劉慧，盧發(fā)強

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，遼寧 大連 116001）

外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）又稱為霉菌性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病等，病原菌是以白色念珠菌（以下簡稱白念）為主的酵母菌，其他如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等占少數(shù)[1]。近年來，VVC致病菌有所改變，白念感染比例逐漸降低，其他非白色念珠菌（NAC）感染逐漸增多。研究表明，NAC引起的陰道炎以光滑念珠菌為主，所占比例最高[2-3]。經(jīng)調(diào)查，約3/4 的育齡女性在一生中至少得過1 次VVC，其中有5%～8%會發(fā)展成復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌?。≧VVC）[4]。VVC 典型臨床癥狀為外陰和陰道瘙癢、灼熱、發(fā)紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，嚴(yán)重時坐臥不安，甚至影響生活質(zhì)量[1]。無癥狀婦女也可從陰道中分離出念珠菌[5]，對于無癥狀攜帶者來說，念珠菌是陰道正常菌群還是機會致病菌，臨床是否應(yīng)該對攜帶此類念珠菌的婦女進(jìn)行干預(yù)或治療成為當(dāng)下亟需解決的問題。本文綜述了外陰陰道念珠菌定植狀態(tài)的定義、菌種來源和誘發(fā)因素。此外，念珠菌從定植到感染的致病機制和治療的必要性評估，給臨床治療和預(yù)防VVC提供新思路。

1 念珠菌定植

1.1 定植 女性生殖道的微生物菌群與大多數(shù)其他部位不同。正常女性受生長發(fā)育、陰道濕度、性生活、月經(jīng)周期和激素水平影響，陰道微生物群處于動態(tài)。因此，不能為所有婦女定義一種普遍的“正?！蔽⑸锞?，甚至對某一特定的婦女來說，在不同的壞境和時期這種菌群也不穩(wěn)定。有學(xué)者認(rèn)為陰道的疾病狀態(tài)是陰道里微生物菌群組成的紊亂，而不是獲得特定病原體的結(jié)果[6]。事實上，已經(jīng)有大量研究表明，念珠菌是許多無癥狀婦女的陰道微生物菌群之一[5，7]。盡管如此，關(guān)于念珠菌陰道定植定義的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)是相當(dāng)有限的，主要是基于缺乏臨床體征，偶爾得到實驗室陽性結(jié)果的證實。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，國內(nèi)外對“定植”的定義如出一轍：念珠菌在女性的陰道中存在，可以是共生菌，也可以是病原菌，免疫能力正常的個體通常不會引起相關(guān)癥狀[8-9]。然而，當(dāng)陰道微生物菌群的穩(wěn)態(tài)被破壞或是宿主的免疫能力不足時，導(dǎo)致有益菌（通常認(rèn)為是乳酸桿菌）的生長受抑制而念珠菌大量繁殖，以及免疫細(xì)胞未能識別念珠菌并及時將其清除等多方面的影響，最終引起有臨床癥狀的VVC[10-12]。

1.2 定植菌種及來源 有關(guān)無癥狀陰道念珠菌定植的菌種研究很少，且多以對照組形式呈現(xiàn)，可能是因為無癥狀而被忽視。劉嬋柯[9]研究表明，近20年來，無癥狀女性陰道念珠菌定植菌種仍然以白念為主，但也指出白念雖為主要定植菌種，NAC 比例有所增高。而印度最近一項研究顯示，在無癥狀婦女中檢測到比例最大的是光滑念珠菌（59.0%），其次是白念（31.1%）[5]。對無癥狀孕婦定植研究表明，光滑念珠菌在NAC 定植中高達(dá)60.0%[13]。在重組人陰道上皮（RHVE）體外模型中，發(fā)現(xiàn)白念存在時光滑念珠菌在上皮細(xì)胞中的定植能力增強[14]。有可能在陰道中存在不止一種念珠菌菌株定植的情況。說明NAC（尤其是光滑念珠菌）已是無癥狀陰道念珠菌定植的重要成員[13，15]。有研究提示，陰道致病菌株可能起源于肛門[16]，在解剖學(xué)上，肛門與陰道距離較近，為念珠菌向陰道遷移提供了很大的便利。鄧燕杰等[17]也認(rèn)為腸道菌群與女性的陰道微生態(tài)之間相互影響。

