高 李 高 峰 劉 飛 向華奎

(湖北省十堰市太和醫(yī)院東院區(qū)社區(qū)康復(fù)部，湖北 十堰 442000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是指因膝關(guān)節(jié)機(jī)械應(yīng)力分布失衡、異常及局部載荷過(guò)量導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨變性及骨質(zhì)增生，引發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨退變而導(dǎo)致的疾病。KOA臨床常表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、畸形及活動(dòng)受限，對(duì)中老年患者下肢功能及生活質(zhì)量影響甚大[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)KOA總體發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，女性高于男性，與女性肥胖、絕經(jīng)早等危險(xiǎn)因素有關(guān)[3]。正常人體力線負(fù)荷傳導(dǎo)主要通過(guò)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，因此KOA在膝關(guān)節(jié)三個(gè)間室中以?xún)?nèi)側(cè)間室病變最常見(jiàn)[4]。目前，對(duì)KOA的手術(shù)治療主要有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)和單踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，雖效果較為明顯，但術(shù)后精準(zhǔn)矯正和截骨端愈合等是臨床治療KOA的難點(diǎn)[5-6]。按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，具有方法簡(jiǎn)便、療效好、副作用少等特點(diǎn)。2018年1月至2019年6月，我們應(yīng)用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中老年KOA 37例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究37例均為我院骨科康復(fù)門(mén)診患者，男15例，女22例；年齡51～77歲，平均(64.53±10.47)歲；病程3～10年，平均(6.71±1.42)年；病變部位：左膝17例，右膝20例；Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)[7]：Ⅱ級(jí)15膝，Ⅲ級(jí)22膝。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[7]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥55歲；單膝病變；癥狀表現(xiàn)為膝內(nèi)翻畸形伴膝內(nèi)側(cè)疼痛、行走活動(dòng)受限；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)A2017084)，患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 外傷性或先天性KOA者；交叉韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)內(nèi)外副韌帶損傷、半月板撕裂及蛻變、髕骨關(guān)節(jié)面增生及蛻變等致膝關(guān)節(jié)疼痛者；合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形或畸形者。

1.3 治療方法

1.3.1 Ilizarov技術(shù) 將預(yù)先組裝并高溫消毒的Ilizarov環(huán)形外固定支架安裝于患肢上，調(diào)整關(guān)節(jié)器以使脛骨干預(yù)外固定環(huán)平面垂直，皮膚與環(huán)內(nèi)側(cè)間距>2 cm，近端環(huán)位于脛骨關(guān)節(jié)面與截骨面中間，以3枚螺釘固定；中間環(huán)位于截骨面遠(yuǎn)端約4 cm處，以2枚螺釘固定；遠(yuǎn)端環(huán)位于小腿中下1/3處，以2枚螺釘固定。

1.3.2 脛骨高位截骨術(shù) 患者進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，下肢全長(zhǎng)常規(guī)消毒并鋪巾，綁止血

帶。于患肢脛骨結(jié)節(jié)下2 cm處，脛骨上端前內(nèi)側(cè)作一2 cm長(zhǎng)切口，逐層分離皮下組織，注意保護(hù)神經(jīng)，充分暴露脛骨骨面后，在雙孔截骨導(dǎo)向器指引下清創(chuàng)，以克氏針鉆10余個(gè)平行骨洞，以窄骨刀于骨洞平面截?cái)嗝劰?，然后逐層縫合切口。拉緊外固定環(huán)的連接絲桿，以增加截骨間隙。截骨皮膚創(chuàng)口以無(wú)菌敷料覆蓋并包扎，每個(gè)針孔以1～2塊無(wú)菌敷料纏繞包扎，Ilizarov環(huán)形外固定支架以繃帶纏繞包扎。整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)菌物品發(fā)放及使用均采用信息化閉環(huán)流程管理，從回收、清洗、打包、滅菌、發(fā)放及使用等方面嚴(yán)格控制。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予常規(guī)抗感染及抗凝治療，第5 d調(diào)整Ilizarov環(huán)形外固定支架的螺桿，旋轉(zhuǎn)內(nèi)前側(cè)及后側(cè)螺桿，撐開(kāi)幅度為1 mm/d，同時(shí)回調(diào)外前側(cè)及后側(cè)螺桿。Ilizarov技術(shù)矯形為15 d，經(jīng)X線檢查矯正畸形完全成功后，鎖定Ilizarov外固定支架。佩戴Ilizarov環(huán)形外固定支架期間，保持針眼干燥并以碘酒消毒，每日1次。出院后45 d進(jìn)行X線復(fù)查，根據(jù)截骨端愈合情況及膝關(guān)節(jié)疼痛情況，酌情拆除部分Ilizarov環(huán)形外固定支架的螺釘，術(shù)后2～3個(gè)月拆除Ilizarov環(huán)形外固定支架。

