超過5%的癥狀由高到低為心煩、入睡困難、納差、乏力、懶言、神疲、易醒、坐立不安、汗出、膽小、頭蒙頭木、急躁易怒、心悸怔忡、反應(yīng)遲鈍、頭暈、精力減退、早醒、心胸憋悶、悶悶不樂、嘆息、善悲易哭、頭痛、心中煩熱、氣短、往來寒熱。舌象特征：舌體瘦小、胖大或有齒痕，舌色紅絳、淡紅、淡白，舌苔薄白，舌苔白膩、黃膩，剝苔或無苔。脈象特征：脈澀、脈弦、脈洪大、脈微弱、脈弦細(xì)、沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

2.3.2 證候分布 頻率超過5%的證候由高到低為心腎不交、脾氣虛弱、陰虛火旺、肝郁氣滯、肝郁脾虛、心脾兩虛、心火旺盛、肝火犯胃、心虛膽怯、脾虛痰阻、營(yíng)衛(wèi)不和。

2.3.3 證素分布 依據(jù)證候特征，將復(fù)合證候分解為基本證候即證素。如肝郁脾虛分解為肝、脾、氣郁、氣虛。共提取證素14個(gè)，其中病位類證素7個(gè)，病性類證素7個(gè)。病位類證素出現(xiàn)頻次由高到低為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)。病性類證素出現(xiàn)頻次由高到低為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、痰濕。見表3。

表3 127例抑郁障礙患者中醫(yī)證素分布

2.3.3.1 不同性別抑郁障礙患者病位類證素分布 男性抑郁障礙患者病位類證素出現(xiàn)頻次由高到低為心、腎、脾、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)。女性抑郁障礙患者病位類證素出現(xiàn)頻次由高到低為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)。心出現(xiàn)頻次在男女不同性別均排在首位，腎出現(xiàn)頻次在男性排第2位，脾出現(xiàn)頻次在男性排第3位，脾出現(xiàn)頻次在女性排第2位，腎出現(xiàn)頻次在女性排第3位，其他各病位類證素頻次在男女不同性別排序相同。見表4。

表4 不同性別抑郁障礙患者病位類證素分布

2.3.3.2 不同性別抑郁障礙患者病性類證素分布 男性抑郁障礙患者病性類證素出現(xiàn)頻次由高到低為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、痰濕。女性抑郁障礙患者病性類證素出現(xiàn)頻次由高到低為氣虛、火旺、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、痰濕。火旺出現(xiàn)頻次在男性最高，氣虛出現(xiàn)頻次在女性最高?；鹜㈥幪摮霈F(xiàn)頻次男女不同性別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同性別抑郁障礙患者病性類證素分布

2.3.3.3 不同年齡抑郁障礙患者中醫(yī)證素分布 在病位類證素中，青少年從高到低依次為肝、心、腎、胃、脾；青年從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽；中年從高到低依次為心、脾、腎、肝、胃、營(yíng)衛(wèi)、膽；老年從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)。見表6。在病性類證素中，青少年氣虛、氣郁、火旺、陰虛4個(gè)證素較常見；青年從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁、濕痰，氣逆；中年從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、濕痰；老年從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、血虛、氣郁、氣逆、濕痰。見表7。

表6 不同年齡抑郁障礙患者病位類證素分布

表7 不同年齡抑郁障礙患者病性類證素分布

2.3.3.4 不同病程抑郁障礙患者中醫(yī)證素分布 在病位類證素中，病程≤1年頻次從高到低依次為心、腎、脾、胃、肝、腎、膽、營(yíng)衛(wèi)；病程1～9年頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)；病程≥10年頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)。見表8。在病性類證素中，病程≤1年頻次從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、濕痰；病程1～9年頻次從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁、氣逆、濕痰；病程≥10年頻次從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁。見表9。

表8 不同病程抑郁障礙患者病位類證素分布

表9 不同病程抑郁障礙患者病性類證素分布

2.3.3.5 不同抑郁程度抑郁障礙患者中醫(yī)證素分布 在病位類證素中，輕度抑郁頻次從高到低依次為心、脾、胃、肝、腎、膽、營(yíng)衛(wèi)；中度抑郁頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)；重度抑郁頻次從高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽、營(yíng)衛(wèi)。見表10。在病性類證素中，輕度抑郁頻次從高到低依次為氣虛、火旺、陰虛、血虛、氣郁；中度抑郁頻次從高到低依次為火旺、氣虛、陰虛、氣郁、血虛、氣逆、濕痰；重度抑郁頻次從高到低依次為火旺、氣虛、血虛、陰虛、氣郁、氣逆、濕痰。見表11。

