趙秀娟，劉 琳，吳興勇，符慧敏，劉 彪，裴 華，夏乾峰

（1. 海南醫(yī)學院熱帶醫(yī)學與檢驗醫(yī)學院，海南 ?？?571199；2. 海南醫(yī)學院熱帶轉(zhuǎn)化醫(yī)學教育部重點實驗室，海南 海口 571199；3.海南醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，海南 海口 571199；4.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院檢驗科海南 ?？?571199）

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病［1-4］，是全世界十大死亡原因之一，也是傳染性疾病的首要致死原因［5］。近年來，抗生素的廣泛使用［6］和患者的不依從［7］使得耐藥現(xiàn)象變得越來越嚴重。耐多藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者至少同時對一線抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平耐藥［8，9］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新報告［10］，2019 年，全球初治結(jié)核病患者耐多藥率為3.3%，復治結(jié)核病患者耐多藥率為18.0%，我國初治結(jié)核病患者耐多藥率為7.1%，復治結(jié)核病患者耐多藥率為23%，均高于全球平均水平。

相比于不耐藥的結(jié)核病患者，耐多藥結(jié)核病患者可選擇的治療方案較少、治療時間更長并且費用更高、效果更差、副作用更高，加大了患者的經(jīng)濟和心理負擔，也極大地阻礙了全球消除結(jié)核病的進程［11，12］。開展耐多藥肺結(jié)核病流行趨勢的調(diào)查和監(jiān)測對制定和實施耐多藥肺結(jié)核病防控策略具有重要意義。海南人口流動性較大，易于耐多藥結(jié)核病的流行與暴發(fā)。本研究旨在了解海南島耐多藥肺結(jié)核病患者流行病學特征，為相關(guān)人員開展針對性干預措施提供參考價值和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入及排除標準

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院是海南省唯一耐多藥肺結(jié)核病患者定點診治醫(yī)院，全島所有耐多藥肺結(jié)核病患者必須到本院接受治療，因此本院耐多藥肺結(jié)核病患者可以較好地代表全島耐多藥肺結(jié)核病患者。疑似肺結(jié)核病患者入院后進行常規(guī)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)試驗，若疑似患者培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性，則進行結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗以判斷其是否為耐藥結(jié)核病患者。本研究納入標準為2014年1 月1 日～2019 年12 月31 日在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核病患者，排除標準為結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性或臨床信息不完整者。

1.2 實驗室檢測方法

1.2.1 收集痰標本 每一個疑似患者均收集3 份痰標本［13］，即當日痰、夜間痰、次日晨痰，每份標本約3～5 mL。

1.2.2 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)試驗 將3 份痰標本混勻，加入其1～2 倍體積4% NaOH 溶液，渦旋振蕩30～60 s 后室溫靜置15 min，取0.1 mL 上述混懸液的上清液接種至酸性羅氏培養(yǎng)管斜面，置于37 ℃恒溫箱培養(yǎng)并觀察結(jié)果［為了提高陽性率以及控制由于實驗操作失誤或環(huán)境等因素產(chǎn)生的失誤，將上清液接種至2 個不同廠家的培養(yǎng)管（珠海銀科生物有限公司和珠海貝索生物有限公司）］。兩個培養(yǎng)管內(nèi)均無菌株生長，報告陰性；若任何一個培養(yǎng)管內(nèi)有結(jié)核分枝桿菌生長，則報告陽性。

1.2.3 藥物敏感性試驗 本研究采用比例法藥物敏感性試驗。用一次性無菌接種環(huán)在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果報告為“陽性”的培養(yǎng)管上刮取新鮮菌落，放入兩個裝有滅菌生理鹽水的培養(yǎng)管中，分別用麥氏比濁管稀釋成10-2mg/mL 和10-4mg/mL 濃度，接種于改良中性羅氏培養(yǎng)管（對照培養(yǎng)基）和含藥培養(yǎng)管（異煙肼0.2 μg/mL，利福平40 μg/mL）［14］。在此基礎(chǔ)上，將其置于37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)并觀察結(jié)果。耐藥率等于在含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)除以在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)。如果耐藥率大于或等于1%，則報告耐藥性（R）；如果耐藥率小于1%，則報告藥物敏感性［15］。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

