何蓉會 張昌艷 李雙良 任崇松 謝永瓊 四川省南充市中心醫(yī)院 637000

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，44歲，武漢人，因“咳嗽、發(fā)熱3d”于2020年1月29日入院。查體：呼吸24次/min，心率95次/min，口唇無發(fā)紺，呼吸略急促，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。入院查：白細胞4.87×109/L，淋巴細胞0.76×109/L(見圖1)，降鈣素原0.065ng/ml，血沉16mm/h，肝腎功能、凝血功能、心肌酶正常，胸部CT提示病毒性肺炎(影像動態(tài)變化見圖2)，咽拭子及痰液新型冠狀病毒RNA陽性，血氣分析血氧分壓60mmHg(1mmHg=0.133kPa)(見圖3)，氧飽和度93%，氧合指數(shù)146mmHg，按照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版、第六版)標準，診斷為“新型冠狀病毒肺炎重型”，予以干擾素霧化抗病毒，口服甘草酸二銨腸溶膠囊150mg tid抗炎，同時氧療、改善肺通氣，密切監(jiān)測血常規(guī)、炎性指標、血氣分析、胸部影像學、病毒核酸等。經(jīng)治療患者癥狀逐日改善，未繼續(xù)惡化加重，治療1d后體溫正常、咳嗽、氣促減輕，血氧分壓在吸氧狀態(tài)下達100mmHg，氧合指數(shù)207mmHg，1周后停止吸氧，10d后胸部影像學明顯吸收好轉(zhuǎn)，14d時病毒核酸轉(zhuǎn)陰。住院24d，達到診療方案(第六版)[1]解除隔離標準，出院。

圖1 病例1血象

1月29日

圖3 病例1氧分壓

1.2 病例2 患者女，47歲，本地人，因“畏寒10+d，咳嗽、乏力7d”于2020年2月10日入院，發(fā)病前2d曾與確診患者有密切接觸史。查體：呼吸26次/min，心率102次/min，口唇無發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。入院查：白細胞6.55×109/L，淋巴細胞1.01×109/L(見圖4)，降鈣素原0.087ng/ml，血沉68mm/h，肝腎功能、凝血功能、心肌酶正常，胸部CT提示病毒性肺炎表現(xiàn)(影像動態(tài)變化見圖5)，咽拭子及痰液新型冠狀病毒RNA陽性，血氣分析血氧分壓55mmHg(見圖6)，血氧飽和度90%，氧合指數(shù)134mmHg，診斷為“新型冠狀病毒肺炎重型”，予以干擾素霧化及口服克力芝抗病毒，口服甘草酸二銨腸溶膠囊150mg tid抗炎，高流量吸氧、解痙、止咳祛痰等對癥治療，密切監(jiān)測血常規(guī)、炎性指標、血氣分析、胸部影像學、病毒核酸等。經(jīng)治療患者病情未繼續(xù)惡化加重，未使用呼吸機輔助通氣。治療1d后呼吸道癥狀減輕，2d后血氧分壓在吸氧狀態(tài)下恢復正常，氧合指數(shù)239mmHg，8d后病毒核酸轉(zhuǎn)陰，淋巴細胞計數(shù)恢復正常，9d后胸部影像學明顯吸收好轉(zhuǎn)，10d后停止吸氧。住院20d，達到診療方案(第六版)[1]解除隔離標準，出院。

圖4 病例2血象

2月10日

圖6 病例2氧分壓

2 討論

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)疫情[2]，亦稱2019冠狀病毒病(COVID-2019)。該病被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著對該病的流行特點、臨床特征、理化改變的深入認識，逐步積累較多的診療經(jīng)驗，制定出合理的診療規(guī)范[1]。

目前已發(fā)表的診療指南及相關(guān)研究顯示，針對2019-nCoV無特效抗病毒藥物，現(xiàn)有的抗病毒藥物臨床療效不確切，上海公衛(wèi)中心盧洪洲教授團隊發(fā)表在《中華傳染病雜志》的研究顯示，使用干擾素、克力芝、阿比多爾抗病毒組與不抗病毒組在平均住院時間、治愈率、炎性因子水平、核酸轉(zhuǎn)陰時間方面比較無統(tǒng)計學差異[2]，提示需要探索新的方案用于NCP的治療。武漢大學藥學院丁虹教授團隊于2016年開始使用“甘草酸二銨”治療間質(zhì)性肺炎患者，獲得理想的臨床療效，該團隊近期使用甘草酸二銨腸溶膠囊治療多位新冠肺炎患者，亦收到滿意的臨床療效。

甘草酸二銨是臨床常用的護肝藥物，甘草酸為其重要活性成分，李云等在非肝病領(lǐng)域的應用研究顯示，甘草酸二銨具有抗炎、抗病毒、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用，能減輕潰瘍性結(jié)腸炎的結(jié)腸炎癥反應及腸黏膜病理組織學改變，在下調(diào)大鼠血清中iNOS及NO的表達起到預防肺纖維化的作用，對人肺癌細胞具有抑制作用，通過控制炎癥因子和免疫性因子發(fā)揮治療銀屑病及濕疹皮炎的作用，亦能運用于腦缺血再灌注損傷、腎綜合征出血熱及多器官功能障礙綜合征的治療中[3-4]。近期有學者以抗病毒聯(lián)合甘草酸二銨治療普通型新型冠狀病毒肺炎52例，甘草酸二銨治療組痊愈率、總有效率均高于對照組，血清CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，表明甘草酸二銨的臨床療效顯著，安全性好，能夠抑制機體的炎性反應[5]。部分醫(yī)療機構(gòu)按照病毒性肺炎的診治經(jīng)驗，在重癥新冠肺炎早期使用大劑量皮質(zhì)激素抗炎治療，可能具有提高救治成功率的作用[6]，但糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、增加機會性感染、誘發(fā)消化性潰瘍、引起骨質(zhì)疏松、延遲病毒清除等潛在副作用。我科收治的2例重癥肺炎患者，在疾病早期肺部病灶均有增加，但均未向危重型轉(zhuǎn)化，筆者在第六版指南推薦的抗病毒基礎(chǔ)上加入了甘草酸二銨腸溶膠囊口服，聯(lián)合氧療、臟器保護等積極支持治療，均未使用糖皮質(zhì)激素，未進行呼吸機輔助通氣，未觀察到水鈉潴留、腹瀉、皮疹、血脂異常等不良反應，臨床癥狀顯著改善，肺部病灶顯著吸收，安全性良好。COVID-2019肺部主要表現(xiàn)為滲出性、間質(zhì)性炎變，基于目前無特效的抗病毒藥物，利用甘草酸制劑的抗炎(類皮質(zhì)激素作用)作用，口服該藥聯(lián)合抗病毒治療新冠肺炎可能具有抗炎、減輕滲出的作用，潛在抗病毒作用，從而縮短病程、預防普通型病人向重型危重型轉(zhuǎn)化，減少激素的使用，避免糖皮質(zhì)激素的全身副作用。

甘草酸二銨是常用的護肝藥，利用其抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化的作用，聯(lián)合抗病毒可能具有促進新型冠狀病毒肺炎病灶吸收、縮短病程、減少繼發(fā)感染的機會，避免糖皮質(zhì)激素的全身副作用，值得臨床治療新冠肺炎中進一步研究。但本文病例數(shù)少，遠期是否能夠讓更多患者獲益尚需大樣本長時間隨訪觀察。