舌在吞咽過程中發(fā)揮著重要作用，參與食團的成形、轉(zhuǎn)運以及咽期的啟動

。頭頸部腫瘤術后和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等皆可累及舌運動功能，從而導致口腔期、咽期吞咽障礙，影響患者生活質(zhì)量

。然而臨床上舌運動功能的評估手段有限，缺乏自然吞咽狀態(tài)下的實時定量評估

。自上世紀八十年代以來，國外就有運用B型超聲觀察舌運動的報道

，并逐步采用B+M型超聲對吞咽時舌、舌骨、咽側壁等的運動狀態(tài)進行諸多有益的探索

。盡管如此，吞咽時舌運動參數(shù)的可重復性和不同吞咽任務時舌運動的可比性仍存在爭議

。本研究旨在比較B+M型超聲測量不同吞咽任務時舌運動參數(shù)的可重復性，為臨床上吞咽障礙患者舌運動功能的評估奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①無頜面部畸形；②未曾行頜面部的手術或口腔正畸術；③無吞咽困難的癥狀和體征；④無卒中及其他可引起吞咽困難的病史。最終本試驗共招募符合上述入選標準的健康受試者18人，男性8人，女性10人；年齡40～60歲，平均年齡(50.65±4.25)歲；本研究獲得中山大學附屬第八醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批[中大附八科研倫理2021-013-02]。

1.2 方法與評定標準 采用Sonoscape S9型超聲診斷儀，B+M型扇形探頭，頻率3.2～4.7MHz，深度9～11cm。分別在第1天和第3天對納入試驗的18名健康受試者的吞咽超聲數(shù)據(jù)進行采集，包括唾液吞咽和5ml水吞咽時舌垂直運動的幅度及速率、整個吞咽時長。2次測試均由同一操作者完成，該操作者在專業(yè)超聲醫(yī)師指導下完成相關超聲培訓。整個試驗過程中受試者取端坐位，雙眼目視前方，身體靠在椅背上使吞咽過程中頭部相對固定。操作者手持超聲探頭置于受試者下頜正中冠狀面，M型取樣線為探頭正中

。整個過程保證探頭與下頜面垂直以獲取穩(wěn)定的超聲圖像。測試時，囑咐受試者盡可能一口吞咽，每口吞咽間歇30s，以防止吞咽疲勞；每個任務采集3次有效數(shù)據(jù)，并選穩(wěn)定上升期(IIa期)的數(shù)據(jù)和整個吞咽時長進行分析

(見圖1)。

臨床既往的治療以藥物四聯(lián)為主,蘭索拉唑?qū)儆谛滦涂刮杆崴幬?可應對胃酸的分泌進行抑制,左氧氟沙星和阿莫西林屬于抗生素,枸櫞酸鉍鉀為胃黏膜保護劑,諸藥聯(lián)合可以加快胃潰瘍愈合速度,對出血的發(fā)生進行有效預防。消化內(nèi)鏡手術通過對患者胃內(nèi)情況進行觀察,可以將胃內(nèi)出血點和出血位置予以明確,結合四聯(lián)療法治療可將整體治療效果提升[3]。從此次數(shù)據(jù)結果可以看出,研究組患者的幽門螺桿菌清除率較比參照組更高,其胃動力學指標改善也更為顯著,組間數(shù)據(jù)結果證實后差異呈P<0.05,產(chǎn)生了統(tǒng)計學意義。另外,通過對胃潰瘍患者進行分析,再出血的影響因素與治療方式、胃出血量和血紅蛋白有著直接關系,臨床需對其加以關注。

2.1 舌運動圖像的可重復性 B+M型超聲圖像顯示，雖然不同個體吞咽過程中舌呈現(xiàn)的的運動模式不同，但均存在穩(wěn)定的上升期，即IIa期(見圖2～3)，符合自然生理吞咽過程中舌上抬向咽部轉(zhuǎn)運食團的過程

，并與之前研究結果一致

。故采用該時期的數(shù)據(jù)進行分析比較。

2 結果

基波-諧波雙通路并行感應耦合電能傳輸系統(tǒng)的電磁耦合機構//夏晨陽,馬念,陳銳,鄭凱,任思源,陳俊//(17):127

2.2 唾液吞咽參數(shù)比較 唾液吞咽時舌垂直運動幅度前后2次測量均值分別為(1.18±0.11)cm、(1.21±0.10)cm；組內(nèi)相關系數(shù)ICC為0.878，提示較高的重復測量信度。舌運動速率分別為(8.94±0.77)cm/s和(8.31±0.86)cm/s，ICC為0.817；吞咽總時長為(1.12±0.04)s和(1.15±0.06)s，ICC為0.352，見表1。