1.3.4 康復(fù)訓(xùn)練 ①術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行扶拐行走訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等。②運(yùn)動(dòng)康復(fù)：采用功率自行車(chē)訓(xùn)練。③物理因子康復(fù)：采用動(dòng)態(tài)干擾電或超短波療法。④肌肉能量康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)：包括股四頭肌抗阻等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、股四頭肌收縮放松訓(xùn)練和股四頭肌離心性收縮訓(xùn)練。其中，股四頭肌抗阻等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練方法為：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至受限處，康復(fù)治療師施加阻力，以語(yǔ)言引導(dǎo)患者對(duì)抗，進(jìn)行股四頭肌抗阻等長(zhǎng)收縮，持續(xù)時(shí)間為5 s，放松后進(jìn)一步屈曲到新的受限處，患者使用對(duì)抗力量不得超過(guò)自己力量的20%，重復(fù)上述步驟8～10次。股四頭肌收縮放松訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲15°，然后做抗阻等長(zhǎng)收縮，持續(xù)時(shí)間為8～10 s，重復(fù)8～10次。股四頭肌離心性收縮訓(xùn)練方法為：取坐位，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直，被動(dòng)屈膝至60°，患者以50%力量對(duì)抗，若出現(xiàn)疼痛，則停留在痛點(diǎn)之前。每次3組，每組10次。整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，患者需保持放松，不屏住呼吸，每日1次，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練8周。⑤中醫(yī)按摩：每日清晨起床，兩手互搓直到發(fā)熱為止，點(diǎn)按患側(cè)足三里、陰陵泉、血海穴。取仰臥位，用拇指指腹端自上而下旋推其患側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)把ㄎ? min。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 患者出院后隨訪1年，分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月測(cè)量患者美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(KSS)[8]、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)[9]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[10]及下肢負(fù)重位力學(xué)軸線指標(biāo)。①KSS包括疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度、缺陷扣分4個(gè)維度，總評(píng)分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果越好；②ROM采用通用量角器測(cè)量；③HSS總評(píng)分為100分，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；④VAS采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)量，總分為10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重；⑤下肢負(fù)重位力學(xué)軸線指標(biāo)包括髖-膝-踝角(HKA)和脛股角(FTA)，采用X線攝片測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 37例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月KSS比較 37例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月疼痛、缺陷扣分評(píng)分均較術(shù)前下降(P<0.05)，穩(wěn)定性、活動(dòng)度評(píng)分及總評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)，且術(shù)后3、6、12個(gè)月兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 37例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月 KSS比較 分，

2.2 37例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月ROM、HSS、疼痛VAS比較 37例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月ROM、HSS均較術(shù)前升高(P<0.05)，疼痛VAS較術(shù)前下降(P<0.05)，且術(shù)后3、6、12個(gè)月兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 37例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月ROM、HSS疼痛VAS比較

2.3 37例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月 HKA、FTA比較 37例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HKA較術(shù)前升高(P<0.05)，F(xiàn)TA較術(shù)前降低(P<0.05)，且術(shù)后3、6、12個(gè)月兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 37例患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月 HKA、FTA比較

