夏聯(lián)恒，張 航，丁戊坤，宋美玉，趙 鋼，高 杰

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病足是由于糖尿病中小血管病變及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導致下肢微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)患足的壞疽、潰瘍，即糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)[1]。DFU是糖尿病最嚴重并發(fā)癥之一，具有病程長、遷延不愈等特點，嚴重者甚至需要截肢[2]。DFU嚴重影響患者生活質(zhì)量，也給患者家庭帶來巨大經(jīng)濟負擔[3]。中醫(yī)藥外治DFU歷史悠久、療效顯著。高杰教授將《瘍醫(yī)大全》中經(jīng)方潤肌膏與多年臨床經(jīng)驗相結(jié)合，研制出潤肌丹油，應用于DFU治療中取得良好療效[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了多種治療DFU的新方法，如負壓引流、自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)、新型敷料等，其中PRP技術(shù)具有抑制局部炎癥反應、加速創(chuàng)面修復、促進微循環(huán)等作用[5]。本研究探討了潤肌丹油外用聯(lián)合PRP治療DFU的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 糖尿病足西醫(yī)標準參考2017年版《中國糖尿病足診治指南》[6]：①有多年糖尿病病史；②發(fā)病年齡在40歲以上；③有下肢缺血癥狀的臨床表現(xiàn)，如間歇性跛行、發(fā)涼、疼痛等；④排除其他缺血性疾??；⑤踝肱指數(shù)小于0.9；⑥影像學證實存在肢體動脈狹窄或閉塞。糖尿病足中醫(yī)標準參考《中醫(yī)外科病證診斷療效標準》[7]：①初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。②病情日久則見患趾酸脹疼痛加重，步履沉重乏力，活動艱難；患趾膚色由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時更甚，抬高則見蒼白；疼痛持續(xù)加重，徹夜不能入寐；舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，苔白，脈弦或澀，趺陽脈消失。

1.2納入標準 ①符合糖尿病足的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準；②糖尿病足Wagner評級1～4級；③性別不限，年齡40～80周歲；④ABI≥0.5～0.9；⑤積極配合治療，入組前簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①不符合納入標準者；②患肢出現(xiàn)嚴重缺血癥狀，應立即行介入治療者；③患肢嚴重感染或壞死，需行截肢手術(shù)者；④有接受放化療的進展性惡性腫瘤者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥有精神疾病者；⑦正在接受其他治療者；⑧不能接受PRP治療者。

1.4一般資料 選取2021年4月—2022年4月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周圍血管病一科入院符合納入標準的DFU患者80例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為治療組與對照組，每組40例。治療組男17例，女23例；年齡(63.6±7.4)歲；病程(8.35±4.66)個月。對照組男18例，女22例；年齡(64.4±7.4)歲；病程(8.48±4.51)個月。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 2組患者予以糖尿病基礎(chǔ)治療，將血糖、血脂、血壓等控制在合理范圍內(nèi)，根據(jù)創(chuàng)面分泌物的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇敏感抗生素，進行抗感染治療。并根據(jù)患者病情，予以改善循環(huán)、降纖、祛聚等治療。根據(jù)患者創(chuàng)面情況予以局部清創(chuàng)及換藥處理，用生理鹽水沖洗膿性分泌物。

1.5.1對照組 待創(chuàng)面滲液較少、出現(xiàn)少量新鮮肉芽組織后，清潔創(chuàng)面，于創(chuàng)面及創(chuàng)周局部注射加入凝血酶激活后的PRP(1次/14 d)，覆蓋水凝膠敷料，無菌紗布包扎固定，靜置5 d，5 d后清潔創(chuàng)面，常規(guī)外科換藥，創(chuàng)面外敷6層無菌紗布，彈力繃帶包扎，1次/d。治療28 d。 PRP制備：根據(jù)患者創(chuàng)面潰瘍面積，抽取患者自身外周靜脈血20～50 mL，恒溫離心，抽取上層血漿，加入新無菌收集管中，二次離心，抽離上層血漿，輕輕搖勻剩余溶液即為PRP。

