宋雅云,孫小瓊,汪詩(shī)韻,瞿 佳

(1.湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003；2.湖北省教育信息化發(fā)展中心， 湖北 武漢 430071；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430030)

1975年，Harden[1]首次提出了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，用以評(píng)價(jià)受試者的臨床綜合能力。OSCE提供了一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。在這個(gè)框架當(dāng)中，每一個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。它通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法，已經(jīng)在護(hù)理教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2]。

“外科護(hù)理學(xué)”是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的一門(mén)專(zhuān)業(yè)主干必修課程，闡述對(duì)外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的臨床護(hù)理知識(shí)，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)外科臨床護(hù)理理論、技能和日后從事外科臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)，也是為滿足個(gè)體、社區(qū)和社會(huì)基本需要所必須具有的臨床知識(shí)和技能，內(nèi)容包括外科學(xué)及外科護(hù)理學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、基本技能，闡述外科常見(jiàn)病和多發(fā)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理?！巴饪谱o(hù)理學(xué)”課程的實(shí)踐性很強(qiáng)，傳統(tǒng)的單項(xiàng)操作教學(xué)、重復(fù)練習(xí)和單項(xiàng)考核難以將學(xué)生代入臨床護(hù)理的情境，也難以訓(xùn)練和考核學(xué)生的綜合臨床能力。本文結(jié)合目前國(guó)內(nèi)OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，總結(jié)了OSCE在外科護(hù)理學(xué)教學(xué)和考核中應(yīng)用的內(nèi)容與形式、優(yōu)勢(shì)與障礙，旨在為今后OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”教學(xué)領(lǐng)域的深入研究提供參考。

1 OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)中的應(yīng)用內(nèi)容與形式

“外科護(hù)理學(xué)”課程的授課對(duì)象具有多樣性，學(xué)歷層次包括中職護(hù)生、高職護(hù)生、本科護(hù)生，教學(xué)階段包括校內(nèi)護(hù)生和臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的外科護(hù)理操作和外科科室實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)(泌尿外科、手術(shù)室)[3-5]。OSCE主要是考察學(xué)生的臨床能力，也有將其運(yùn)用于實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，考察學(xué)生的護(hù)理技能。OSCE作為一種考核框架，在“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)中應(yīng)用時(shí)，通常與其他教學(xué)和考核方法相結(jié)合，如情景模擬、敘事醫(yī)學(xué)[3]、標(biāo)準(zhǔn)化病人、云課堂[6]。目前，OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”課程中的設(shè)計(jì)與組織基本包括以下流程。

1.1 考核案例編寫(xiě)

由多名教師或醫(yī)生、護(hù)士共同設(shè)計(jì)OSCE教學(xué)或考核案例。應(yīng)用于校內(nèi)課程的OSCE病例的內(nèi)容一般較為全面，基本覆蓋了“外科護(hù)理學(xué)”課程的教學(xué)大綱，包含了各系統(tǒng)疾?。欢鴳?yīng)用于外科臨床科室考核的一般為所在科室專(zhuān)科案例，如手術(shù)室相關(guān)案例[5]、泌尿外科相關(guān)案例[3-4]。案例設(shè)置通常為外科常見(jiàn)的典型病例，情境設(shè)置連貫，每個(gè)版塊考核1～2個(gè)重點(diǎn)，并在每個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)有詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全面考核學(xué)生的臨床能力。常見(jiàn)的案例疾病包括骨折、顱腦損傷、胸部損傷、外科急腹癥、胃腸腫瘤、膽石癥等。