2014 年1 月1 日～2019 年12 月31 日共1 484 例疑似肺結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果報告為“陽性”，將其全部納入本研究。2014～2019 年各個年份研究對象分別為223、171、107、190、331、462 例。研究對象年齡分布在1～95 歲，平均年齡為（48.0±17.5）歲，男女性別比為4.6∶1。

2.2 耐多藥肺結(jié)核病患者流行病學特征

2.2.1 耐多藥肺結(jié)核病患者時間分布 2014 年～2019 年，共369 例研究對象藥物敏感性試驗結(jié)果顯示為同時對異煙肼和利福平耐藥（耐多藥肺結(jié)核病患者），各個年份耐多藥肺結(jié)核病患者分別為54、50、38、53、63、111 例。初治患者中共63 例檢測結(jié)果顯示為耐多藥肺結(jié)核病患者，各個年份初治耐多藥肺結(jié)核病患者分別為12、4、3、7、12、25 例。復治患者中共有306 例檢測結(jié)果顯示為耐多藥肺結(jié)核病患者，各個年份復治耐多藥肺結(jié)核病患者分別為42、46、35、46、51、86 例。見圖1。

海南省2014～2019 年肺結(jié)核病患者耐多藥率為24.9%（369/1 484），各個年份耐多藥率分別為24.2%、29.2%、35.5%、27.9%、19.0% 和24.0%。初治肺結(jié)核病患者耐多藥率為8.0%（63/791），各個年份初治肺結(jié)核病患者耐多藥率分別為11.2%、4.5%、12.8%、8.5%、7.7%和8.8%。復治肺結(jié)核病患者耐多藥率為44.2%（306/693），各個年份復治肺結(jié)核病患者耐多藥率分別為40.8%、55.4%、48.5、46.9%、35.6%和48.0%。見表1。

2014～2019 年所有肺結(jié)核病患者耐多藥率變化不明顯（2014 年耐多藥率為24.2%，2019 年耐多藥率為24.0%），初治肺結(jié)核病患者耐多藥率以每年0.05% 的速度下降（2014 年耐多藥率為11.2%，2019 年耐多藥率為8.8%），然而復治肺結(jié)核病患者耐多藥率以每年0.03%的速度增加（2014 年耐多藥率為40.8%，2019 年耐多藥率為48.0%）。見圖2。

圖2 2014～2019 年海南省不同治療史肺結(jié)核病患者耐多藥率變化趨勢圖Fig 2 Trend of multidrug resistant rate of tuberculosis patients with different treatment history in Hainan Island from 2014 to 2019

2.2.2 耐多藥肺結(jié)核病患者地區(qū)分布 全省除了三沙市沒有檢測出耐多藥肺結(jié)核病患者之外，其他地區(qū)都檢測出耐多藥肺結(jié)核病患者。耐多藥肺結(jié)核病患者主要分布在海口市（83 例）、儋州市（44例）、文昌市（42 例）、萬寧市（37 例）和東方市（32例），這5 個地區(qū)共有238 例耐多藥肺結(jié)核病患者。占所有病例的64.5%。初治耐多藥肺結(jié)核病患者主要集中在?？谑校?4 例）、儋州市（12 例）和澄邁縣（7例）；復治耐多藥肺結(jié)核病患者主要集中在?？谑校?9 例）、文昌市（38 例）和儋州市（32 例）。見表2。

表2 2014～2019 年海南省耐多藥肺結(jié)核病患者地區(qū)分布表（n）Tab 2 Regional distribution of multidrug resistant tuberculosis patients in Hainan Island from 2014 to 2019（n）

2.2.3 耐多藥肺結(jié)核病患者人群分布 369 例耐多藥肺結(jié)核病患者中，初治患者占比為17.1%（63/369），然而復治患者占比為82.9%（306/369），高于初治患者。369 例耐多藥肺結(jié)核病患者中，男性299例，女性70 例，男女性別比為4.3∶1；63 例初治耐多藥肺結(jié)核病患者中，男性49 例，女性14 例，男女性別比為3.5∶1；306 例復治耐多藥肺結(jié)核病患者中，男性250 例，女性56 例，男女性別比為4.5∶1，初治耐多藥肺結(jié)核病患者和復治耐多藥肺結(jié)核病患者性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.523，P＝0.470）。耐多藥肺結(jié)核病患者年齡主要集中在44～64 歲，該年齡組人群在所有耐多藥肺結(jié)核病患者，初治耐多藥肺結(jié)核病患者和復治耐多藥肺結(jié)核病患者中占比分別為49.3%、39.7%和51.3%，初治耐多藥肺結(jié)核病患者和復治耐多藥肺結(jié)核病患者年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝6.712，P＝0.082）。

