佟欣欣 內蒙古林業(yè)總醫(yī)院骨科 （內蒙古 牙克石 022150）

內容提要：目的：探討髖關節(jié)鏡技術在髖關節(jié)撞擊綜合征的應用效果。方法：選取2018年1月～2019年12月在本院住院的髖關節(jié)撞擊綜合征并行髖關節(jié)鏡手術的患者共32例，比較患者術前、術后1、6、12個月膝關節(jié)功能和活動度。結果：所有患者均行髖關節(jié)鏡下手術治療髖關節(jié)撞擊綜合征，并在手術結束后的1、6、12個月進行隨訪，兩組患者經(jīng)重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，術后患者VAS評分、Harris評分及屈伸和旋轉功能均較術前有較大改善，并且術后6個月與12個月功能改善并無差異，短期效果較好，所有患者術后均無神經(jīng)血管損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生。結論：采用髖關節(jié)鏡下手術治療髖關節(jié)撞擊綜合征，可明顯改善髖關節(jié)功能，短期療效好并且無并發(fā)癥發(fā)生。

髖關節(jié)撞擊綜合征主要的表現(xiàn)為髖關節(jié)發(fā)生形態(tài)學異常，從而誘發(fā)股骨近端以及髖臼邊緣發(fā)生異常的反復撞擊，進而可以造成盂唇撕裂，髖關節(jié)軟骨損傷，表現(xiàn)為髖部發(fā)生間歇性疼痛，髖關節(jié)活動受限，最終髖關節(jié)發(fā)生功能退行性變[1,2]。此病主要發(fā)生在20～40歲中青年中，特別是運動強度較大的人群，如運動員，發(fā)病率可高達25%，但其發(fā)病機制并不明確。隨著骨科關節(jié)鏡技術的越發(fā)成熟，髖關節(jié)撞擊綜合征的診斷及治療越加趨于完善。以往在髖關節(jié)撞擊綜合征的治療中主要采取保守治療，但保守治療僅能緩解疼痛，不能徹底消除撞擊因素[3]。髖關節(jié)撞擊綜合征最經(jīng)典的手術為外科脫位手術，不但是標準術式，而且術中視野清晰，但是需要進行大轉子截骨，并且切斷圓韌帶，這種術式雖然治療效果良好，但是對患者的損傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，同時術后康復時間長。而微創(chuàng)技術的發(fā)展，特別是關節(jié)鏡手術相較于切開手術，損傷小、并發(fā)癥少并且術后恢復時間短，疼痛感也會隨之減少，但對術者的微創(chuàng)技術具有較高的要求[4]。本研究探討髖關節(jié)鏡技術在髖關節(jié)撞擊綜合征的應用效果，為本地區(qū)更好應用此技術提供實踐基礎。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2019年12月在本院住院的髖關節(jié)撞擊綜合征并行髖關節(jié)鏡手術的患者共32例。其中男性15例，女性17例，年齡42～73歲，平均（51.65±6.23）歲。左髖18例，右髖14例；病程6～26個月，平均（15.37±3.78）個月；解剖形態(tài)分型：15例凸輪型，9例鉗夾型，8例混合型。納入標準：髖關節(jié)撞擊試驗陽性或不伴有髖關節(jié)活動受限；術前診斷為髖關節(jié)撞擊綜合征；患者髖關節(jié)隙要>2mm；髖關節(jié)骨關節(jié)病T?nnis評分Ⅰ至Ⅱ級；患者髖部疼痛近期逐漸加重并伴有活動受限，主要以腹股溝區(qū)疼痛為主，并且至少保守治療半年無效；患者經(jīng)過影像學檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭頸區(qū)凸輪畸形或者髖臼過度覆蓋髖臼緣骨性突出。排除標準：患者患有風濕性疾病、髖關節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死；有既往髖關節(jié)骨折或者手術史；髖臼發(fā)育不良；髖臼后傾包括后壁征以及交叉征；患者存在腰椎病變、強制性脊柱炎或者骶髂關節(jié)性疾病。所有隨訪患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

全麻后患者取側臥位，牽引床采用0°外展、15°內旋、10°屈曲牽引患肢，并將關節(jié)牽開10mm。采用關節(jié)鏡監(jiān)視建立前外側、前方以及后外方關節(jié)鏡通道，切開關節(jié)囊，連接兩通道，并探查髖臼盂唇、股骨頭軟骨、臼頂軟骨及圓韌帶區(qū)域，清理關節(jié)腔內滑膜，對盂唇損傷進行重點探查。首先進行股骨頭成型術，再進行探查，并根據(jù)凸輪患位，對髖臼盂唇進行切除后，對非全層的髖臼盂唇僅實施關節(jié)腔側髖臼盂唇清理即可，將關節(jié)囊側部分進行保留，并對輕微病變做骨折處理。對中央間室進行清理后將牽引放松，髖關節(jié)屈曲至35°，將關節(jié)鏡退出。緩慢屈曲內旋髖關節(jié)驗證撞擊部位，并通過X線明確撞擊的股骨頭骨性凸起，并使用磨鉆將多余骨質清除，修正股骨頭。術后不放置引流。