1.2 OSCE站點(diǎn)設(shè)置

OSCE站點(diǎn)設(shè)置的數(shù)量和時(shí)間沒(méi)有限定，一般根據(jù)考核內(nèi)容、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、考核人數(shù)等決定。Harden最早設(shè)置了16個(gè)考站，每站5 min[1]。目前，國(guó)外應(yīng)用于護(hù)理的OSCE考站有1～20個(gè)，每站時(shí)長(zhǎng)為3～80 min[7]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用于“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)的OSCE考站有4～7個(gè)多種設(shè)置[8-10]，每個(gè)站點(diǎn)用時(shí)3～25 min不等，總時(shí)長(zhǎng)為40～160 min。站點(diǎn)設(shè)計(jì)基本為以下3種模式：①根據(jù)核心能力設(shè)置站點(diǎn)，主要考核不同的核心能力，如專(zhuān)業(yè)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、人際溝通能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力[3]；②根據(jù)外科手術(shù)程序或疾病病程設(shè)置站點(diǎn)；③根據(jù)護(hù)理程序設(shè)置站點(diǎn)，主要以護(hù)理評(píng)估、計(jì)劃、診斷、實(shí)施(操作)和健康教育為設(shè)置依據(jù)[6,8]。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)

目前，OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)中的運(yùn)用基本都會(huì)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)，以在有限的條件下盡可能地構(gòu)建較為真實(shí)的臨床情境。SP可以選擇教師、護(hù)士、護(hù)生、非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)師生、社會(huì)人士。在OSCE考站中，“外科護(hù)理學(xué)”課程的相關(guān)環(huán)節(jié)里SP選擇較多的是學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(SSP)[6,11]和教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(TSP)[8,12-13]：SSP為其他專(zhuān)業(yè)學(xué)生或由護(hù)理學(xué)生組內(nèi)扮演；TSP為有一定經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理教師或臨床護(hù)士。

SP在進(jìn)入正式OSCE考站前，需要接受培訓(xùn)，要求能夠熟悉案例，模擬患者角色表達(dá)和表現(xiàn)相關(guān)癥狀體征。任潔娜[8]對(duì)TSP實(shí)施了3個(gè)階段的培訓(xùn)，即理論培訓(xùn)、角色培訓(xùn)和綜合培訓(xùn)，并與非考核學(xué)生和臨床護(hù)士進(jìn)行了彩排。在金雯等[6]的研究中，SSP每周集中排練2次，每次約2 h，并且在實(shí)施OSCE前考核SSP的病例相關(guān)知識(shí)、心理情境、語(yǔ)言和非語(yǔ)言表達(dá)，從而確保模擬效果。

1.4 教學(xué)和考核實(shí)施

將OSCE模式運(yùn)用于“外科護(hù)理學(xué)”課程的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)與考核中，方法各不相同，但均可以避免傳統(tǒng)考試的偶然性與變異性。王利平等[11]將OSCE運(yùn)用于“圍手術(shù)期護(hù)理”和“手術(shù)室管理”課程的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目教學(xué)中，學(xué)生5～7人為1組，分別扮演不同角色展現(xiàn)案例，在情境模擬中練習(xí)各項(xiàng)外科圍術(shù)期操作。任潔娜等[12]對(duì)干預(yù)組學(xué)生使用結(jié)合OSCE模式的TSP參與示教和分組練習(xí)，每組學(xué)生中均有TSP參與，并在期末使用OSCE考核。鈕林霞[13]安排各組學(xué)生提前預(yù)習(xí)病例，然后分別在課上對(duì)TSP展現(xiàn)的OSCE各站臨床情境進(jìn)行應(yīng)對(duì)，其余組進(jìn)行觀察，結(jié)束時(shí)由教師引導(dǎo)全部學(xué)生進(jìn)行討論總結(jié)。由于學(xué)生未在教學(xué)中接觸OSCE模式，需在考核前接受相關(guān)培訓(xùn)，以充分了解考核流程和考核標(biāo)準(zhǔn)[10]?？己酥?，學(xué)生抽簽選擇案例，依次進(jìn)入考站，單向流動(dòng)。

