李樹國(guó) 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 （山東 濟(jì)寧 272011）

內(nèi)容提要：目的：比較精索靜脈曲張的顯微鏡和腹腔鏡治療的療效。方法：本次研究共80例精索靜脈曲張患者參與，患者在2018年9月～2020年7月進(jìn)行手術(shù)治療，單雙號(hào)分組，對(duì)照組使用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組使用顯微鏡手術(shù)治療，對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間較低，分別是（47.76±1.43）min、（2.01±0.35）d，組間差異顯著（t=43.6315，22.1937，P<0.05），兩組手術(shù)出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.5824，P>0.05）。觀察組手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，分別是2.5%（1例）、5%（2例），組間差異顯著（χ2=5.0000，4.1143，P<0.05）。觀察組患者的治療滿意度為95%（38例），對(duì)照組患者的治療滿意度是77.5%（31例），觀察組較高，組間差異顯著（χ2=6.9337，P<0.05）。結(jié)論：顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，并且獲得患者滿意度較高。

精索靜脈曲張為常見的男性疾病，發(fā)病率較高，在10%～15%左右，于青壯年群體中發(fā)病率較高，病灶一般位于左側(cè)，可導(dǎo)致陰囊墜脹和疼痛等癥狀，對(duì)睪丸功能以及精液質(zhì)量產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致睪丸萎縮[1]。此外，本病還可能導(dǎo)致男性不育。臨床主要采用外科手術(shù)治療本病，方案較多，例如開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)等，開放手術(shù)損傷大，恢復(fù)慢[2]。腹腔鏡和顯微鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，臨床應(yīng)用比較廣泛，但對(duì)于二者之間的效果比較，臨床上尚未形成比較完整的證據(jù)鏈。本次研究主要比較了精索靜脈曲張的顯微鏡和腹腔鏡治療的療效，旨在尋求本病的有效治療手段，故對(duì)2018年9月～2020年7月的80例精索靜脈曲張患者進(jìn)行了調(diào)查，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究共80例精索靜脈曲張患者參與，患者在2018年9月～2020年7月進(jìn)行手術(shù)治療，單雙號(hào)分組，對(duì)照組使用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組使用顯微鏡手術(shù)治療，每組有40例患者。觀察組中男性年齡26～48歲，平均（37.34±1.37）歲，精索靜脈區(qū)張寬度0.25～0.53cm，平均（0.39±0.11）cm，病程2.4～14.5個(gè)月，平均（8.45±1.12）個(gè)月；對(duì)照組中男性年齡27～47歲，平均（37.31±1.45）歲，精索靜脈區(qū)張寬度0.26～0.52cm，平均（0.38±0.13）cm，病程2.6～14.3個(gè)月，平均（8.42±1.24）個(gè)月。兩組一般資料差異性不顯著，P>0.05，可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)查體以及彩超等臨床檢查確診；患者和家屬同意研究；曲張分度均為VC Ⅰ度以上；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲以上的患者；鞘膜積液的患者；低蛋白血癥患者；凝血異常以及肝腎功能異常患者；復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張；合并其他男科疾病的患者；精神異常患者。

1.2 方法

對(duì)照組以腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，患者行平臥位，常規(guī)消毒，經(jīng)臍下緣打開一個(gè)10mm左右的切口，使用布巾鉗提起雙側(cè)皮膚，置入氣腹針，針對(duì)患者建立氣腹，氣腹建立后需調(diào)整壓力，保持在12～14mmHg范圍內(nèi)，完成后撤出氣腹針，向其中置入腔鏡工具，將其壓力維持在12～14 mmHg之間，退出氣腹針，置入10mm Trocar、腹腔鏡，觀察患者腹腔情況，分別在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)打開小切口，置入10mm和5mm Trocar，切口長(zhǎng)度分別是10mm、5mm?；颊咝蓄^低腳高位，腹腔鏡下找到左側(cè)內(nèi)環(huán)口以及上部精索血管，切開腹膜，對(duì)精索進(jìn)行游離，準(zhǔn)確辨別靜脈、淋巴管和動(dòng)脈，分離出病變靜脈，使用Hem-o-lok雙重夾閉，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，清點(diǎn)器械，放出氣體，退出Trocar，常規(guī)縫合切口[3,4]。

