王 磊，屈 紅，鄭 君，顧立萍，2

1 甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2 甘肅省中醫(yī)藥研究院

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變又稱為“外陰營養(yǎng)不良”“外陰白色病變”，它是以女性外陰皮膚黏膜組織發(fā)生色素改變和變性為特征的一組慢性疾患［1-2］，以外陰皮膚瘙癢、色素減退白化、黏膜萎縮變薄或增厚粗糙為主要臨床表現(xiàn)［2］。目前該病病因及發(fā)病機理尚不明了，有研究發(fā)現(xiàn)［3-5］可能是真皮層內(nèi)血管壁基底膜增厚，中、底層血管擴張，局部血管閉塞，微血管數(shù)量減少，局部微循環(huán)障礙，進而引起表皮生長發(fā)生障礙。常規(guī)藥物及物理療法效果不佳，且復發(fā)率高，是臨床治療難題。聚焦超聲治療是利用超聲波的熱效應、空化效應及功能調節(jié)作用，使真皮層內(nèi)病變組織發(fā)生變性，增加血管內(nèi)皮細胞膜通透性，改善微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，促進局部組織再生與重建，從而使病變皮膚恢復正常［6］。我科運用聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變已10 余年，并根據(jù)多年臨證經(jīng)驗總結制定了科室協(xié)定方參菊洗劑，在聚焦超聲治療后皮膚恢復過程中給予參菊洗劑煎水先熏洗后坐浴，增加臨床療效，但其治療機理尚待研究。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一種具有促進血管生成并增加血管通透性的糖蛋白，內(nèi)皮素1（endotelin-1，ET-1）是一種具有血管收縮活性的多肽物質，也是一種神經(jīng)肽類致癢介質，兩種物質在組織損傷修復中發(fā)揮重要作用。本研究采用免疫組化法觀察治療前后外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變患者皮膚組中VEGF、ET-1的表達，進一步探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1～9月在甘肅省中醫(yī)院就診的外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變患者65 例，剔除因依從性差未能取得完整病理標本的病例5例，將其余60 例隨機分為對照組與觀察組各30例。觀察組患者年齡最大64 歲，最小21 歲，平均（41.03±11.34）歲；病程最長11 年，最短6 個月，平均（4.42±2.95）；慢性單純性苔蘚14 例，硬化性苔蘚型16例。對照組患者年齡最大62歲，最小22歲，平均（40.7±10.39）歲；病程最長9年半，最短7個月，平均（4.19±2.44）；慢性單純性苔蘚13例，硬化性苔蘚型17例。兩組患者年齡、病程、病理類型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 臨床診斷標準及病理診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的診斷標準［7］。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標準 參照《中醫(yī)婦科學》［8］“陰癢病”濕熱下注型標準。

1.3 納入標準1）符合上述診斷標準［7-8］；2）治療前或治療中不能接受其他治療；3）知情同意。

1.4 排除標準1）經(jīng)期、妊娠及哺乳期患者；2）病歷資料記錄及追蹤不完整者；3）其他婦科疾病有上述癥狀表現(xiàn)者；4）基礎情況差，不能耐受治療，全身基礎疾病較多或糖尿病患者。

1.5 剔除及脫落標準1）依從性差，不按研究方案治療及隨訪者；2）治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應或意外事件不能繼續(xù)治療者；3）中途自動退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予聚焦超聲治療儀（重慶海扶技術有限公司）治療。具體方法：患者取膀胱截石位，調節(jié)治療儀參數(shù)：頻率10.60 MHz，功率3.5～4.5 W，脈沖1200 Hz?；继幊Ｒ?guī)消毒后以0.75% 利多卡因行局部阻滯麻醉。麻醉起效后將超聲探頭貼緊病變皮膚。掃描方式：以1～2 mm/s速度勻速直線移動掃描；治療范圍：覆蓋全部外陰病損區(qū)及邊緣外0.5 cm 處；時間10～30 min；能量2000～4000 J。治療后病變皮膚明顯充血水腫，毛孔粗大，皮溫升高3～5℃，皮膚黏膜完整。治療結束后立即涂抹燙傷膏，并予冰袋冰敷3 min，歇5 min。12～24 h后停止。經(jīng)期停用，共治療3個月經(jīng)周期。

1.6.2 觀察組 在對照組治療基礎上于術后第3 天外陰無明顯水腫后開始給予參菊洗劑（苦參30 g，野菊花30 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，紫花地丁15 g，蛇床子15 g，土茯苓15 g，黃柏15 g，當歸15 g，白芍20 g，淫羊藿10 g），上方加水煎煮，1劑煎煮2 次，每次取汁800～1000 mL，趁熱先熏10 min，待藥液溫度降至37～40°左右將患處全部浸泡于藥液中約15 min，每晚1 次. 經(jīng)期停用，共治療3個月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標VEGF、ET-1 表達及微血管計數(shù)。治療前、后分別取兩組患者外陰病變皮膚活組織1～2塊，標本離體后立即予10%甲醛固定，石蠟包埋切成厚度為4 μm的薄片。1）采用免疫組化SP法，嚴格按照羅氏（Bench Mark Gx）DAB 試劑盒（北京中杉金橋生物技術有限公司提供）說明書進行檢測。VEGF 陽性結果為檢測組織細胞的細胞膜、細胞質或細胞外基質中觀察到棕黃色至深棕色染色，其染色結果參考CHOW 等［9］的標準，以染色陽性細胞所占百分比計算。無染色為（-），陽性細胞＜5%為（+），5%～15% 為（++），＞15% 為（+++）。2）ET-1陽性結果為檢測組織目標的鱗狀上皮基底層、細胞膜或包漿中可觀察到棕黃色至深棕色染色。參考及判讀同VEGF。3）微血管計數(shù)采用Weidner［10］方法：在低倍鏡（×100）下觀察到微血管密集區(qū)，在高倍鏡（×400）下選擇5 個相互不連續(xù)不重疊的視野分別計數(shù)，取平均值記為MVD值。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變皮膚活組織中VEGF分布情況VEGF 主要在外陰表皮、真皮的成纖維細胞中表達，在上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞胞漿和包膜中也可見其表達。兩組治療后VEGF陽性表達比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