1.3 誘發(fā)因素

1.3.1 宿主因素 導(dǎo)致無癥狀念珠菌陰道定植的因素可能與VVC 的略微不同。血型ABO-Lewis 非分泌型的婦女更易受念珠菌陰道炎的影響，表明其具有定植或感染的遺傳傾向，此外，念珠菌具有凝集素樣的粘附素有利于其定植在陰道上皮細(xì)胞，高雌激素血癥會導(dǎo)致陰道上皮糖原水平增加，以上因素促進(jìn)了念珠菌粘附和增殖[4]。高水平葡萄糖有利于念珠菌對陰道上皮細(xì)胞的粘附[15]，也會導(dǎo)致單核細(xì)胞和粒細(xì)胞對病原體識別作用受損，以及趨化性、吞噬能力和殺滅能力降低[18]。雖然有關(guān)糖尿病患者的念珠菌陰道定植情況的研究很少，但研究結(jié)果還是表明，糖尿病患者陰道念珠菌的定植率明顯高于無糖尿病患者[15，19]。對于部分VVC 和RVVC婦女治愈后也會導(dǎo)致無癥狀定植，并且在有RVVC病史無癥狀婦女中，念珠菌的定植量多于無感染史的婦女[20]。在孕婦中，念珠菌陰道定植和VVC的患病率高于未懷孕的婦女[4]。一項對344 例孕婦的研究表明，孕婦的定植率（31.4%）高于非孕婦（19.9%）[21]。因此，懷孕可能是念珠菌陰道定植的一個潛在危險因素，特別是在妊娠晚期，定植率通常較高。雌激素、孕酮水平在懷孕和月經(jīng)周期黃體期升高，念珠菌陰道定植水平在月經(jīng)周期的黃體期上升可能由于念珠菌具有雌激素和孕酮受體，當(dāng)受到刺激時，會導(dǎo)致念珠菌的增殖[22]。有研究表明，雌激素、孕酮的存在會使念珠菌的生物膜形成量降低，使得念珠菌在陰道更多是以定植而非感染狀態(tài)存在[22-23]。子宮內(nèi)避孕裝置（IUD）的使用會導(dǎo)致白念珠菌的定植，其長期應(yīng)用可能成為念珠菌不錯的載體[24]。與艾滋病毒陰性者相比，艾滋病毒陽性婦女的陰道定植率增加，然而，沒有研究表明，感染艾滋病毒的婦女VVC 比未感染艾滋病毒的婦女更嚴(yán)重或更不可能對治療作出反應(yīng)[4]。

1.3.2 行為因素 對青少年的研究顯示，有性生活史的陰道念珠菌定植的檢測率為24%，而無性活性的僅有4%[25]。澳大利亞的一項研究也支持性活動與婦女的念珠菌陰道定植有關(guān)，頻繁性交與陰道念珠菌陽性檢測呈正相關(guān)[26]。接受性口交，使用帶殺精劑的避孕套或頻繁的陰道沖洗也可能與念珠菌陰道定植也有關(guān)[27]。年齡、妊娠次數(shù)、衣著習(xí)慣對陰道念珠菌定植無明顯影響，但潮濕的環(huán)境會提高定植率[9]。