觀察組使用顯微鏡手術(shù)治療，實(shí)施腰麻，患者行平臥位，常規(guī)消毒，經(jīng)左腹股溝外環(huán)口入路，打開20mm切口，逐層切開皮膚后，使用電刀止血，顯露患者精索，常規(guī)游離，使用濕紗條進(jìn)行牽引，調(diào)整顯微鏡，在10倍放大下對(duì)精索外靜脈進(jìn)行分離并結(jié)扎，依次打開精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜，注意避開輸精管、伴隨動(dòng)脈，辨別睪丸和精索內(nèi)動(dòng)脈以及淋巴管。依次游離精索內(nèi)靜脈，使用絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎，并切斷。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，清點(diǎn)器械，還納精索，常規(guī)縫合切口[5,6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及手術(shù)出血量。對(duì)患者隨訪半年，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

（2）對(duì)比兩組患者的治療滿意度，將治療滿意度分為很滿意、較滿意和不滿意三個(gè)選項(xiàng)，向患者發(fā)放滿意度調(diào)查卡，很滿意與較滿意例數(shù)之和為總滿意例數(shù)。

（3）對(duì)比兩組精子質(zhì)量，即檢測(cè)各患者的精子密度，并統(tǒng)計(jì)各患者的精子存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，±s表示手術(shù)指標(biāo)等計(jì)量資料，百分?jǐn)?shù)表示復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、滿意度等計(jì)數(shù)資料，t、χ2檢驗(yàn)后，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間較低，分別是（47.76±1.43）min、（2.01±0.35）d，組間差異顯著，t=43.6315、22.1937，P<0.05，兩組手術(shù)出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t=1.5824，P>0.05，見表1。

表1. 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率分析

觀察組手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，分別是2.5%（1例）、5%（2例），組間差異顯著，χ2=5.0000，4.1143，P<0.05，見表2。

表2. 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率比較

2.3 兩組患者的滿意度分析

觀察組患者的治療滿意度為95%（38例），對(duì)照組患者的治療滿意度為77.5%（31例），觀察組較高，組間差異顯著，χ2=6.9337，P<0.05，見表3。

表3. 兩組患者的治療滿意度對(duì)比

表4.兩組患者精子質(zhì)量對(duì)比

2.4 兩組患者精子質(zhì)量分析

術(shù)前檢測(cè)各患者的精子密度，并統(tǒng)計(jì)其精子存活率，針對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，在觀察組和對(duì)照組無(wú)差異，P>0.05。術(shù)后檢測(cè)各患者的精子密度，并統(tǒng)計(jì)其精子存活率，針對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，均提升，在觀察組比對(duì)照組高，P<0.05。

3.討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)出現(xiàn)異常的血管擴(kuò)張、迂回和伸長(zhǎng)表現(xiàn)，病灶多為蔓狀靜脈叢狀，疾病的發(fā)病一般和靜脈血流淤積有關(guān)，疾病可引起墜脹、陰囊疼痛等不適感，會(huì)減低睪丸功能，引起睪丸萎縮、精液異常，隨著疾病的進(jìn)展，患者睪丸功能還會(huì)進(jìn)一步受損[7,8]。對(duì)于本病的治療，需要全面考慮到靜脈曲張程度、臨床癥狀嚴(yán)重程度、是否有不育癥狀以及精液質(zhì)量等。一般多采用外科手術(shù)治療本病，尤其是對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行手術(shù)治療可以改善精液質(zhì)量，滿足患者的生育需求[9,10]。

