楊 靜 孫 蕊 王林茹 何欣琰

眼瞼在改善眼表環(huán)境、保護(hù)眼球、維持淚膜穩(wěn)定等生理解剖功能中具有重要作用，若眼瞼缺損，不論缺損是否嚴(yán)重，均會(huì)對(duì)患者外觀及眼瞼功能造成影響，部分患者甚至出現(xiàn)心理障礙[1]。眼瞼缺損多指皮下組織、眼瞼前層皮膚、肌層、眼瞼后層瞼板等部分或全部缺損，大部分患者為復(fù)合組織缺損，由燒傷、外傷、眼瞼腫瘤等因素導(dǎo)致，是眼整形外科中常見(jiàn)的疾病[2]。目前，臨床對(duì)于眼瞼缺損的治療采用外科手術(shù)的方式，通過(guò)手術(shù)修復(fù)缺損的眼瞼，以最大可能的恢復(fù)眼瞼功能及外觀。瞼板結(jié)膜瓣具有與眼瞼厚層缺損區(qū)域相同的組織結(jié)構(gòu)，具有無(wú)排斥反應(yīng)、多樣轉(zhuǎn)移方式、血液供應(yīng)充足等優(yōu)勢(shì)，在眼瞼后層缺損修復(fù)中被視為理想的組織瓣[3-4]。鑒于此，本研究選擇2016年10月至2018年11月于我院接受治療的眼瞼腫瘤患者66例(共66眼)，對(duì)眼瞼腫瘤術(shù)后眼瞼后層缺損患者采用瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)，旨在探究其修復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2018年11月于我院接受治療的眼瞼腫瘤患者66例(共66眼)。其中男性30例，女性36例；年齡24～86歲，平均年齡(55.38±3.42)歲；腫瘤直徑0.6～2.5 cm，平均直徑(1.58±0.37)cm；病程3個(gè)月～3年，平均病程(1.76±0.59)年；上瞼腫瘤18例，下瞼腫瘤48例；眼瞼惡性腫瘤24例，眼瞼良性腫瘤42例；眼瞼后層輕度缺損40例，中度缺損16例，重度缺損10例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)中均切除眼瞼部腫瘤后送至病理科檢查；腫瘤均未對(duì)骨骼、眼球等造成侵犯，且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病歷資料完整；患者及家屬均自愿參與，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；凝血功能障礙；肝、腎、心、肺功能異常；既往眼部手術(shù)史；手術(shù)禁忌證；精神疾病，無(wú)法配合完成本次研究者。

1.3 方法

(1)眼瞼腫瘤切除：若患者為眼瞼良性腫瘤，手術(shù)切除時(shí)需距離腫瘤邊緣1 mm處行全層直接切除，術(shù)后將切除的腫瘤標(biāo)本送至病理科檢驗(yàn)；若患者為眼瞼惡性腫瘤，則術(shù)中采用Mohs法，在肉眼判斷下順著腫瘤邊緣2 cm處將腫瘤切除，使用不同長(zhǎng)度的線結(jié)對(duì)腫瘤上、下、內(nèi)、外四個(gè)切緣做好標(biāo)記，術(shù)中送至冰凍快速病理檢查，若病理報(bào)告提示切緣仍為陽(yáng)性，則需擴(kuò)大切除范圍再次切除后送檢，直至病理報(bào)告提示切緣為陰性。(2)眼瞼后層重建：待病理報(bào)告明確切緣處為陰性后行進(jìn)一步眼瞼后層缺損修復(fù)術(shù)。修復(fù)方法如下：若為輕度缺損，術(shù)中采用直接縫合修復(fù)；若為中度缺損，采用同側(cè)垂直向推進(jìn)復(fù)合瓣修復(fù)的方式，或行多葉螺旋復(fù)合瓣修復(fù)；若為重度缺損，缺損長(zhǎng)度為瞼板全程的25%～50%時(shí)，采用下瞼組織瓣交叉移植修復(fù)上瞼缺損；若缺損長(zhǎng)度為瞼板全長(zhǎng)的50%～66.67%，則行下瞼全程組織瓣滑行修復(fù)上瞼缺損；若為下瞼后層重度缺損，采用上瞼瞼板結(jié)膜瓣滑行修復(fù)下瞼后層，皮瓣或游離植皮修復(fù)下瞼淺層。若患者經(jīng)上述治療后無(wú)法達(dá)到滿意效果，可應(yīng)用鼻中隔黏軟骨膜-軟骨復(fù)合組織瓣、硬腭黏膜瓣等異位組織移植等方式進(jìn)行修復(fù)。(3)二期手術(shù)：對(duì)側(cè)瞼板結(jié)膜瓣術(shù)后3～8周行二期斷蒂術(shù)，于瞼裂處將瞼板結(jié)膜瓣剪斷，注意需多保留2 mm結(jié)膜，以修正受區(qū)眼瞼。

1.4 觀察指標(biāo)

分析患者行瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)眼瞼后層缺損中的臨床效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后瞼板結(jié)膜瓣均成活，隨訪4～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(14.76±3.08)個(gè)月，24例患者因睫毛缺損無(wú)法同時(shí)修復(fù)，2例出現(xiàn)輕度的早期上瞼部退縮，術(shù)后已自行恢復(fù)；64例患者對(duì)眼瞼緣弧度恢復(fù)滿意，眼瞼功能恢復(fù)正常，無(wú)異常癥狀，術(shù)后效果良好。