案例考核的外科操作內(nèi)容基本能涵蓋“外科護(hù)理學(xué)”課程的教學(xué)大綱和手術(shù)室、外科病房常見(jiàn)護(hù)理操作，如術(shù)前準(zhǔn)備、外科洗手、穿無(wú)菌衣戴無(wú)菌手套、鋪巾、換藥、胃腸減壓、引流管護(hù)理等。在設(shè)置考核內(nèi)容時(shí)，同時(shí)還會(huì)包括其他課程涉及的理論和操作內(nèi)容，如基礎(chǔ)護(hù)理操作、健康評(píng)估、急救等。

1.5 評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)方式主要包括2個(gè)方面：①評(píng)價(jià)學(xué)生能力，包括理論成績(jī)、各站點(diǎn)考核成績(jī)、評(píng)判性思維得分、學(xué)生自我效能和學(xué)習(xí)效能。其中，考核成績(jī)除對(duì)各項(xiàng)技能的客觀評(píng)分外，還包括SP對(duì)學(xué)生的溝通交流、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度等。②評(píng)價(jià)OSCE作為教學(xué)評(píng)價(jià)方式的客觀性、有效性和學(xué)生體驗(yàn)，包括考核內(nèi)容的難度分析、信效度分析、學(xué)生對(duì)OSCE的滿意度和考核效能評(píng)價(jià)。其中，難度分析主要通過(guò)學(xué)生平均分除以試題總分衡量，低于0.5的為難度偏大，高于0.5的為難度偏小[10]。使用Cronbach’sα系數(shù)大于0.6作為信效度良好標(biāo)準(zhǔn)，由專(zhuān)家組評(píng)定試題效度[10]?？己诵茉u(píng)價(jià)即學(xué)生自評(píng)，主要判斷其在OSCE考核后是否更熟悉外科護(hù)理的工作程序、對(duì)今后臨床工作是否更有信心、操作技能是否得到提高等[10]。

2 OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”課程中的應(yīng)用成效

2.1 學(xué)生的成績(jī)和核心能力得到提高

傳統(tǒng)的示教模式和考核模式較為刻板，學(xué)生大多模仿教師的固定操作步驟和“臺(tái)詞”，雖然能達(dá)到熟練某項(xiàng)操作的目的，但在面對(duì)臨床患者和情境時(shí)，無(wú)法運(yùn)用評(píng)判性思維實(shí)施整體護(hù)理，解決實(shí)際護(hù)理問(wèn)題。而基于OSCE模式的教學(xué)和考核有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床能力，既可以為學(xué)生提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境，增加考試的公平性，也可以給學(xué)生提供在模擬的臨床場(chǎng)景中鍛煉的機(jī)會(huì)。大量研究結(jié)果顯示，OSCE考核組的學(xué)生在專(zhuān)業(yè)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力、評(píng)判性思維、管理能力、人際溝通能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力6項(xiàng)核心能力上的得分均顯著高于常規(guī)對(duì)照組學(xué)生[3,12]。

2.2 學(xué)生興趣和滿意度高

將OSCE應(yīng)用于“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，OSCE可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[11]，受試學(xué)生的教學(xué)滿意度高[4]、認(rèn)可度高[3]。金宗蘭等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，OSCE測(cè)試組的學(xué)生對(duì)教學(xué)模式認(rèn)可度達(dá)到93.06%，顯著高于對(duì)照組。汪艷等[4]的研究結(jié)果顯示，OSCE教學(xué)組的教學(xué)滿意度為98.18%，而常規(guī)對(duì)照組僅為52.73%。

