劉 彤，王 娟，管 鈺

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院·國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053）

2017年，合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組共收到全國用藥錯誤事件10 497例，其中兒科人群用藥錯誤事件1 403例（13.37%）［1］。兒童為特殊群體，人口數(shù)量多、基數(shù)大、患病率高［2］，在生理及代謝方面與成人有差異，由于藥品說明書中兒童用藥信息缺失、成人藥物濫用等，使兒童獲得的醫(yī)療服務(wù)往往不夠完善，兒童用藥安全已成為全球面臨的嚴(yán)峻問題。本研究中采用SWOT分析法［3］分析了我院兒科藥房開展藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢（S）、劣勢（W）、機遇（O）、威脅（T），并提出開展藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展策略，以促進(jìn)兒童安全、合理用藥。現(xiàn)報道如下。

1 SWOT分析

1.1 優(yōu)勢

用藥指導(dǎo)標(biāo)簽提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量：基于患兒的理解能力，我院藥學(xué)部實施了以粘貼形式的機打用藥指導(dǎo)標(biāo)簽為核心的用藥服務(wù)模式，標(biāo)簽內(nèi)容包括患兒姓名，藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，藥品用法用量，藥師提示語四部分。用藥指導(dǎo)標(biāo)簽的運用提高了窗口藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量［4］及發(fā)藥速度；避免了由于發(fā)藥環(huán)境嘈雜或信息過多，患兒家屬無法準(zhǔn)確記憶而導(dǎo)致的用藥錯誤；減少了人均排隊時間，緩解了“排長隊”現(xiàn)象。

藥物治療監(jiān)測（TDM）和基因檢測提供精準(zhǔn)用藥支持：兒童組織器官和生理功能尚未發(fā)育成熟，對藥物的耐受性差、敏感性強，會影響血漿或組織內(nèi)的藥物濃度［5］，導(dǎo)致兒童用藥在劑量、劑型和用藥間隔上具有特異性，故患病兒童更需要及時、準(zhǔn)確的藥學(xué)服務(wù)［6］。目前，我院可依托TDM和藥物基因檢測等技術(shù)手段提供精準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)。

實施處方前置審核，提高處方合格率：兒科藥房處方前置審核系統(tǒng)的上線大大降低了處方不合格率，規(guī)范了醫(yī)師的處方行為，相較于事后審方，事前干預(yù)更具有即時性和全面性［7］。處方前置審核不僅提高了藥師審方的工作效率和處方合格率，同時也加強了藥師與醫(yī)師的有效溝通。

1.2 劣勢

患者數(shù)量多，藥學(xué)服務(wù)時間有限：由于我院急診與兒科藥房為同一藥房，日均處方量1 000～1 200張。兒童發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）的比例遠(yuǎn)高于成人，用藥錯誤事件頻有發(fā)生［8］。工作強度高，環(huán)境嘈雜，人流密集，給藥師帶來無形的壓力。藥師對每張?zhí)幏揭龅健八牟槭畬Α保獣r刻保持平和的心態(tài)，并以柔和的音調(diào)及通俗的語言，清晰地傳達(dá)每種藥物的用法用量。由于發(fā)藥窗口時間有限，在實際工作中缺少時間詢問患兒的既往用藥史、藥物過敏史、潛在的藥物使用禁忌等。

藥學(xué)人員知識儲備欠缺：傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)更多關(guān)注藥物本身，而醫(yī)院藥學(xué)還需掌握大量的臨床知識，導(dǎo)致藥學(xué)人員知識儲備的欠缺［9］。在實際工作中，由于臨床思維的欠缺，藥師很難將藥學(xué)與臨床知識相結(jié)合，尤其是面對用藥更敏感、危險系數(shù)更高的兒科患者時，往往力不從心，很難提供精準(zhǔn)、細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)。

1.3 機遇

醫(yī)藥改革，重視藥學(xué)服務(wù)：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，醫(yī)院藥學(xué)的新時代已來臨，患者對藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求［9］。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號），提出了各類醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視藥學(xué)服務(wù)，加強藥師隊伍建設(shè)，確立藥學(xué)服務(wù)和藥師團隊在診療活動中的重要地位，促進(jìn)新時期藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。藥師轉(zhuǎn)型從“以保證藥品供應(yīng)為中心”到“開展全方位藥學(xué)服務(wù)與現(xiàn)代科學(xué)研究相結(jié)合的技術(shù)服務(wù)”，藥學(xué)服務(wù)成為了醫(yī)院藥學(xué)的關(guān)鍵詞。

開創(chuàng)新路徑，普及用藥知識：互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)迎來了新的契機，微信公眾號定期發(fā)送用藥科普文章優(yōu)勢明顯，操作簡單，傳播廣泛。以簡單通俗的語言文字傳播用藥知識，不僅提高了用藥安全性，減少了人為用藥錯誤，同時也體現(xiàn)了藥師的價值。