手術(shù)治療本病，主要通過(guò)實(shí)施精索內(nèi)靜脈結(jié)扎糾正血液反流問(wèn)題。睪丸及附睪靜脈血經(jīng)輸精管靜脈循環(huán)回流，可以解除血流淤滯情況，糾正睪丸代謝紊亂，提高精子質(zhì)量，減輕陰囊不適感[11]。本病的外科手術(shù)方案類型多樣，以往以開放手術(shù)為主，現(xiàn)代以腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)為主，同時(shí)介入栓塞手術(shù)也得到推廣。傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多逐步被淘汰。取而代之的是各類微創(chuàng)手術(shù)。顯微鏡手術(shù)可以分為經(jīng)腹膜后入路手術(shù)、腹股溝入路手術(shù)、腹股溝下入路手術(shù)等幾種類型。腹腔鏡手術(shù)則可以分為高選擇性結(jié)扎手術(shù)、腹膜外入路手術(shù)等幾種類型。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為：血管辨認(rèn)清晰，結(jié)扎位置高可減少輸精管和靜脈損傷，微創(chuàng)，可以同時(shí)對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張進(jìn)行治療；顯微鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為：解剖層次淺，術(shù)野清晰，便于辨認(rèn)，有效結(jié)扎靜脈，同時(shí)顯微鏡下治療可以只結(jié)扎曲張靜脈，保留了睪丸動(dòng)脈和淋巴管，減少了并發(fā)癥。二者相比，后者可以減少氣腹引起的并發(fā)癥，恢復(fù)更快，切口位置更低，更加美觀，費(fèi)用較低。

本研究中，并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)后，在觀察組僅有2.5%，檢驗(yàn)后比對(duì)照組（17.5%）低，P<0.05。王陽(yáng)[12]的研究中，并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)后，在觀察組僅有4.44%，檢驗(yàn)后比參照組（22.22%）低，P<0.05。即顯微鏡下完成精索靜脈曲張的治療能有效減少并發(fā)癥，提高該病手術(shù)安全性。分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡在使用過(guò)程中雖有放大作用，但其放大倍數(shù)存在局限，會(huì)增加附近淋巴管的損傷，存在較多淋巴液外滲的情況，此基礎(chǔ)上即會(huì)出現(xiàn)較多陰囊水腫事件。而在顯微鏡作用下，能增大視野，達(dá)到超出腹腔鏡十倍左右的清晰度，可精準(zhǔn)辨別淋巴管，能防止靜脈曲張治療時(shí)產(chǎn)生的淋巴管損傷事件，以此能降低陰囊水腫風(fēng)險(xiǎn)，且能達(dá)到較為徹底的細(xì)小分支結(jié)扎效果，對(duì)于預(yù)防精索靜脈曲張復(fù)發(fā)有積極作用。

本研究中，術(shù)后檢測(cè)各患者的精子密度，并統(tǒng)計(jì)其精子存活率，各數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)后在觀察組（112.38±6.12）106/mL、（68.61±4.13）%比對(duì)照組高，P<0.05。即顯微鏡下完成精索靜脈曲張的治療對(duì)于改善各患者的精子狀態(tài)有積極作用。分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下能觀察到精索靜脈曲張情況，但其仍存在視野略差的情況，很難區(qū)分睪丸、精索靜脈等，在進(jìn)行精索靜脈治療時(shí)，可能會(huì)損傷到睪丸，直接影響到患者的精子狀態(tài)。顯微鏡下的視野放大效果好，能清楚的觀察到輸精管，掌握附近脈管系統(tǒng)，可減少血管的結(jié)扎操作，提高睪丸、精索靜脈的區(qū)分準(zhǔn)確性，經(jīng)此完成分離操作，能預(yù)防淋巴管受到損傷，以此維持較好的精子狀態(tài)。此外，顯微鏡輔助下能減少精索暴露，精準(zhǔn)操作下能防止附近血管損傷，可降低術(shù)中出血量，提高精索靜脈曲張手術(shù)安全性。通過(guò)本次研究可見：觀察組患者住院時(shí)間較短，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。但對(duì)照組操作時(shí)間更短。近幾年，已經(jīng)有部分學(xué)者推薦將顯微鏡手術(shù)作為治療精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”。綜合兩種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，建議首先推薦顯微鏡手術(shù)，對(duì)于特殊患者，可采用腹腔鏡手術(shù)，例如耐受力較差的患者，可以縮短操作時(shí)間，減少刺激作用。

綜上所述，顯微鏡手術(shù)能達(dá)到更好的精索靜脈曲張治療效果，恢復(fù)更快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后良好。