2.3 評(píng)價(jià)效能全面、理想

不同于傳統(tǒng)的考核方法，OSCE可以圍繞案例設(shè)置全面、連續(xù)的考站?！巴饪谱o(hù)理學(xué)”是臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)的核心課程，是銜接基礎(chǔ)護(hù)理和臨床實(shí)踐的橋梁。OSCE的多個(gè)考站可以聯(lián)合考察“健康評(píng)估”“基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)”“急危重癥護(hù)理學(xué)”“心理護(hù)理”等多門(mén)課程內(nèi)容，以及評(píng)價(jià)學(xué)生的人際溝通能力、評(píng)判性思維等難以在傳統(tǒng)考核方法中體現(xiàn)的核心能力。李璐寰等[10]分析了OSCE考核方案的信效度，各考站內(nèi)部一致性較高，經(jīng)專(zhuān)家組評(píng)估后認(rèn)為效度較好。

3 OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”課程中應(yīng)用存在的障礙

3.1 實(shí)際操作工作量大

OSCE考站的程序復(fù)雜，運(yùn)行成本高，且有賴(lài)于多方面的合作[14]。OSCE考核需要教師和臨床護(hù)士結(jié)合臨床實(shí)際典型案例和教學(xué)大綱制定出多個(gè)考核案例，且對(duì)案例的內(nèi)容和質(zhì)量要求較高，需要有效評(píng)價(jià)學(xué)生的技能、操作、溝通等多方面能力。多數(shù)研究在OSCE教學(xué)和考核中使用SP，且為保證考核效果，SP在參與教學(xué)和考核前必須經(jīng)過(guò)全方面的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，耗費(fèi)大量的人力、物力。此外，在考核開(kāi)展過(guò)程中，由于設(shè)置多個(gè)考站、多個(gè)案例抽簽，且需保證學(xué)生單向流通、控制每站考核時(shí)間，整個(gè)過(guò)程需要大量人力以保證考核能夠有組織有秩序地完成。

3.2 營(yíng)造仿真臨床情境難度大

考核中有部分學(xué)生認(rèn)為考核情境不夠仿真，可能影響考核效果[10]?！巴饪谱o(hù)理學(xué)”課程中涉及的手術(shù)場(chǎng)景、手術(shù)切口、損傷等運(yùn)用仿真模型或SP均與實(shí)際有一定差異，且SP難以表現(xiàn)出與真實(shí)病人相同的病理體征。在考核人數(shù)較多時(shí)，SP到考核后期可能因疲勞而影響考核效率。在不同類(lèi)型的SP中，TSP對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)也較為特殊，部分學(xué)生可能在面對(duì)TSP時(shí)感到畏懼和緊張[12]。

3.3 考核耗時(shí)長(zhǎng)

相對(duì)于傳統(tǒng)考核方法，OSCE考站數(shù)量多、考核內(nèi)容多、考核時(shí)間和等待時(shí)間較長(zhǎng)，可能使學(xué)生感到疲乏，影響考核效果。李璐寰等[10]研究中的OSCE考核耗時(shí)160 min，有69.2%的學(xué)生反映考試過(guò)程中感到疲乏。因此，考核時(shí)間長(zhǎng)短還需進(jìn)一步探究，需既保證考核內(nèi)容全面，又保證考核質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)多所學(xué)校、醫(yī)院已在中職到本科層次護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的“外科護(hù)理學(xué)”課程教學(xué)和考核中應(yīng)用了OSCE模式。OSCE模式結(jié)合情景模擬或標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過(guò)不同的考站，不僅可以有效訓(xùn)練和考核學(xué)生外科護(hù)理操作能力，還能綜合考察學(xué)生對(duì)外科病例的評(píng)判性思維、溝通能力、管理能力、整體護(hù)理能力等多項(xiàng)核心能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自我效能。而學(xué)校和醫(yī)院在“外科護(hù)理學(xué)”中涉及的病例病種、外科護(hù)理操作、核心能力不盡相同，且考站設(shè)置數(shù)量、形式和時(shí)長(zhǎng)也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后研究可進(jìn)一步細(xì)化OSCE在“外科護(hù)理學(xué)”中的實(shí)施方法，形成適合護(hù)理學(xué)生和“外科護(hù)理學(xué)”課程特點(diǎn)的教學(xué)考核體系。