1.3.3 陰道微生物群作用 無陰道炎（白念，陰道毛滴蟲，淋球菌，人型支原體，解脲支原體，沙眼衣原體，線索細(xì)胞均陰性）育齡婦女的微生物群以乳酸桿菌為主，其次為加德納菌[28]。普遍認(rèn)為用抗生素藥物治療后，個別病例不僅患VVC 的風(fēng)險增加，無癥狀陰道念珠菌定植的比例也增高，這些藥物會消除乳酸菌而導(dǎo)致念珠菌過度生長。然而，對這一被廣泛引用的說法卻缺乏數(shù)據(jù)證實抗生素使用后保護(hù)性乳酸菌或其他細(xì)菌物種的數(shù)量或功能嚴(yán)重減少[29]。Eastment MC 在無癥狀念珠菌陰道定植的婦女中發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌和念珠菌可以同時存在于陰道微生物群中，較高密度的脆乳桿菌（L.cripatus）和黏膜乳桿菌（L.mucosae）與念珠菌的存在有關(guān)[30]。同時，Tortelli BA 發(fā)現(xiàn)以乳桿菌（L.iners）為主的群落比以L.crapatus為主的群落更有可能攜帶念珠菌，L.cripatus通過更多的乳酸生產(chǎn)，可能比L.iners更有效地阻止念珠菌定植[7]。這些表明不同乳桿菌種可能與念珠菌陰道定植存在一定的關(guān)系，也可能與念珠菌的某些特性有關(guān)（代謝靈活性、適應(yīng)環(huán)境pH波動、穩(wěn)定的養(yǎng)分獲取系統(tǒng)）[31]。人類本來是可通過體內(nèi)吞噬細(xì)胞上的模式識別受體（PRR）與念珠菌病原體相關(guān)分子膜式（PAMP）結(jié)合觸發(fā)免疫細(xì)胞內(nèi)的信號通路，從而誘導(dǎo)吞噬作用和產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和趨化因子最終將念珠菌消滅，為了減弱識別和逃避吞噬，念珠菌細(xì)胞能主動掩蓋細(xì)胞壁PAMP 并分泌特定的蛋白酶對抗補體，在體內(nèi)形成定植[32]。

2 念珠菌從定植到感染

2.1 VVC的定義 VVC是因念珠菌感染引起的癥狀性陰道炎。主要臨床癥狀為外陰瘙癢，陰道分泌物異常，外陰灼傷、疼痛和刺激也是常見的癥狀，這些癥狀可能伴隨著排尿困難或消化不良，在月經(jīng)前1周惡化[33]。臨床對VVC的診斷依據(jù)應(yīng)盡量結(jié)合病原菌檢測陽性結(jié)果和臨床癥狀。只著重微生物陽性培養(yǎng)結(jié)果，易與無癥狀念珠菌陰道定植相混淆；反之，只看重臨床癥狀，易誤診為其他陰道炎，如溶細(xì)胞性陰道病[34]，臨床癥狀和VVC極為相似。

2.2 VVC 感染情況 一些與宿主相關(guān)、行為相關(guān)的危險因素以及宿主與微生物、微生物與微生物之間的相互作用被認(rèn)為是VVC 的誘發(fā)因素[27]。宿主相關(guān)因素包括妊娠，抗生素和遺傳傾向，激素替代治療或免疫抑制劑的治療，難以控制的糖尿??；行為因素包括使用女性宮內(nèi)節(jié)育器、殺精劑和避孕套及一些衛(wèi)生習(xí)慣、服裝和性行為。盡管越來越多的公認(rèn)危險因素被報道，但仍有許多有待商榷[12]。可能受以上因素影響，VVC 的感染有上升趨勢，致病菌以白念為主，但其他NAC的病例逐漸增多。慶幸的是，NAC引起的陰道癥狀通常被報道為比白念引起的癥狀輕[35]。由于有癥狀的VVC 和其他病原菌引起的女性下生殖道感染癥狀存在相似，當(dāng)念珠菌和其他病原菌同時寄生在陰道時，很難區(qū)分念珠菌是作為一種真正的病原體還是無癥狀定植，這樣就有可能高估了念珠菌（尤其是NAC）的致病率[36]。

2.3 VVC發(fā)病機制 VVC的發(fā)展通常是由于念珠菌陰道定植與宿主環(huán)境平衡的干擾所致生理或非生理變化。不管是動物實驗還是對人類發(fā)病率的研究，證明VVC 對雌激素有依賴性[37-38]，但是具體發(fā)病機制和病因尚未明確，念珠菌定植被認(rèn)為是感染的先決條件。