1.5.2治療組 待創(chuàng)面滲液較少、出現(xiàn)少量新鮮肉芽組織后，清潔創(chuàng)面，于創(chuàng)面及創(chuàng)周局部注射加入凝血酶激活后的PRP(1次/14 d)，覆蓋水凝膠敷料，無菌紗布包扎固定，靜置5 d，5 d后清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面表面覆蓋2～4層潤肌丹油紗條，創(chuàng)面外敷6層無菌紗布，彈力繃帶包扎，1次/d。治療28 d。潤肌丹油紗條制備方法：將黃芪、蓬子菜、生地黃、大黃、當歸、紫草、兒茶、白芷、甘草浸泡在香油中1周，文火熬煮浸泡在香油中藥物，充分攪拌，直至藥物表面焦枯，過濾全部藥渣，待藥油恢復至室溫，再加入血竭。將5 cm×3 cm紗布浸透潤肌丹油，紗條以擠壓不滴為適度。潤肌丹油紗條高溫消毒后備用。

1.6觀察指標

1.6.1創(chuàng)面情況 用相機記錄治療前、治療14 d、治療28 d后創(chuàng)面情況，通過Image J圖像軟件分析，計算創(chuàng)面面積、肉芽組織生長厚度和治療28 d后創(chuàng)面縮小率、肉芽組織覆蓋率。創(chuàng)面縮小率=(治療前創(chuàng)面面積-治療4周后創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。肉芽組織覆蓋率=(治療4周后肉芽覆蓋面積-治療前肉芽覆蓋面積)/治療前肉芽覆蓋面積。

1.6.2細菌培養(yǎng)陽性情況 分別于治療前及治療14 d、28 d取創(chuàng)面引流物或分泌物送至微生物室(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院檢驗科)進行一般細菌培養(yǎng)及鑒定、常規(guī)藥敏定量試驗分析，計算細菌培養(yǎng)陽性率。治療28 d后計算抑菌率，抑菌率=(治療前創(chuàng)面陽性例數(shù)-治療28 d后創(chuàng)面陽性例數(shù))/治療前創(chuàng)面陽性例數(shù)×100%。

1.6.3臨床療效 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]制定療效判定標準，痊愈：創(chuàng)面基本愈合；顯效：創(chuàng)面明顯縮小，表面無膿苔及壞死組織，肉芽組織新鮮，上皮生長良好，創(chuàng)周紅腫基本消失；有效：創(chuàng)面有縮小，表面有少量膿苔及壞死組織，肉芽組織輕度水腫，創(chuàng)周仍有輕度紅腫或淡紫；無效：創(chuàng)面無縮小，甚至加重。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組創(chuàng)面修復情況比較 治療前，2組創(chuàng)面面積、肉芽組織生長厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。隨治療時間延長，2組創(chuàng)面面積均逐漸縮小，肉芽組織生長厚度均逐漸增加，且治療組治療14 d、28 d創(chuàng)面面積均明顯小于同期對照組，肉芽組織生長厚度均明顯高于對照組，治療28 d創(chuàng)面縮小率、肉芽組織覆蓋率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1及表2。

表1 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面面積及治療28 d后創(chuàng)面縮小率比較

表2 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面肉芽組織生長厚度及治療28 d后肉芽組織覆蓋率比較

2.22組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較 治療前，2組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨治療時間延長，2組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均逐漸降低，且治療組治療14 d、28 d創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率均明顯低于同期對照組，治療28 d抑菌率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性情況及治療28 d后抑菌率比較

2.32組臨床療效比較 治療28 d后，觀察組總有效率為95.0%，高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。見表4。