3 討論

KOA又稱(chēng)為退行性膝關(guān)節(jié)病、增生性膝關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于中老年人，該病于2020年成為世界范圍內(nèi)致殘性疾病第4位，近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)水平逐步提升，更多的青壯年人群注重以運(yùn)動(dòng)健身的方式保持健康，但由于不正確的運(yùn)動(dòng)方法及長(zhǎng)期超量運(yùn)動(dòng)會(huì)出現(xiàn)一定膝關(guān)節(jié)損傷，因此該病患者群也逐步年輕化[11]。由于KOA病程緩慢，許多患者患病年限較長(zhǎng)。KOA導(dǎo)致的病灶關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能受到影響，早期表現(xiàn)為輕、中度隱痛，間歇性發(fā)作，休息后可恢復(fù)。隨著病情發(fā)展，疼痛由隱痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，中度疼痛患者活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形，久而久之引發(fā)肌萎縮，失用性肌無(wú)力。通過(guò)X線攝片可發(fā)現(xiàn)KOA患者病灶關(guān)節(jié)呈現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)附近形成骨贅。由于該病病情進(jìn)展緩慢，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)漸漸發(fā)生內(nèi)翻畸形，使患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)劇烈疼痛和功能受限。KOA常見(jiàn)病理改變有老年性骨質(zhì)退行性改變和膝關(guān)節(jié)畸形，隨著病情加重疼痛明顯，腫脹，功能障礙，股四頭肌萎縮，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12-14]。脛骨近端高位截骨術(shù)是針對(duì)膝關(guān)內(nèi)翻畸形的常用保膝手術(shù)，可有效糾正患者患肢的力學(xué)軸線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)平衡，維持膝關(guān)節(jié)的基本功能[15-16]。按照Ilizarov的理論，在行脛骨高位截骨術(shù)后，通過(guò)Ilizarov技術(shù)進(jìn)行緩慢牽引，可使患者骨及軟組織獲得較強(qiáng)的再生能力，不僅增加矯正的精準(zhǔn)度，還有助于緩解血管神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥及臨床癥狀，尤其是術(shù)后疼痛[17]。Ilizarov技術(shù)是基于牽張成骨理論的一系列環(huán)形外固定器械，術(shù)后第5 d開(kāi)始每日調(diào)整外固定支架的內(nèi)、外側(cè)螺母，不僅可有效矯正膝關(guān)節(jié)力學(xué)軸線，而且通過(guò)對(duì)截骨端進(jìn)行緩慢、穩(wěn)定和持續(xù)性牽引，促進(jìn)截骨端骨及軟骨生成，最大程度地維持或促進(jìn)骨內(nèi)膜血供[18-19]。Ilizarov技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需植骨，避免植骨所造成的各種并發(fā)癥，降低骨愈合延遲或骨不連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，在進(jìn)行Ilizarov技術(shù)矯形過(guò)程中，要嚴(yán)格對(duì)無(wú)菌物品的使用進(jìn)行信息化閉環(huán)管理[20]，以防在不斷調(diào)整過(guò)程中因螺釘或克氏針的創(chuàng)口感染而引發(fā)嚴(yán)重感染性并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，37例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月疼痛、缺陷扣分評(píng)分均較術(shù)前下降(P<0.05)，穩(wěn)定性、活動(dòng)度評(píng)分及總評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)。37例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月ROM、HSS均較術(shù)前升高(P<0.05)，疼痛VAS較術(shù)前下降(P<0.05)。37例患者術(shù)后3、6、12個(gè)月HKA較術(shù)前升高(P<0.05)，F(xiàn)TA較術(shù)前降低(P<0.05)。說(shuō)明Ilizarov技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可顯著改善中老年KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能和下肢負(fù)重位的力學(xué)軸線。

綜上所述，Ilizarov技術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中老年KOA，能快速緩解疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，優(yōu)化下肢負(fù)重位力學(xué)軸線和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)延緩中老年KOA患者膝關(guān)節(jié)退變和延長(zhǎng)關(guān)節(jié)壽命有重要意義。