2.3.1 病原菌毒力 由于NAC 菌種的研究相對不足，以下關(guān)于致病菌毒力將主要集中在白念。念珠菌從共生轉(zhuǎn)變到感染，經(jīng)歷著不同的動態(tài)階段，即粘附、侵襲以及損壞[39]，對細(xì)胞表面的粘附是在粘附蛋白如 als1-7、als9、hwp1、eap1 和 pga1 的幫助下進(jìn)行的[40]。重要的是甘露糖蛋白在念珠菌附著上皮細(xì)胞中的作用，膜壁蛋白（hwp）是一種念珠菌外層甘露糖蛋白，擴展了一個氨基端部分，并將羧基連接部分共價結(jié)合在念珠菌胞壁的?-葡聚糖上，在細(xì)胞壁最外層[41]。細(xì)胞壁外層的甘露聚糖蛋白（又稱莢膜）除了能幫念珠菌粘附在宿主細(xì)胞和逃避免疫識別，還可能誘導(dǎo)細(xì)胞促炎因子的釋放[42]。王小麗等[43]的實驗證明莢膜越厚白念珠菌對動物致病性越強。當(dāng)環(huán)境pH、氧濃度、二氧化碳和/或葡萄糖濃度的變化導(dǎo)致白色念珠菌在體內(nèi)形態(tài)轉(zhuǎn)化（由圓形或卵圓形的酵母型轉(zhuǎn)向菌絲型）。形態(tài)發(fā)生也是一種毒力因子，主要有兩個原因：菌絲的形成促進(jìn)了入侵過程，并幫助念珠菌對抗免疫系統(tǒng)；菌絲刺穿宿主細(xì)胞而且由于它們比酵母細(xì)胞大，很難被免疫系統(tǒng)清除。此外，念珠菌可損傷巨噬細(xì)胞，過程涉及菌絲的形成、伸長、拉伸和巨噬細(xì)胞細(xì)胞膜的穿透[40]。還能以主動滲透和內(nèi)吞來損害上皮細(xì)胞。白色念珠菌分泌一系列水解酶如分泌型天冬氨酸蛋白酶（SAPS）、磷脂酶（PL）、脂肪酶（Lip），其作用為入侵和溶解細(xì)胞，以及對抗宿主的免疫系統(tǒng)。近年來，白色念珠菌的ECE1位點受到了廣泛的關(guān)注，此基因產(chǎn)物念珠菌素（Candidalysin）對致病性至關(guān)重要[36]。通過對念珠菌陽性的陰道分泌物分析，發(fā)現(xiàn)NLRP3 炎癥小體表達(dá)與隨后一連串促炎因子和細(xì)胞因子的激活與釋放在VVC 炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[44]。最后，還有研究已久的念珠菌生物膜的形成，菌落產(chǎn)生的生物膜把病原菌包裹在膜內(nèi)使之免受藥物和惡劣環(huán)境帶來的損害[31，45]。白念是VVC的主要致病菌，且NAC引起的癥狀也較輕。實驗發(fā)現(xiàn)除了都柏林念珠菌（C.Dubliniensis）外，具有代表性的NAC 菌種不能在小鼠陰道中形成菌絲，因此，不會引起像白色念珠菌介導(dǎo)的疾病的免疫病理特征。這些NAC 菌種相對不能激活NLRP3 炎癥體，導(dǎo)致免疫致病性降低[46]。當(dāng)然，NAC在人體內(nèi)的具體致病機制還需大量實驗證明。