表4 2組糖尿病足潰瘍患者治療28 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

DFU屬中醫(yī)學“脫疽”范疇?！鹅`樞·癰疽》記載“發(fā)于足指名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”，指出本病發(fā)病迅速、病勢兇險的臨床特征；“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行”，指出本病因營衛(wèi)之氣運行不暢，四肢失于濡養(yǎng)。中醫(yī)學將脫疽歸因于先天不足，正氣衰弱，外邪侵襲，致脈絡瘀阻，氣血不暢，肌膚失養(yǎng)，瘀久化火，火毒內(nèi)生，甚或痹阻不通而發(fā)病[9]。

高杰教授認為DFU具有“毒”“瘀”“虛”的特點，故治宜清熱解毒、活血化瘀、益氣斂瘡，潤肌丹油體現(xiàn)這一治則。方中以黃芪、蓬子菜為君藥，其中黃芪補氣升陽、托毒生?。慌钭硬藶闁|北地區(qū)道地藥材，味苦、微辛、性寒，具有清熱解毒、活血化瘀之功，與黃芪共用兼顧清熱活血扶正之功。當歸、白芷、兒茶、血竭為臣藥，有活血止血、化瘀止痛、生肌斂瘡之效，增強君藥的活血化瘀作用，同時血竭配伍黃芪能增強黃芪補氣之功[10]。紫草、生地黃、大黃為佐藥，共奏清熱解毒、涼血止血之功。甘草為使藥，調(diào)和藥性。全方以益氣生肌、活血祛瘀為主，輔以清熱解毒，諸藥合用作用相輔相成。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的多糖能降低創(chuàng)面滲出液中白細胞介素-1β的濃度，促進成纖維細胞增殖，形成新生肉芽組織[11]。蓬子菜具有抑制血小板聚集、抗炎、鎮(zhèn)痛作用[12]。當歸中的多糖能增加局部血供[13]。白芷除具有抑菌作用外還可以降低血清一氧化氮及內(nèi)皮素水平，保護血管內(nèi)皮功能[14]。兒茶中的兒茶素能抑制促炎性因子釋放，抑制炎性酶基因表達，有抗炎作用[15]。血竭除了可以抑菌外，還能促進創(chuàng)面表皮修復[16]。紫草可抑制炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合[17]。生地黃具有止血作用[18]。大黃具有止血、抗炎抑菌作用[19]。以上研究表明潤肌丹油所含的有效成分具有改善循環(huán)、止血、抗炎抑菌、促進成纖維細胞增殖分化、促進表皮修復等作用，從而加速創(chuàng)面愈合。

PRP是從自體血液中獲取富含高濃度血小板血漿，無免疫排斥反應，安全性較高。PRP中含有大量生物活性物質(zhì)，如各類生長因子、細胞因子、纖維蛋白等，具有促進創(chuàng)面血管新生、修復神經(jīng)等作用[20]。PRP取材于自體血漿，且PRP中含有高濃度白細胞，可抑制創(chuàng)面炎性因子表達，增強局部抗感染能力[21-23]。與傳統(tǒng)抗生素治療相比，PRP不會產(chǎn)生抗生素耐藥性[24]。PRP適合滲液較少且有少量新鮮肉芽組織時使用，使用前需徹底清除創(chuàng)面壞死組織，因此本研究在準備好創(chuàng)面條件后開始PRP治療。

本研究結(jié)果顯示，治療組創(chuàng)面縮小率、肉芽組織覆蓋率、抑菌率及治療總有效率均明顯高于對照組。表明潤肌丹油聯(lián)合PRP治療DFU能有效促進創(chuàng)面愈合，抑制創(chuàng)面細菌生長，效果優(yōu)于單純使用PRP。該療法為中西醫(yī)結(jié)合治療DFU提供了新的選擇。但由于PRP臨床制備方法尚無統(tǒng)一標準，存在臨床應用差異，目前尚未形成統(tǒng)一的應用共識，有待進一步解決。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。