兒科患者需求量增加：國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2017年，我國0～14歲兒童約2.47億人，約占全國總?cè)丝跀?shù)的17.8%。同年，我國綜合醫(yī)院兒科門診約2.21億人次，約占門診總?cè)舜蔚?.5%，相較于2000年增長了約4.05倍，平均每年增長9.13%［10］。2017年至2019年，我院兒科門診患兒就診次數(shù)分別為63 643，71 856，78 158人次，呈逐年遞增趨勢。隨著“二孩”政策的放開，患兒數(shù)量快速增長，用藥安全問題日益凸顯。如何加強用藥安全管理，減少用藥錯誤事件的發(fā)生，促進(jìn)安全、合理用藥，成為社會關(guān)注的熱點。

1.4 威脅

兒童藥品匱乏，信息缺失：與成人藥品相比，我國兒科藥品種類少，且缺少兒童專用的規(guī)格，通常需要把成人藥品掰開給兒童服用。不僅無法準(zhǔn)確獲取用藥劑量，而且藥品安全性也有待考量。但多數(shù)兒科制劑市場需求量較小，成本較高，利潤低廉，造成很多藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)的局面。除了藥品種類少外，兒童藥品說明書信息也不全面。目前，兒童臨床常用藥和市場常見藥品中，大多數(shù)兒童藥品說明書中未對用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項等作特殊說明，而以“兒童酌減”“遵醫(yī)囑”等描述，內(nèi)容過于簡單。

藥學(xué)部門的地位轉(zhuǎn)變：實行“藥品零加成”政策后，醫(yī)院藥學(xué)部門從盈利部門轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀静块T［11］，直接威脅到藥師尤其是調(diào)劑藥師的職業(yè)發(fā)展。藥師的定位從簡單的藥品發(fā)放人轉(zhuǎn)變?yōu)橛盟幇踩陌殃P(guān)人，從以藥品為導(dǎo)向到以患者為導(dǎo)向，更多關(guān)注藥物的安全性，向患者提供個體化的醫(yī)療服務(wù)，并加強用藥教育。但目前藥師的整體藥學(xué)服務(wù)水平與職業(yè)要求的差距較大。

大眾對藥師角色的忽視：在我國醫(yī)療體系中，藥師的存在感和認(rèn)知度低，導(dǎo)致藥師角色被弱化。在社會大眾的普遍認(rèn)知中，藥師的形象只是一個發(fā)藥人，部分患者即使不知道藥品如何服用也不會咨詢藥師，而是咨詢醫(yī)師和護士。

2 改進(jìn)策略

2.1 利用機遇，發(fā)展優(yōu)勢

做好用藥交代，逐盒貼簽+口頭交代：藥師作為醫(yī)院用藥安全的把關(guān)人，是患者安全用藥的最后一把鎖。我院急診藥房開展用藥指導(dǎo)標(biāo)簽服務(wù)，實行“一藥一簽”。窗口藥師在發(fā)藥時為每個患兒逐盒貼簽，同時口頭交代服藥時間、特殊儲存的藥品、服藥注意事項等，以確?；純旱挠盟幇踩?。

制訂《急診藥房兒科藥品用量一覽表》：針對用藥劑量需按體質(zhì)量計算的藥品，制訂我院《急診藥房兒科藥品用量一覽表》（見表1），對于需要計算藥品用量的患兒，藥師可根據(jù)一覽表快速算出，確?；純壕珳?zhǔn)用藥；對于需使用特殊劑型、或做霧化的患兒，做到手把手教學(xué)，告知正確的用藥途徑。

表1 我院急診藥房兒科藥品用量一覽表Tab.1 List of pediatric drugs used in the Emergency Pharmacy of our hospital

針對用藥疑問推送科普文章：在窗口發(fā)藥過程中，經(jīng)常遇到藥品相關(guān)問題，解答的同時完整記錄患兒的疑問，填寫患兒藥品咨詢表。針對表格中的高頻問題，在用藥指導(dǎo)標(biāo)簽中及時增加相關(guān)內(nèi)容，并定期整理咨詢記錄，將提出的問題以科普文章的形式發(fā)表在我科微信公眾號上。

開展藥學(xué)聯(lián)合門診：我院開展了兒科藥學(xué)聯(lián)合門診，兒科臨床醫(yī)師與藥師共同出診，實現(xiàn)多學(xué)科合作模式，使藥師更深層次地融入臨床，參與患兒合理用藥的指導(dǎo)，也為樹立新時代藥師形象奠定了基礎(chǔ)。

2.2 依靠優(yōu)勢，減弱威脅

做好醫(yī)囑審核處方干預(yù)、處方點評等工作：在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，藥師要從藥品的“傳遞員”轉(zhuǎn)變?yōu)楣娧壑泻细竦摹坝盟幇踩刈o者”。藥師在實際工作中要開展優(yōu)質(zhì)的全程藥學(xué)服務(wù)，積極承擔(dān)合理用藥守護者的責(zé)任，提高服務(wù)意識與專業(yè)技能，積極探索藥學(xué)服務(wù)新模式。并做好醫(yī)囑審核、處方干預(yù)、處方點評等工作，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通。