患者術后進行預防性抗生素使用1d，并在術后24h內要進行下肢肌肉等長收縮以及踝泵等功能性鍛煉；并在24h后開始髖關節(jié)屈伸、環(huán)轉活動。如果進行盂唇縫合的患者，在規(guī)定時間內，6周內避免進行髖關節(jié)屈曲90°的發(fā)生，同時避免外展超25°，外旋>20°，除避免以上運動外，還應在術后三個月內避免發(fā)生深蹲，并在術后即進行20%的負重訓練，同時保證在每周增加15%的負重，直至6周后進行完全的負重訓練。而針對凸輪型中單純進行頭頸成形術的患者在術后即應進行50%的負重訓練，并在每周均增加25%的負重，兩周內完全負重，四周內要避免髖關節(jié)屈曲超過90°，外展超過25°，外旋保證超過20°，四周后要在完全負重的配合下恢復身體的正?；顒?。所有患者均保證傷口定期換藥，避免發(fā)生感染，在術后兩周拆線，兩周內要口服非甾類抗炎藥，同時避免異位骨化發(fā)生的可能性。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察患者術中出血量、切口長度、手術時間及術后住院時間。所有患者均在術前、術后1個月、術后6個月以及術后12個月進行膝關節(jié)功能恢復情況隨訪調查，隨訪指標主要包括視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛；Harris評分：滿分為100分，主要包括：疼痛45分；運動范圍20分；日常生活功能25分；肘關節(jié)穩(wěn)定性10分，并按照得分分級：≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差；關節(jié)活動度包括屈、展、收、內旋、外旋及畸形4方面共100分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)與方差齊性檢驗，符合方差分析特點，采用重復測量方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 患者圍術期相關指標

32例患者術中出血量（60.28±13.54）mL，切口長度（2.11±0.59）cm，手術時間（50.56±5.62）min及術后住院時間（6.38±1.79）d。

2.2 患者術前、術后1、6、12個月膝關節(jié)功能評分比較

所有患者均行髖關節(jié)鏡下手術治療髖關節(jié)撞擊綜合征，并在手術結束后的1、6、12個月進行隨訪，兩組患者經(jīng)重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，術后患者VAS評分、Harris評分及屈伸和旋轉功能均較術前有較大改善，并且術后6個月與12個月功能改善并無差異，短期效果較好，所有患者術后均無神經(jīng)血管損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生，術后髖關節(jié)功能隨訪情況見表1。

表1 .患者術前、術后1、6、12個月髖關節(jié)功能評分比較(分)

3.討論

髖關節(jié)撞擊綜合征的臨床表現(xiàn)為髖關節(jié)前以及腹股溝區(qū)的慢性疼痛，并表現(xiàn)為屈曲伸展內旋受限，而針對此種患者采用髖關節(jié)撞擊試驗陽性率可高達95%，診斷價值較高，由于髖關節(jié)的解剖結構特殊，主要是由髖臼包圍股骨頭組成，并維持髖關節(jié)正常運轉，因此對手術及術者技術要求較高[5]。