8.7%耐多藥肺結(jié)核病患者有結(jié)核病家族史，其中初治耐多藥肺結(jié)核病患者中3.2%有結(jié)核病家族史，復治耐多藥肺結(jié)核病患者中9.8%有結(jié)核病家族史，不同治療史耐多藥肺結(jié)核病患者家族史差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.899，P＝0.089）。14.1%耐多藥肺結(jié)核病患者有過結(jié)核病患者接觸史，其中11.1%初治耐多藥肺結(jié)核病患者有過結(jié)核病患者接觸史，14.7%復治耐多藥肺結(jié)核病患者有過結(jié)核病患者接觸史，不同治療史耐多藥肺結(jié)核病患者接觸史差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.558，P＝0.455）。影像學檢測結(jié)果表明耐多藥肺結(jié)核病患者中81.6%肺部有空洞，初治耐多藥肺結(jié)核病患者中68.3%肺部有空洞，然而復治耐多藥肺結(jié)核病患者中84.3%肺部有空洞，不同治療史耐多藥肺結(jié)核病患者肺部是否存在空洞差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.964，P＝0.003）。見表3。

表3 2014～2019 年海南省耐多藥肺結(jié)核病患者人群分布表［n（%）］Tab 3 Population distribution of multidrug resistant tuberculosis patients in Hainan from 2014 to 2019［n（%）］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)海南省2019 年初治肺結(jié)核病患者、復治肺結(jié)核病患者耐多藥率分別為8.8% 和48.0%，高于全球平均水平，也高于我國平均水平。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是與海南島人口流動性較大，易于傳染病的傳播與流行有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)2014～2019 年肺結(jié)核病患者耐多藥率變化不明顯（2014 年耐多藥率為24.2%，2019 年耐多藥率為24.0%），然而一項來自墨西哥的研究表明結(jié)核病患者耐多藥率以每年1.2% 的速度增長［16］，這可能與地域因素有關(guān)。研究表明不同治療史耐多藥肺結(jié)核患者地區(qū)分布存在差異性，可能是因為不同地區(qū)人們對健康的重視程度不同，初治患者和復治患者分布存在地區(qū)差異，進而影響了不同初治肺結(jié)核患者和復治肺結(jié)核患者地區(qū)分布。

耐多藥肺結(jié)核病患者中初治患者占比為17.1%，復治患者占比為82.9%，顯著高于初治患者。這一結(jié)果與海南省2015 年結(jié)核監(jiān)測數(shù)據(jù)一致［17］?？赡艿脑蛴校海?）復治患者更傾向于不規(guī)律服藥，而不規(guī)律服藥易于導致耐藥；（2）復治患者身體素質(zhì)可能更差，進而可能更容易耐藥；（3）復治患者病情可能更重，耐藥的可能性也更大；（4）復治患者接觸耐藥患者的可能性更大，進而直接感染耐多藥菌株的可能性也更大。耐多藥肺結(jié)核病患者中男性占比為81.0%，高于女性，與來自邯鄲市的一項研究結(jié)果一致［18］，這可能與男性是家庭的主要經(jīng)濟來源，外出的可能性更大，進而接觸到結(jié)核病患者的可能性更高，也可能與男性更易于不規(guī)律服藥有關(guān)［19］，然而一項基于2007 年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查資料分析顯示，女性耐多藥人群占比更高［20］。本研究中44～64 歲耐多藥患者在所有耐多藥人群中占比最高為49.3%，然而，一項河北的研究表明20～29 歲組耐多藥比例最高［21］，這可能與研究對象的納入排除標準有關(guān)。初治耐多藥結(jié)核病患者68.3%影像學顯示有肺部空洞，然而84.3%復治耐多藥肺結(jié)核患者肺部存在空洞，差異有統(tǒng)計學意義，可能與不同治療史患者病情嚴重不同有關(guān)，復治患者病情往往更嚴重，肺部存在空洞的可能性也更大［22］。

海南島初治肺結(jié)核病患者、復治肺結(jié)核病患者耐多藥率高于全球平均水平，也高于全國平均水平，需要引起重視。不同治療史耐多藥肺結(jié)核病患者流行病學特征存在差異性，后續(xù)研究可以進一步探討導致差異性存在的原因。