運用信息化技術(shù)，促進(jìn)合理用藥：我院增加了處方前置審核系統(tǒng)，藥師在醫(yī)師開具處方后進(jìn)行審核，若處方合格則選擇通過，醫(yī)師可打印處方，進(jìn)行后續(xù)流程；若存在不合理用藥，則選擇不通過，并附不合格原因及修改意見，醫(yī)師根據(jù)意見修改處方并重新提交。處方前置審核不僅提高了藥師的工作效率，也加強了藥師與醫(yī)師間的溝通，降低了用藥差錯發(fā)生率。將信息化技術(shù)與藥師的專業(yè)知識相結(jié)合，可為患兒用藥保駕護航。

實現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化用藥：我院是以神經(jīng)內(nèi)科為特色的三級甲等綜合醫(yī)院，兒科收治的癲癇患兒較多，故我院兒科開展了TDM（包括苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平）和藥物基因檢測（卡馬西平）。在臨床實踐中，醫(yī)師根據(jù)患兒的實時血藥濃度檢測結(jié)果，對比藥物有效濃度范圍，及時調(diào)整用藥劑量，確保癲癇患兒的治療效果；還可通過檢測藥物基因分析患兒體內(nèi)的藥物作用和藥物濃度，以避免無效治療，減少ADR，提高用藥依從性，實現(xiàn)合理用藥。同時根據(jù)臨床需要，及時增加新項目和新技術(shù)。TDM及藥物基因檢測為實現(xiàn)患兒精準(zhǔn)化、個體化用藥奠定了基礎(chǔ)，也是開展全程化藥學(xué)服務(wù)的必然。

2.3 把握機遇，彌補劣勢

加強宣教強化藥師形象：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”模式為新興的醫(yī)藥信息傳導(dǎo)模式，在處理醫(yī)患信息溝通問題與用藥安全信息傳遞中發(fā)揮重要作用［12］。運用互聯(lián)網(wǎng)加強各種類型的宣教，普及用藥知識，增強大眾對藥物的了解。不僅拓寬了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展空間，也加強了藥師與患者間的溝通，促進(jìn)形成“用藥問藥師”的社會理念，使藥師形象深入人心。我科微信公眾號定期發(fā)布兒科用藥相關(guān)知識，以簡單易懂的語言傳遞大眾最想了解的用藥知識，助力患兒用藥安全。

及時上報并定期分析ADR：國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心組織編撰的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2019）》顯示，2019年全年收到來自醫(yī)療機構(gòu)0～14歲兒童的ADR報告共154 428份（占10.2%）［13］。藥師是上報ADR的中堅力量，可更多關(guān)注并記錄兒童ADR，填寫《藥品不良反應(yīng)登記表》，及時匯總、上報，定期總結(jié)、分析，為后續(xù)臨床安全、合理用藥作指導(dǎo)。

2.4 改善劣勢，直面威脅

開設(shè)智慧藥學(xué)云課堂：在智慧藥學(xué)云課堂中加入醫(yī)師授課的課程，使醫(yī)學(xué)與藥學(xué)相結(jié)合，讓藥師可以學(xué)習(xí)到更多臨床知識，不再局限于藥學(xué)專業(yè)本身。只有真正地從臨床視角考慮用藥問題，才能更好地服務(wù)于臨床，做臨床需要的藥師。

提高溝通能力：如何在有限的時間內(nèi)將更多用藥信息傳達(dá)給患者，以及如何與臨床醫(yī)師、護士進(jìn)行有效地溝通，都是藥學(xué)服務(wù)中不可缺少的環(huán)節(jié)。

多維度增加專業(yè)知識儲備：利用碎片時間學(xué)習(xí)，從解析藥品說明書、指南解讀、患者用藥教育等方面，提升每位藥師的專業(yè)水平，定期通過線上、線下的形式發(fā)布信息，為藥師帶來藥學(xué)領(lǐng)域的前沿動態(tài)。要為患者提供最專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，藥師必須從提高藥學(xué)服務(wù)技能入手，加強藥學(xué)理論知識及相應(yīng)臨床知識，多維度提高自己的專業(yè)技能。

3 結(jié)語

醫(yī)院應(yīng)加強對兒科藥學(xué)服務(wù)的重視，建立更完善的兒科藥學(xué)服務(wù)體系，更有針對性地解決兒童用藥安全問題，確保其用藥安全［14?15］。同時，藥師應(yīng)明確自身定位，發(fā)揚優(yōu)勢，彌補劣勢，抓住機遇，直面威脅，積極探索多元化的藥學(xué)服務(wù)模式，為促進(jìn)兒童合理用藥和保障用藥安全提供參考。