對髖關節(jié)撞擊綜合征的治療主要采用外科手術治療以及髖關節(jié)鏡下手術，髖關節(jié)鏡手術可以對髖關節(jié)異常的解剖結構進行徹底清除，從而可以更好地對損傷的盂唇及關節(jié)軟骨進行修復，并構建髖關節(jié)結構。髖關節(jié)的開放式手術，要經(jīng)過大轉子切口并保障外旋肌結構的完整性，并可以維持股骨頭正常血供，降低切口感染率，本研究髖關節(jié)鏡切口為療效較好，可以徹底根除撞擊，但是手術創(chuàng)傷較大，出血多，愈合時間較長。在本研究中，所有患者在行髖關節(jié)鏡下手術治療髖關節(jié)撞擊綜合征，并在手術結束后的1、6、12個月進行隨訪，兩組患者經(jīng)重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，術后患者VAS評分、Harris評分及屈伸和旋轉功能均較術前有較大改善，并且術后6個月與12個月功能改善并無差異，短期效果較好，所有患者術后均無神經(jīng)血管損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生。由此可知，使用髖關節(jié)鏡進行治療，可以減輕患者身體負擔，患者更易接受，特別是微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小的特點，但是由于微創(chuàng)手術視野小，使得在手術中尋找病變部位會花費較長時間，并且清除異常骨性結構時間也較長，因此可導致手術時間略長[7]。盂唇在處理過程中是不能進行完全切除的，對其處理是需要進行選擇性處理，從而更好地穩(wěn)定創(chuàng)造出髖臼邊緣，并將關節(jié)囊表面結構保留，從而維持盂唇的穩(wěn)定性。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)很多患者術中的關節(jié)鏡下顯示，髖關節(jié)撞擊造成盂唇損傷主要表現(xiàn)為纖維化，這種纖維化的表現(xiàn)和改變主要為磨損后發(fā)生，并且并無完整脫落發(fā)生，因此本組僅對損傷的盂唇進行選擇性清理，但沒有進行固定縫合。在處理凸輪型髖關節(jié)撞擊綜合征的患者時，要特別注意產(chǎn)生撞擊的股骨頭頸處骨性凸起位置，也就是其撞擊點的位置，并可以通過放松牽引，同時給與屈曲內旋部分的髖關節(jié)，對患者進行重復的撞擊試驗，以便確診[8]。在對患者進行手術的過程中，還發(fā)現(xiàn)如果對牽引進行放松后再通過前側以及前外側進行入路后，則可以清晰地觀察凸輪病變并對其加以處理，但是此種方式要注意對牽引放松后，要及時清理關節(jié)囊內膜，同時對關節(jié)囊入口處進行擴大才能將損傷的盂唇全方位觀察，并將對應的股骨頭頸處骨性凸起進行清理，并且在清理時要保證支持帶部分不能損傷。另外，在手術過程中，還要保證髖關節(jié)屈曲角度不能太大，因為如果完全屈曲則會導致凸輪病變切除不全，造成術后復發(fā)或者關節(jié)損傷；在針對骨贅打磨過程中，要以股骨頭移行部可以順利進入到髖臼并且不會產(chǎn)生撞擊為最佳狀態(tài)，同時保證不能過度打磨，因為過度打磨會對股骨頭頸區(qū)的骨量減少，嚴重可以造成局部骨質薄弱從而出現(xiàn)骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。在手術結束前，關閉關節(jié)囊時，還要對關節(jié)腔仔細進行沖洗，并將骨碎片進行清除，從而降低異位發(fā)生骨化的可能性。

關節(jié)鏡創(chuàng)傷手術對醫(yī)師技術的要求高，并通過特殊設計出的關節(jié)鏡儀器，對髖關節(jié)進行手術，其缺點較為明顯，就是手術視野較小，對深部的異常骨性結構容易造成遺漏，并且較難對關節(jié)鏡下的深度進行把控，并不能完全確定能接觸撞擊產(chǎn)生的根源，因此在術后仍舊可以導致患者撞擊以及激發(fā)試驗呈現(xiàn)陽性。本研究中采用關節(jié)鏡下進行手術，患者在術后會發(fā)生感染、血管以及神經(jīng)損傷、靜脈血栓以及會陰損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而導致撞擊試驗陽性。其中患者如有存在疼痛或者運動不適以及治療效果不好，則與損傷者均應考慮是早期手術的操作醫(yī)師技能欠缺或者清理不充分造成的。本研究雖然總體療效較高，短期內效果好，但是由于長期隨訪證據(jù)不充分，仍存在部分患者治療效果有待改善的缺點。通過這次研究，發(fā)現(xiàn)對患者應用關節(jié)鏡手術對髖關節(jié)撞擊綜合征的療效不能充分治愈，這種患者可以采用關節(jié)鏡聯(lián)合小切口切開的治療方案進行治療，如患者存在重度的骨性關節(jié)炎，則可以進行人工全髖關節(jié)置換術進行手術。另外需要注意的是，在研究過程中，納入過一例關節(jié)外髖撞擊綜合征的患者，而這種類型患者是有異于髖關節(jié)撞擊綜合征的患者，此種患者應嚴格進行鑒別診斷，其病因主要是關節(jié)外結構異常導致的髖關節(jié)周圍撞擊，從而引起髖關節(jié)疼痛以及活動受限等癥狀的一大類疾病，這種疾病的治療方法要與髖關節(jié)撞擊綜合征區(qū)分對待。因此，在采用髖關節(jié)鏡手術治療髖關節(jié)撞擊綜合征的同時避免遺漏髖關節(jié)外擊的治療，是改善術后效果的重要一個步驟。髖關節(jié)撞擊綜合征的治療以及手術都是需要進行一個綜合性考慮，不能過度治療也不能遺漏，因此髖關節(jié)鏡技術的應用對術者的要求較高，也對術者的經(jīng)驗提出要求。

但本研究由于時間、樣本量以及研究水平等因素的限制，使得樣本量較少，評估指標有限，隨訪時間不長。因此在后期研究中，還需要進行長時間、大樣本、多中心的高質量研究進行佐證。

總之，采用髖關節(jié)鏡下手術治療髖關節(jié)撞擊綜合征，可明顯改善髖關節(jié)功能，短期療效好并且無并發(fā)癥的發(fā)生。