吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，流行病學(xué)研究顯示腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)病率為46.3%、恢復(fù)期為56.9%

。吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、嗆咳，甚至發(fā)生吸入性肺炎，長(zhǎng)期吞咽障礙可影響患者日常進(jìn)食，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，增加住院率和病死率。目前腦卒中后吞咽障礙的治療方法有限，主要包括吞咽康復(fù)訓(xùn)練、肌電生物反饋電刺激、中醫(yī)針灸以及綜合療法等

。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種便捷的非侵入性腦刺激電生理治療技術(shù)，rTMS利用法拉第電磁感應(yīng)原理，通過(guò)應(yīng)用強(qiáng)大電流形成的磁場(chǎng)刺激大腦皮質(zhì)，影響局部皮質(zhì)代謝和神經(jīng)細(xì)胞興奮性，改善大腦皮質(zhì)以及遠(yuǎn)隔區(qū)域器官的功能，在治療腦卒中后遺癥、癲癇、帕金森等方面均取得了顯著療效

。近年來(lái)，rTMS逐漸應(yīng)用于吞咽障礙的治療，研究顯示高頻rTMS因可誘導(dǎo)突觸傳遞功能長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)，對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性具有易化作用，在吞咽障礙的治療效果方面更為突出

，刺激健側(cè)半球?qū)ν萄收系K的改善效果優(yōu)于刺激患側(cè)

。鑒于此，本研究擬采用高頻rTMS刺激健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)代表區(qū)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，探討其療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年3月～2021年3月我院收治的82例缺血性腦卒中后吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診的缺血性腦卒中，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組擬定的2018版診斷標(biāo)準(zhǔn)

；洼田飲水試驗(yàn)≥4級(jí)

，功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)評(píng)分≤5分

；患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；患者及其家屬均知曉本研究，入組時(shí)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷、氣管切開(kāi)、重癥肌無(wú)力等無(wú)法評(píng)估吞咽功能者以及合并甲狀腺癌、食管癌等影響吞咽功能者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；認(rèn)知障礙、精神失常者；未能完成治療，中途出院或退出者。隨機(jī)將患者分為2組，2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有患者入組后均接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，對(duì)照組：專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行口顏面肌、口咽冰刺激、舌根抗阻等吞咽康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并配合呼吸、氣道保護(hù)、Shaker等訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容用時(shí)20min，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練5d，休息2d，共治療4周。觀察組：在吞咽康復(fù)訓(xùn)練上增加高頻rTMS治療，儀器為MagPro X-100經(jīng)顱磁刺激儀(丹麥Mag Venture)，線圈直徑12cm，刺激頻率5Hz?；颊咦?，采用表面電極記錄舌骨上肌群肌電(electromyography, EMG)。磁刺激線圈置于顱骨頂點(diǎn)前方2～4 cm處，輸出強(qiáng)度80%，于健側(cè)半球側(cè)方4～6 cm試探性移動(dòng)以獲得最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)，即健側(cè)舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)的“熱點(diǎn)”。單脈沖TMS作用于熱點(diǎn)，若在10次刺激中至少出現(xiàn)5 次波幅大于100μv MEP的最小磁刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold, RMT)。如果不能確定健、患側(cè)，以需要更高強(qiáng)度誘發(fā)MEP的半球?yàn)榛紓?cè)，另一側(cè)為健側(cè)半球。在“熱點(diǎn)”處應(yīng)用5Hz rTMS治療，刺激10s，間隔5 s，共 250個(gè)脈沖，刺激強(qiáng)度120% RMT，治療時(shí)間10min，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練5d，休息2d，共治療4周

。

2、缺乏自信心，意志不堅(jiān)定。中職生在以前的初中已經(jīng)被冠以“差生”頭銜，很少得到老師的表?yè)P(yáng)和同學(xué)的尊重以及肯定，認(rèn)為自己不行，在嚴(yán)重缺乏自信的情況下使他們?cè)絹?lái)越不愿意學(xué)習(xí)，甚至害怕學(xué)習(xí)，這樣的心態(tài)，何談學(xué)習(xí)積極性。

更何況，當(dāng)一家公司執(zhí)著于賣出更多產(chǎn)品、得到更多客戶時(shí)，那雙盯著業(yè)績(jī)、盯著銷售數(shù)字的雙眼，難免變得很短視。這毛病雖小，比起過(guò)時(shí)，可能更致命。