一個民族的復興和大國的崛起，既靠經(jīng)濟和科技實力，也需要文化軟實力這一精神內(nèi)核。具有說服力、影響力和感召力的意識形態(tài)可以有效提升中國的文化軟實力，在日益多元化的世界體系中彰顯中國道路、中國理論與中國制度對人類命運共同體建構和世界和平發(fā)展所貢獻的積極力量?？梢哉f，在新時代，意識形態(tài)工作對于黨和國家的繁榮與穩(wěn)定仍然是極端重要的工作。因此，我們要高度重視意識形態(tài)的重塑路徑工作，保障黨始終站在意識形態(tài)的理論高地和時代前沿，鞏固馬克思主義在意識形態(tài)領域的指導地位，鞏固全黨全國人民團結奮斗的共同思想基礎。

2.3 5ml水吞咽參數(shù)比較 5ml水吞咽時舌運動幅度分別為(1.71±0.10)cm、(1.80±0.10)cm，ICC為0.901；運動速率分別為(11.34±1.10)cm/s、(10.81±1.01)cm/s，ICC為0.744。吞咽總時長為(1.18±0.07)s和(1.21±0.06)s，ICC為0.881，見表1。

3 討論

吞咽是人類賴以生存的重要活動之一，整個過程可分為口腔期、咽期和食管期

；其中，舌在口腔期乃至咽期都發(fā)揮著重要的作用

。目前吞咽障礙的儀器診斷存在一定的局限性

，如電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)有射線暴露且需患者體位配合，纖維內(nèi)鏡功能檢查(fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)有侵入性且無法觀察口腔期吞咽問題。而超聲具有便攜方便、無放射性、無侵入性、可實時動態(tài)評估以及重復測量等優(yōu)勢，數(shù)十年來陸續(xù)有運用于舌咽部的報道

。B+M型超聲圖像上，舌呈現(xiàn)與其運動同步的高回聲線，可依次觀察到舌尖、舌背及舌后緣與硬腭相接觸，直觀實時地觀測到吞咽過程中舌的運動。然而，吞咽時舌運動參數(shù)的可重復性和不同吞咽任務時舌運動的可比性仍存在爭議。Peng等

的研究提出，將舌運動劃分為5個時期，其中只有IIa期在不同個體間呈現(xiàn)一致的趨勢，這個時期反映吞咽過程中舌上抬的過程。后續(xù)也有學者證實不同個體之間存在穩(wěn)定IIa期

。但Galén等

研究指出M超圖像上沒有任何一個受試者的吞咽運動曲線具有可重復性；這可能與測量標準及儀器的擺放位置相關。本研究測量結果與Peng等

的發(fā)現(xiàn)具有一致性，即同一個體在不同吞咽任務下，無論是唾液吞咽還是水吞咽，在不同時間點，超聲測量吞咽時舌運動的IIa期穩(wěn)定存在。

重測信度又稱再測信度，反映測驗跨越時間的穩(wěn)定性和一致性；比較前后兩次測試所得分數(shù)的關系系數(shù)，相關程度高表示前后測量一致性高、穩(wěn)定性好。因個人吞咽策略及吞咽任務的不同，舌運動模式存在諸多可變性。以哪些參數(shù)作為吞咽時舌運動的超聲研究指標，目前尚未有確切的結論。而且這些指標的穩(wěn)定性如何，也缺乏同一個體的前后比較研究。本研究發(fā)現(xiàn)，唾液吞咽和5ml水吞咽時舌的運動幅度2次測量的ICC分別為0.878和0.901，提示超聲可定量評估吞咽過程中舌運動幅度，且具有較高的可信度。對于IIa期舌上升速率而言，唾液吞咽時ICC為0.817，提示具有良好的重測信度，5ml水吞咽時ICC為0.744；這可能提示有食團吞咽任務時采取的吞咽策略存在差異

。唾液吞咽總時長的ICC差(ICC=0.352)，而5ml水吞咽時則較高(ICC=0.881)，這個時間學參數(shù)可能與不同個體唾液吞咽啟動差異有關，而5ml水吞咽任務的吞咽總時長較為恒定。上述研究結果提示，采用超聲評估舌運動功能時需要考慮各種不同的吞咽任務，并選取有效的參數(shù)進行分析比較。而IIa期舌運動垂直幅度重測信度更高，可能作為今后超聲評估舌運動功能的重要指標之一。

本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，吞咽任務不全，在今后的研究中可以擴大樣本量進行測試進一步探討超聲關于吞咽舌運動的重復測量信度。此外，還應進行不同測量者之間的重測信度比較，以及擴大研究對象到各種吞咽障礙患者，進一步證實超聲在評估吞咽過程中舌運動功能的作用，為超聲的吞咽臨床應用奠定基礎。

綜上所述，超聲在測量唾液和5ml水吞咽IIa期的舌運動幅度和速率上都有較好的可重復性，其中舌運動幅度具有更高的重測信度。B+M型超聲能動態(tài)評估吞咽過程中舌的運動參數(shù)，并可作為臨床吞咽功能評估有意義的指標。

[1] Palmer J B, Rudin N J, Lara G, et al. Coordination of mastication and swallowing[J]. Dysphagia, 1992,7(4):187-200.

