李玲華 高 爽 付文洪 盧 丹 張志云

患者男，34歲，因“肛門會(huì)陰疼痛伴陰囊流膿3年余”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)陰囊腫痛不適，向會(huì)陰區(qū)放射，之后疼痛逐漸加劇，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為陰囊膿腫并給予抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)一潰口，期間反復(fù)腫脹流膿，潰口增至3個(gè)。3年來多次于數(shù)個(gè)醫(yī)院診治，考慮結(jié)核性感染，行診斷性抗結(jié)核治療但效果欠佳。今以“肛門陰囊瘺”收入我院。體格檢查：體溫36.9℃，心率95次/min，呼吸28次/min，血壓130/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。?？茩z查：（截石位）視診見肛緣12點(diǎn)位贅皮增生，陰囊上可見左、中、右3個(gè)外口，呈“品”字形分布（圖1），陰囊中部及右側(cè)外口見少許黃白膿液溢出；肛門指診示陰囊3個(gè)外口皮下可觸及條索狀物通向會(huì)陰區(qū)方向，行至?xí)巺^(qū)逐漸變細(xì)，輕壓痛，肛內(nèi)11點(diǎn)位齒線附近觸及凹陷，輕壓痛，但與會(huì)陰區(qū)條索狀物是否相通觸及不滿意；鏡檢示齒線上、下的1、3、5、7、9、11點(diǎn)位均可見大小約10 mm×10 mm痔核突起，黏膜充血，余未見明顯異常腫物。行超聲造影檢查，從陰囊中部和左側(cè)外口緩慢均勻注入30 ml過氧化氫造影劑，直至造影劑從陰囊3個(gè)外口流出，聲像圖示：竇道呈“Y”型分支狀，一支沿12點(diǎn)方向向會(huì)陰區(qū)深部延伸，一支繞行左側(cè)睪丸下方斜向陰囊左側(cè)走行，開口于皮膚，繼續(xù)注入造影劑，見造影劑延左側(cè)陰囊皮下軟組織、會(huì)陰區(qū)深部軟組織向肛管方向延伸，于11點(diǎn)方向穿過肛管內(nèi)括約肌和外括約肌深部、肛管黏膜層進(jìn)入肛內(nèi)，內(nèi)口距肛緣25 mm（圖2，3）。超聲提示：肛管截石位11~12點(diǎn)方向肛周、會(huì)陰、陰囊區(qū)病變，考慮高位復(fù)雜性肛門陰囊瘺。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

圖1 視診示外口呈“品”字形分布

圖2 體表超聲造影顯示陰囊區(qū)竇道（箭頭示）

討論：肛門會(huì)陰瘺在肛瘺中的占比極低，竇道延伸至陰囊，甚至陰莖根部的病例臨床罕見。本例主要癥狀為陰囊腫痛流膿，肛門癥狀不明顯，故臨床極易漏、誤診，導(dǎo)致病情遷延不愈。本例病情發(fā)展快，范圍廣，外口較多，走行復(fù)雜，單獨(dú)應(yīng)用腔內(nèi)超聲無法探及遠(yuǎn)離肛管病灶，結(jié)合體表高頻探頭和過氧化氫造影檢查，利用過氧化氫產(chǎn)生的微氣泡，可清晰顯示竇道內(nèi)口位置和數(shù)量、瘺管數(shù)量和走行及其與括約肌關(guān)系，為臨床醫(yī)師處理內(nèi)口、術(shù)式選擇指明方向，有效地減少漏、誤診?？傊?，超聲檢查簡便、快捷、無創(chuàng)，造影劑選取臨床常用的過氧化氫，價(jià)格低廉，可作為肛腸疾病首選影像學(xué)檢查方法。

圖3 三維腔內(nèi)超聲示竇道走行于肛內(nèi)及內(nèi)口