表10 不同抑郁程度抑郁障礙患者病位類證素分布

表11 不同抑郁程度抑郁障礙患者病性類證素分布

3 討論

大多數(shù)國(guó)家抑郁障礙終身患病率為8%～12%，抑郁障礙終身自殺風(fēng)險(xiǎn)為4.0%～10.6%，未接受治療的抑郁障礙患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)幾乎是100%[7]。抑郁障礙的治療方法主要有藥物、心理、物理治療，中醫(yī)治療可提高療效，降低抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)率，但目前抑郁障礙的中醫(yī)治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型較為繁雜。近年來，在抑郁障礙的證素研究方面取得了較大進(jìn)展[8]。有研究提取出16個(gè)抑郁障礙中醫(yī)證素，其中病位類證素6個(gè)，病性類證素10個(gè)[9]。本研究提取抑郁障礙中醫(yī)證素14個(gè)，其中病位類證素7個(gè)，病性類證素7個(gè)。病位類證素出現(xiàn)頻次由高到低依次為心、脾、腎、胃、肝、膽營(yíng)衛(wèi)，其中證素心的出現(xiàn)頻次最高，與國(guó)內(nèi)研究一致[10-11]。正如張景岳《類經(jīng)·臟象類》指出“分言之，則陽(yáng)神曰魂，陰神曰魄，以及意志思慮之類皆神也。合言之，則神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也”。抑郁障礙和焦慮障礙常共同出現(xiàn)，焦慮障礙以“害怕、恐懼、擔(dān)憂、著急”為特點(diǎn)，抑郁焦慮這些癥狀與中醫(yī)證素心的表現(xiàn)基本屬于同一范疇。其他臨床研究和文獻(xiàn)整理也有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為抑郁障礙病位類證素肝、病性類證素氣滯最常見[12-13]。可能是因?yàn)楸狙芯咳虢M的都是確診的抑郁障礙住院患者，均較門診或其他科就診患者抑郁癥狀重，病程長(zhǎng)。病性類證素中，火旺、氣虛、陰虛所占比例較大，提示抑郁障礙虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜，與抑郁障礙患者常見乏力、心煩、食欲下降、睡眠障礙等軀體癥狀群表現(xiàn)有關(guān)。

抑郁障礙病位類證素在男、女的出現(xiàn)頻次分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病性類證素中，男性火旺、陰虛出現(xiàn)頻次均高于女性?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》指出“陰陽(yáng)者，血?dú)庵信病鹫?，陰?yáng)之征兆也”，從體質(zhì)上分析，男性偏重于火熱陽(yáng)盛，發(fā)病后易從陽(yáng)化熱，熱盛傷陰，進(jìn)而引起陰虛。也有研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者中女性以陰虛熱結(jié)證為主要證候，男性以痰熱擾心證為主要證候[14]，提示治療抑郁障礙應(yīng)注意化熱、傷陰的變化，養(yǎng)陰清熱以先安未受邪之地。

青少年抑郁障礙的臨床特點(diǎn)與成年人不同，青少年抑郁障礙核心癥狀主要是煩躁而不是情緒低落。本研究通過中醫(yī)癥狀調(diào)查，歸納出青少年抑郁障礙的最常見癥狀是急躁易怒、心煩、入睡困難等陽(yáng)熱實(shí)證。青少年組病位類證素心的頻率低于成年組，證素肝的頻率高于成年組。中醫(yī)證候以肝郁氣滯多見。中醫(yī)理論認(rèn)為，青少年處于生命周期的上升階段， 《內(nèi)經(jīng)》載“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……丈夫……二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”，說明青少年生命活力旺盛，在陰陽(yáng)消長(zhǎng)的周期中屬于少陽(yáng)主事。研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)中醫(yī)治療青少年抑郁，從肝常有余、脾常不足及通過針刺調(diào)理少陽(yáng)之樞紐觀點(diǎn)一致[15-16]。提示中醫(yī)治療青少年抑郁障礙時(shí)，應(yīng)注意條達(dá)少陽(yáng)升發(fā)之氣，兼調(diào)和肝脾。本研究發(fā)現(xiàn)，老年抑郁障礙患者病位類證素胃、腎的出現(xiàn)頻次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥狀以食欲減退和易疲勞多見[17-18]，歸納老年抑郁障礙病機(jī)為肝腎虧虛，衛(wèi)郁邪滯，神機(jī)衰頹[19-20]。提示在治療抑郁障礙老年患者時(shí)應(yīng)健脾和胃，補(bǔ)益肝腎，以培補(bǔ)先后天之本。

在不同病程抑郁癥患者中，病程≥10年患者中，病位類證素脾更多見，提示在治療病程較長(zhǎng)的抑郁癥時(shí)，尤其要重視調(diào)理脾胃；病性類證素血虛出現(xiàn)頻次最多，表明隨著病程延長(zhǎng)，抑郁障礙的癥狀逐漸由氣分影響到血分，提示臨床中治療病程較長(zhǎng)的抑郁障礙患者時(shí)，要考慮到養(yǎng)血補(bǔ)血藥物的應(yīng)用。

不同抑郁程度的病位類證素均以心、脾出現(xiàn)最多。心主神，脾主思，心主血，脾主氣，情志抑郁導(dǎo)致心脾運(yùn)化失常，進(jìn)而出現(xiàn)氣虛、氣郁、血虛、陰虛等諸多變證。其他研究者也有不同發(fā)現(xiàn)，賈竑曉總結(jié)抑郁癥輕癥患者以肝郁氣結(jié)多見，久則腎精暗耗，致腎精虧虛，提出腎虛肝郁的病機(jī)及益氣調(diào)腎的治療方法[21]。

綜上所述，抑郁障礙患者的中醫(yī)證素在性別、年齡、病程、病情等不同人群中分布特征不同，提示在抑郁障礙的診療中應(yīng)注意性別、年齡、病程及病情輕重等影響因素，發(fā)揮中醫(yī)因人而異、辨證論治的精準(zhǔn)治療優(yōu)勢(shì)。