圖1 外陰病變皮膚組織中VEGF表達情況（×400）

表1 兩組外陰病變皮膚活組織中VEGF表達情況

2.2 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變皮膚活組織中ET-1分布情況ET-1 主要在外陰皮膚的鱗狀上皮基底部及血管內(nèi)皮細胞的包膜及包漿中表達。治療3月后兩組患者ET-1分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，圖2。

圖2 外陰病變皮膚組織中ET-1表達情況（×400）

表2 兩組外陰病變皮膚活組織中ET-1表達情況

2.3 微血管計數(shù)的MVD值治療后兩組MVD值均較治療前改善（P＜0.01）；觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組外陰病變皮膚活組織中MVD值比較（±s）

表3 兩組外陰病變皮膚活組織中MVD值比較（±s）

組別觀察組對照組tP例數(shù)30 30治療前12.67±1.49 12.60±1.47治療后3月17.67±1.97 16.00±1.41 3.3280＜0.01 t 11.07 9.10 p＜0.01＜0.01

3 討論

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變作為一種慢性非腫瘤病變。VEGF 是一種具有高度生物活性的功能性糖蛋白，最早在牛垂體的腺泡細胞中發(fā)現(xiàn)并提?。?1］，它可與特異性受體相結合作用于血管內(nèi)皮細胞而發(fā)揮作用，具有促進血管生成，增加血管通透性等作用。主要作用部位在血管內(nèi)皮細胞，機制可能是與內(nèi)皮細胞上的受體高親和力結合后，促進內(nèi)皮細胞進行有絲分裂，進而促使血管內(nèi)皮細胞增生、加速胞外基質溶解及內(nèi)皮細胞遷移，形成毛細血管袢。同時，可增加毛細血管通透性，致使血漿蛋白外漏，誘導產(chǎn)生細胞間質，從而加速生成體內(nèi)新生血管［12-14］，在組織損傷的修復中發(fā)揮重要作用。ET 是最早于1988 年從豬動脈中提取而得到的一種具有血管收縮活性的多肽物質，是產(chǎn)生于血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞、腎髓質、巨噬細胞的一種血管收縮因子。ET 根據(jù)其肽結構分為ET-1、ET-2、ET-3。研究發(fā)現(xiàn)，ET-1 收縮血管的能力最強，持續(xù)時間最久［15］。ET-1 不僅存在于心血管系統(tǒng)，并且廣泛存在于人體其他組織，如：肺、肝、腎、子宮、卵巢、皮膚等。ET 的生物學效應決定了其在微血管循環(huán)中的重要作用［16-17］。另外它還是一種神經(jīng)肽類致癢介質，能夠直接刺激瘙癢性神經(jīng)末梢，或通過釋放內(nèi)源性介質和組胺的間接作用引起瘙癢［18-19］。研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射ET-1主要通過激活肥大細胞和感覺神經(jīng)元上的內(nèi)皮素A（ET-A）受體引起搔抓反應［20］。因此認為ET-1 不僅參與調節(jié)血管功能，還是一種致癢介質。在外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的發(fā)生中可能起重要作用。

聚焦超聲是目前公認的治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的一種安全有效的物理療法。郭菊芳等［21］對聚焦超聲治療該病的療效做了系統(tǒng)評價，結果顯示，聚焦超聲治療外陰上皮非瘤樣病變的臨床療效較其他傳統(tǒng)藥物及物理治療高，復發(fā)率低，是一種有前景的新型治療方法。

參菊洗劑方中苦參味苦性寒，可清熱燥濕，祛風殺蟲止癢；野菊花疏散風熱，清肝明目，清熱解毒，兩藥合用既清肝經(jīng)濕熱，又祛風燥濕而止癢，同為君藥；地膚子、白鮮皮清熱利濕，祛風止癢，兩藥不僅止癢，又能除濕止帶為臣；紫花地丁加強清熱解毒之功；黃柏、土茯苓清利下焦?jié)駸?；蛇床子苦辛溫，歸腎經(jīng)，具有燥濕祛風，殺蟲止癢之功；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，當歸可行血活血，意為“治風先治血，血行風自滅”；淫羊藿溫熱，歸肝腎經(jīng)，溫腎陽，祛風濕，為使藥。全方配伍合理，共奏清熱除濕，滋補肝腎，養(yǎng)血祛風止癢之功效。加之將藥物煎湯熏洗坐浴治療可使藥物避開肝臟“首過效應”直達病灶，迅速提高病變局部藥物濃度，促進外陰部氣血旺盛，使皮膚得到濡養(yǎng)。多項研究表明［22-24］，經(jīng)皮局部給藥可促進吸收，是一種有效的治療方法，局部坐浴軟化皮膚，開通毛孔，有利于藥物滲透至真皮層，促進藥物吸收，改善局部血液循環(huán)和營養(yǎng)補給，促進組織修復和再生。

本研究結果顯示在聚焦超聲治療后給予中藥參菊洗劑熏洗外陰能增加病變皮膚中VEGF 表達，降低ET-1 表達，同時能增加組織中微血管數(shù)目。推測其可能的機理是通過改善病變皮膚微循環(huán)、降低瘙癢介質水平而發(fā)揮療效。