3 討論

眼瞼是眼睛最為重要的構(gòu)造，若存在輕微缺損或畸形，將對(duì)面部功能及外貌造成影響，嚴(yán)重者甚至存在心里障礙。眼瞼缺損包括皮下組織、眼瞼前層皮膚、眼瞼后層瞼板、瞼結(jié)膜等部分或全部缺失。臨床依據(jù)眼瞼缺損的原因?qū)⑵浞譃橄忍煨约昂筇煨詢煞N，其中先天性眼瞼缺損發(fā)生率較低，較為少見(jiàn)；而后天性眼瞼缺損則是因受到外界因素的影響，如燒傷、外傷、眼瞼腫瘤手術(shù)等所致[5-6]。眼瞼腫瘤依據(jù)性質(zhì)不同分為良性與惡性兩種，對(duì)于眼瞼良性腫瘤術(shù)后通常不會(huì)造成眼瞼后層的缺損，或僅為輕度缺損，手術(shù)僅將腫瘤部位切除，不會(huì)損傷其他組織。而眼瞼惡性腫瘤常見(jiàn)的包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、瞼板腺癌等，眼瞼惡性腫瘤的發(fā)生對(duì)患者局部生理解剖結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命安全[7-8]。因此，對(duì)于眼瞼良惡性腫瘤選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及術(shù)后修復(fù)方式，在恢復(fù)患者的眼瞼功能及容貌中尤為重要。

現(xiàn)階段，對(duì)于眼瞼惡性腫瘤的治療多采用顯微外科手術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)治療，術(shù)中采用擴(kuò)大切除后極易造成眼瞼后層缺損，但為確保眼球的完整性及視力完好，術(shù)后需立刻行修復(fù)術(shù)，以恢復(fù)眼瞼正常功能。自體瞼板結(jié)膜瓣修復(fù)眼瞼后層缺損中，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)眼瞼前程缺損后再行眼瞼再造手術(shù)，能夠獲得較好的臨床效果[9]。分析其原因可知自體瞼板結(jié)膜瓣屬眼瞼復(fù)合組織瓣，且眼瞼組織存在豐富的供血系統(tǒng)，由于面動(dòng)脈及眶動(dòng)脈系統(tǒng)具有豐富的血供，眼瞼淺層組織經(jīng)眶動(dòng)脈及面動(dòng)脈各血管吻合后可形成動(dòng)脈網(wǎng)，而深部的組織則經(jīng)鼻背動(dòng)脈發(fā)出的眼瞼內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及淚腺組織共同作用至下瞼部及上瞼部導(dǎo)致[10]。在此種解剖特征下有助于促進(jìn)眼瞼區(qū)域血液循環(huán)，由此形成瞼板的結(jié)膜瓣蒂部于多方向上均可選擇，為術(shù)后修復(fù)術(shù)提供良好的手術(shù)基礎(chǔ)[11]。

既往臨床采用半層耳廓、羊膜組織移植重建眼瞼，或采用島狀鼻中隔軟骨黏膜瓣修復(fù)缺損眼瞼的結(jié)膜及瞼板，但組織順應(yīng)性較差、修復(fù)后組織活動(dòng)性差、眼瞼增厚等因素限制其在臨床上的應(yīng)用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后瞼板結(jié)膜瓣均成活，隨訪4～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(14.76±3.08)個(gè)月，24例患者因睫毛缺損無(wú)法同時(shí)修復(fù)，2例出現(xiàn)早期的輕度上瞼退縮，術(shù)后自行恢復(fù)；64例患者瞼緣弧度恢復(fù)滿意，術(shù)后效果良好，表明于眼瞼腫瘤術(shù)后采用瞼板結(jié)膜瓣行眼瞼后層缺損修復(fù)應(yīng)用效果較好，能夠使患者獲得較為滿意的手術(shù)效果，且皮瓣存活率較高，有效避免再次手術(shù)對(duì)患者的影響。分析自體瞼板結(jié)膜瓣優(yōu)勢(shì)在于：①自體瞼板結(jié)膜瓣具有豐富的血供，因其蒂部位于多方向，故轉(zhuǎn)移方式較為靈活，移植皮瓣后存活率較高。②皮瓣與鄰近被修復(fù)部位的組織具有相同的組織結(jié)構(gòu)，可盡可能的實(shí)現(xiàn)瞼板支架作用，同時(shí)有助于達(dá)到瞼結(jié)膜對(duì)眼球的保護(hù)效果。③瞼板結(jié)膜瓣源于患者的自體組織，移植后不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，術(shù)后發(fā)生攣縮或畸形概率較小，可極大程度的恢復(fù)外觀及功能。④瞼板結(jié)膜瓣取材便捷，供區(qū)及受區(qū)相近，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小。但因瞼板內(nèi)的瞼緣與瞼板腺相垂直，術(shù)中需將部分瞼板腺導(dǎo)管切斷，可能導(dǎo)致淚膜被破壞，或引發(fā)其他眼表疾病，在臨床操作中需更加重視[14-15]。但本研究存在無(wú)對(duì)照組、樣本量較小、觀察時(shí)間短等不足，臨床還應(yīng)進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，深入分析瞼板結(jié)膜瓣在眼瞼腫瘤術(shù)后眼瞼后層缺損修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，眼瞼后層解剖結(jié)構(gòu)及功能間存在特殊性，行眼瞼腫瘤術(shù)后眼瞼后層缺損修復(fù)時(shí)可選擇距離較近、相似組織的瞼板結(jié)膜瓣進(jìn)行修復(fù)，有助于提高瞼板結(jié)膜瓣成活率，恢復(fù)眼瞼后層功能及結(jié)構(gòu)，同時(shí)利于患者容貌的恢復(fù)，值得推廣。