[2] Steele C M, Van Lieshout P. Tongue movements during water swallowing in healthy young and older adults[J]. J Speech Lang Hear Res, 2009,52(5):1255-1267.

[3] 李超, 張夢清, 竇祖林, 等. 中國特定人群吞咽功能障礙的流行病學調(diào)查報告[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2017,39(12):937-943.

[4] Barer D H. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1989,52(2):236-241.

[5] 招少楓, 竇祖林, 何懷, 等. 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生相關性肺炎的危險因素分析[J]. 中國康復, 2013,28(6):439-442.

[6] Costa M M. Videofluoroscopy: the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J]. Arq Gastroenterol, 2010,47(4):327-328.

[7] Shawker T H, Sonies B, Stone M, et al. Real‐time ultrasound visualization of tongue movement during swallowing[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 1983,11(9):485-490.

[8] Shawker T H, Sonies B, Hall T E, et al. Ultrasound Analysis of Tongue, Hyoid, and Larynx Activity During Swallowing[J]. Investigative Radiology, 1984,19(2):82-86.

[9] Stone M, Shawker T H. An ultrasound examination of tongue movement during swallowing[J]. Dysphagia, 1986,1(2):78-83.

[10] Nienstedt J C, Muller F, Rosler A, et al. Presbyphagia Diagnostics Using M-Mode Ultrasound: Changes in the Tongue Movement Pattern[J]. Dysphagia, 2020,35(4):696-701.

[11] Perry S E, Winkelman C J, Huckabee M L. Variability in Ultrasound Measurement of Hyoid Bone Displacement and Submental Muscle Size Using 2 Methods of Data Acquisition[J]. Folia Phoniatr Logop, 2016,68(5):205-210.

[12] Hsiao M, Wahyuni L K, Wang T. Ultrasonography in Assessing Oropharyngeal Dysphagia[J]. Journal of Medical Ultrasound, 2013,21(4):181-188.

[13] Van Den Engel-Hoek L, Van Alfen N, De Swart B J, et al. Quantitative ultrasound of the tongue and submental muscles in children and young adults[J]. Muscle Nerve, 2012,46(1):31-37.

[14] Galén S, Jost-Brinkmann P. B-mode and M-mode Ultrasonography of Tongue Movements during Swallowing[J]. Journal of Orofacial Orthopedics / Fortschritte der Kieferorthop?die, 2010,71(2):125-135.

[15] Peng C L, Jost-Brinkmann P G, Miethke R R, et al. Ultrasonographic measurement of tongue movement during swallowing[J]. J Ultrasound Med, 2000,19(1):15-20.

[16] Soder N, Miller N. Using ultrasound to investigate intrapersonal variability in durational aspects of tongue movement during swallowing[J]. Dysphagia, 2002,17(4):288-297.

[17] Okayama H, Tamura F, Kikutani T, et al. Effects of a palatal augmentation prosthesis on lingual function in postoperative patients with oral cancer: coronal section analysis by ultrasonography[J]. Odontology, 2008,96(1):26-31.

[19] Yu T. Application of B+M-Mode Ultrasonography in Assessing Deglutitive Tongue Movements in Healthy Adults[J]. Medical Science Monitor, 2015,21:1648-1655.

[20] 竇祖林. 吞咽障礙評估與治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009:157-158.

[21] McCullough G H, Wertz R T, Rosenbek J C, et al. Inter- and Intrajudge Reliability for Videofluoroscopic Swallowing Evaluation Measures[J]. Dysphagia, 2001,16(2):110-118.

[22] Genna C W, Saperstein Y, Siegel S A, et al. Quantitative imaging of tongue kinematics during infant feeding and adult swallowing reveals highly conserved patterns[J]. Physiol Rep, 2021,9(3):e14685.

[23] Alvarez G, Dias F J, Lezcano F, et al. Description of tongue movements on swallowing patterns[J]. Arch Oral Biol, 2020,113:104706.

[24] álvarez G, Dias F J, Lezcano M F, et al. A Novel Three-Dimensional Analysis of Tongue Movement During Water and Saliva Deglutition: A Preliminary Study on Swallowing Patterns[J]. Dysphagia, 2018,34(3):397-406.