2.5 2組并發(fā)癥比較 2組治療期間均未觀察到患者不適以及頭暈、頭痛并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組治療前后基于VFSS檢查定量指標(biāo)比較 治療后，2組UES開(kāi)放時(shí)間、USE開(kāi)放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間、HV、HA均較治療前明顯增加(

<0.05)，觀察組治療后UES開(kāi)放時(shí)間、USE開(kāi)放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間、HV、HA顯著高于對(duì)照組(

<0.05)，見(jiàn)表3。

2 結(jié)果

2.3 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、FOIS評(píng)分以及基于VFSS檢查誤吸和吞咽困難程度評(píng)分比較 2組治療后誤吸評(píng)分、吞咽困難程度評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均較治療前明顯降低(

<0.05)，F(xiàn)OIS評(píng)分較治療前明顯增高(

<0.05)，觀察組治療后誤吸評(píng)分、吞咽困難程度評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組(

<0.05)，F(xiàn)OIS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(

<0.05)，見(jiàn)表4。

腦卒中、腦外傷、神經(jīng)退行性病變等均可引起吞咽功能障礙，隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，腦卒中發(fā)病率不斷增加，腦卒中逐漸成為吞咽障礙的主要致病因素。高齡、合并高血壓、糖尿病、雙側(cè)底節(jié)區(qū)和腦干梗塞、大面積腦梗死等是急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的高危因素

。腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，現(xiàn)有研究顯示與腦卒中后大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞、錐體外系等受損導(dǎo)致

，因此改善受損的支配吞咽功能的中樞神經(jīng)是治療卒中后吞咽障礙的有效方法。

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組(

<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 2組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 2組治療后飲食情況、心理壓力、情緒情感狀態(tài)、社會(huì)功能、交流、SWAL-QOL總分均較治療前增加(

<0.05)，觀察組治療后上述評(píng)分均高于對(duì)照組(

<0.05)，見(jiàn)表5。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效：痊愈，治療后吞咽功能基本恢復(fù)正常，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)；顯效，治療后基本能經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)或較治療前提高3級(jí)；有效，治療后吞咽功能好轉(zhuǎn)但仍伴嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)或較治療前提高2級(jí)；無(wú)效，未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)

。②吞咽造影評(píng)估：治療前后進(jìn)行吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)：儀器為飛利浦?jǐn)?shù)字化多功能胃腸造影機(jī)，患者吞咽含60%碘海醇混懸液3ml，同時(shí)行側(cè)位、斜位、正位透視并錄像。根據(jù)錄像進(jìn)行誤吸和吞咽困難程度分析，誤吸程度：1分無(wú)滲漏(滲漏為對(duì)比劑進(jìn)入喉前庭)和誤吸(誤吸為對(duì)比劑進(jìn)入氣道)；2分輕度誤吸，食物位于聲門上方可清除；3～5分中度誤吸，食物位于聲門上方，但不能全部清除；6～8分重度誤吸，食物進(jìn)入氣管

。吞咽困難程度從食物運(yùn)送時(shí)間、咽反射、軟腭/喉上提肌/會(huì)厭功能等12項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，0分正常，1～4分為輕度吞咽困難，5～8分中度吞咽困難，9～12分為重度吞咽困難

。采用衛(wèi)軟之星吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)，Image J軟件(National Institute of Mental Health，Bethesda)測(cè)量參數(shù)包括UES開(kāi)放時(shí)間、USE開(kāi)放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間、舌骨向上位移(hyoid vertical displace，HV )、舌骨向前位移(hyoid anterior displace，HA)。UES開(kāi)放時(shí)間指食團(tuán)到達(dá)USE后，USE開(kāi)放至完全閉合時(shí)間；USE開(kāi)放程度指在一次吞咽中食團(tuán)被擴(kuò)張到最大程度時(shí)最窄部分寬度

。咽收縮持續(xù)時(shí)間指咽部達(dá)最大收縮與準(zhǔn)備吞咽食團(tuán)之間的時(shí)間差。③吞咽功能臨床評(píng)估：治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)和FOIS評(píng)價(jià)吞咽功能，洼田飲水試驗(yàn)

：1級(jí)(1分)，一次性順利咽下30ml溫開(kāi)水，2級(jí)(2分)，分2次以上不嗆咳咽下30ml溫開(kāi)水，3級(jí)(3分)，能1次咽下30ml溫開(kāi)水，但有嗆咳，4級(jí)(4分)，分2次以上咽下30ml溫開(kāi)水，但伴嗆咳，5級(jí)(5分)，頻繁嗆咳，無(wú)法全部咽下30ml溫開(kāi)水。FOIS

：1分，不能經(jīng)口進(jìn)食，2分，依賴管飼，能經(jīng)口進(jìn)食少量食物或液體，3分，依賴管飼，能經(jīng)口進(jìn)食單一食物或液體，4分，完全經(jīng)口進(jìn)食單一食物，5分，完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物，食物需準(zhǔn)備，6分，完全經(jīng)口進(jìn)食不需準(zhǔn)備食物，但限制食物種類，7分，正常進(jìn)食。④吞咽生活質(zhì)量評(píng)估：治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)從飲食情況、心理壓力、情緒情感狀態(tài)、社會(huì)功能、交流5個(gè)維度評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量

，每項(xiàng)1～5 分，各項(xiàng)評(píng)分之和為總分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。⑤并發(fā)癥:記錄2組治療期間不適、頭暈、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 討論

2014年4月至2017年11月我院收治的255例小兒腹股溝斜疝患兒。年齡1-13歲;小切口手術(shù)組,158例,平均年齡(5.77±2..62),男129例,女29例,右側(cè)95,左側(cè)63例;腹腔鏡97例,平均年齡(4.34±2.67),男75例,女22例,右側(cè)59例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05),兩組有可比性。

rTMS是一種新型、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)電生理技術(shù)，rTMS可產(chǎn)生磁信號(hào)無(wú)衰減穿透顱骨引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞感應(yīng)電勢(shì)激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，改善大腦局部和遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能重建。大量研究證明rTMS具有治療卒中后吞咽障礙的作用，通常認(rèn)為低頻(≤1 Hz)rTMS抑制局部神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，降低皮質(zhì)興奮性，而高頻(>1 Hz)rTMS則提高大腦皮質(zhì)興奮性，故多采用高頻rTMS刺激患側(cè)腦半球

。但是多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)吞咽中樞優(yōu)勢(shì)半球存在側(cè)向化作用

，采用高頻rTMS刺激健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)區(qū)可降低健側(cè)半球興奮性，提高患側(cè)半球興奮性，加速患側(cè)半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建以改善吞咽功能

。

本研究觀察組采用高頻rTMS作用于健側(cè)吞咽皮質(zhì)代表區(qū)“熱點(diǎn)”，誤吸評(píng)分、吞咽困難程度評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降低，低于單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練患者，F(xiàn)OIS評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分、UES開(kāi)放時(shí)間、USE開(kāi)放程度、咽收縮持續(xù)時(shí)間、HV、HA增高，高于單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練患者，說(shuō)明高頻rTMS 刺激健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)區(qū)可明顯縮短吞咽時(shí)間，增加咽喉肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和咽肌張力，進(jìn)而改善吞咽功能和生活質(zhì)量。Park等

采用5Hz高頻rTMS刺激吞咽障礙患者健側(cè)半球，結(jié)果患者誤吸、會(huì)厭谷和梨狀隱窩食物殘留率明顯降低，歐陽(yáng)瑤等

采用5Hz高頻經(jīng)顱磁刺激健側(cè)大腦半球舌骨上肌群皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū)，患者吞咽時(shí)程和最大波幅明顯改善，均支持本研究結(jié)論。高頻rTMS刺激健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)區(qū)改善吞咽功能的機(jī)制與低頻不同，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)兩半球咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間不僅存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，還存在協(xié)同作用，當(dāng)吞咽功能患側(cè)腦半球(即優(yōu)勢(shì)半球)受損后，往往長(zhǎng)期遺留吞咽功能障礙，神經(jīng)元重組能力有限，但是健側(cè)半球(即非優(yōu)勢(shì)半球)則受影響較小，代償能力相對(duì)強(qiáng)大，因此通過(guò)刺激健側(cè)半球可調(diào)控整體吞咽運(yùn)動(dòng)，并逐漸成為新的優(yōu)勢(shì)半球，以此改善吞咽功能

?，F(xiàn)有研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)5Hz 高頻 rTMS治療后腦卒中吞咽障礙患者健側(cè)半球更有助于吞咽中樞皮層神經(jīng)重塑，改善吞咽功能

。以上結(jié)果提示在吞咽功能優(yōu)勢(shì)半球受損后，高頻rTMS可能通過(guò)刺激健側(cè)半球重塑殘留神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，加速吞咽功能恢復(fù)，是一種可行的治療方法。本研究2組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明rTMS治療安全性好，高頻rTMS治療并未增加患者不適反應(yīng)。

秦明月抬頭看停車場(chǎng)的攝像頭角度，是安裝在停車場(chǎng)左上角的一個(gè)燈柱上的，可以看到停車場(chǎng)大約90%的位置，但是偏偏攝像頭下方的左上角成為一個(gè)死角。寄尸者顯然早就注意到了這一點(diǎn)，這個(gè)寄尸者或者說(shuō)是兇手具備極強(qiáng)的反偵察能力，可是他為什么把如此重要的作案工具——汽車留了下來(lái)呢？

綜上，高頻rTMS作用健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)代表區(qū)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練是治療缺血性腦卒中后吞咽障礙的有效方法，與單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練比較，可更有效地改善患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究創(chuàng)新之處在于闡述了高頻rTMS作用健側(cè)半球吞咽皮質(zhì)代表區(qū)在缺血性腦卒中后吞咽障礙的應(yīng)用效果，本研究局限之處在于未對(duì)比不同頻率，不同刺激區(qū)域rTMS治療的差異性，今后研究會(huì)進(jìn)一步開(kāi)展，以證實(shí)該結(jié)論的可靠性。

[1] 李超,張夢(mèng)清,竇祖林,等.中國(guó)特定人群吞咽功能障礙的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2017,39(12):937-943.

[2] 王寅,何宇峰,凌水橋,等.廉泉穴不同針刺深度聯(lián)合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效研究[J].中國(guó)康復(fù),2021,36(6):335-338.

[3] 汪敏,姚滔濤,李嘉茵,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后吞咽障礙的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2020,26(5):555-555.[4] 李曉麗,郭鋼花,李哲,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦出血術(shù)后吞咽障礙伴顱骨缺損患者吞咽功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2021,43(3):243-245.

[5] 王曈,孟萍萍,董凌輝,等.雙側(cè)大腦半球高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2021,43(4):306-310.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682.

[7] 王一平,劉宜敏,蔡望青,等.鼻咽癌放射治療后吞咽困難及張口受限的系統(tǒng)康復(fù)治療與療效分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(12):832-834.

[8] McMicken BL,Muzzy CL,Calahan S.Retrospective ratings of 100 first time-documented stroke patients on the Functional Oral Intake Scale[J].Disabil Rehabil,2010,32(14):1163-1172.

[9] 張祎辰,王強(qiáng),孟萍萍,等.不同頻率健側(cè)半球重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2020，42(4):295-299.

[10] 中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:人民軍醫(yī)出版社,1987:373.

[11] Feinberg MJ,Ekberg O.Videofluoroscopy in elderly patients with aspiration：importance of evaluating both oral and pharyngeal stages of deglutition[J].MR Am J Roentgenol,1991,156(2):293-296．

[12] Frowen JJ,Cotton SM,Perry AR.The stability,reliability,and validity of videofluoroseopy measures for patients with head and neck cancer[J].Dysphagia,2008,23(4):348-363．

[13] Leonard R,Rees CJ,Belafsky P,et al.Fluoroscopic surrogate for pharyngeal strength: the pharyngeal constriction ratio(PCR)[J].Dysphagia,2011,26(1):13-17.

[14] 王擁軍.腦血管病量表手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:37.

[15] 張國(guó)棟,肖飛,呂昕,等.急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的分析[J].2016,14(8):910-912.

[16] 徐涵,吳霜.卒中后吞咽神經(jīng)功能代償與重塑的機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù),2020,35(4):212-216.

[17] Lowell SY,Reynolds RC,Chen G,et al.Functional connectivity and laterality of the motor and sensory components in the volitional swallowing network[J].Exp Brain Res,2012,219(1):85-96.

[18] Park JW,Oh JC,Lee JW,et al.The effect of 5Hz high-frequency rTMS over contralesional pharyngeal motor cortex in post-stroke oropharyngeal dysphagia: a randomized controlled study[J].Neurogastroenterol Motil,2013,25(4):324-350.

[19] 歐陽(yáng)瑤,朱其秀,閻文靜,等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)單側(cè)大腦半球卒中后患者吞咽障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2019，41(4):261-265.

[20] 蔡倩,楊璽,孫武東,等.雙側(cè)高頻重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019(12):932-934.