2.3.2 宿主免疫 幾十年來，VVC被許多人認(rèn)為是后天免疫反應(yīng)缺陷的結(jié)果。然而，VVC實際上是通過先天免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。其中宿主免疫反應(yīng)，由一系列促炎細(xì)胞因子和趨化因子協(xié)調(diào)，實際上加重了疾病的癥狀[47]。天然免疫信號的激活導(dǎo)致中性粒細(xì)胞向陰道黏膜聚集，實驗表明這些細(xì)胞隨后放大了炎癥反應(yīng)，因此，VVC 被認(rèn)為是免疫病理反應(yīng)[48]。念珠菌細(xì)胞壁成分（甲殼素、葡聚糖和甘露聚糖）被宿主細(xì)胞上模式識別受體（PRR）主要是Toll樣受體4（TLR4）識別后，念珠菌素釋放（主要由菌絲釋放）隨后激活陰道上皮細(xì)胞p38-MAPK 和ERK1/2-MAPK信號使趨化因子和促炎細(xì)胞因子（IL-1α、IL-1β、S100A8、G-CSF、GM-CSF）產(chǎn)生以及對多形態(tài)中性粒細(xì)胞（PMNs）聚集（尤其是IL-8 對PNMs 的聚集)。促炎因子在有臨床癥狀的受試者中表達(dá)顯著增加，表現(xiàn)出明顯的上皮細(xì)胞的損傷（通過乳酸脫氫酶的測定）。當(dāng)念珠菌保持酵母形式時，只會誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的適度激活[48-49]。PMNs 是宿主天然免疫防御的主要組成部分，但聚集起來的PMNs 似乎沒有減少念珠菌在陰道的含量，可能是PMNs 出現(xiàn)了障礙。實驗證明陰道硫酸肝素（HS）與PMNs 功能障礙有關(guān)，HS（雌激素高時陰道HS 存在量多）與致病菌的pH 調(diào)節(jié)抗原1 蛋白（Pra1p）（主要表達(dá)在白念菌絲上）競爭結(jié)合Mac-1（PMNs上表達(dá)的受體）（圖1），即HS 是Mac-1 的競爭性配體，最終阻礙了PMNS對致病菌的清除[50-51]，反而使被激活的炎癥因子或補體加重陰道黏膜的損傷。假設(shè)VVC 免疫病理反應(yīng)是由陰道上皮對念珠菌菌絲的敏感性觸發(fā)的，易受VVC或RVVC影響的婦女陰道上皮細(xì)胞是先天對念珠菌敏感而導(dǎo)致強烈的炎癥，沒有VVC病史的婦女陰道上皮細(xì)胞對念珠菌不太敏感，因此，表現(xiàn)出較少或缺乏反應(yīng)。據(jù)研究觀察支持這一理論[52]，給沒有疾病史的婦女陰道極高的念珠菌接種量，結(jié)果陰道定植失敗或在低水平上定植。因此，認(rèn)為易感婦女的上皮細(xì)胞觸發(fā)的炎癥反應(yīng)被認(rèn)為依賴于念珠菌的閾值水平。

圖1 HS與Prap1競爭結(jié)合Mac-1

2.3.3 VVC 的微生物群 處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的陰道微生物群（VMB）被認(rèn)為是維持女性陰道健康的重要因素[8]。癥狀性VVC 與乳酸菌種群（可大量生產(chǎn)乳酸）減少有關(guān)[4]。但是，有不同的發(fā)現(xiàn)：①重度VVC 的婦女在VMB 中以乳酸桿菌為主；②有和沒有VVC 婦女的VMB 無差異；③隨著乳酸桿菌的定植，獲得VVC的概率增加了4倍。所有這些結(jié)論均支持在患有VVC的婦女中存在的乳酸桿菌為VVC提供防御方面的作用是無用的[53]。揭示了VVC 的VMB 沒有典型的模式組成。至于念珠菌是通過維持微生物的平衡使宿主受益，還是負(fù)責(zé)引起微生物失調(diào)導(dǎo)致VVC仍有待確定。

2.3.4 其他 化學(xué)接觸和局部過敏反應(yīng)可影響陰道的環(huán)境，導(dǎo)致感染[4]。VVC發(fā)病具有季節(jié)性，雨季多發(fā)，可能與潮濕的天氣和環(huán)境也有關(guān)[54]。

3 治療評估

VVC的經(jīng)典治療方法是使用唑類抗真菌藥物，可口服或外用。目前，氟康唑和局部咪唑類藥物優(yōu)先用作一線藥物，但輔助治療與替代藥物，以減輕強烈的癥狀表現(xiàn)是有價值的。無癥狀的性伴侶不建議治療，因為VVC不被認(rèn)為是傳染病[55]。在健康的非孕女性中，無癥狀的念珠菌陰道定植不建議治療。在懷孕期間，只推薦局部唑類藥物對癥狀性婦女進(jìn)行治療干預(yù)。對于孕中期有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦來說，系統(tǒng)地治療VVC是必要的[56]。體外研究表明，被VVC婦女廣泛使用的大蒜，對念珠菌具有抗真菌活性[57]。適當(dāng)控制糖尿病患者的血糖水平可以降低念珠菌陰道定植和感染的風(fēng)險[8]。大多數(shù)不復(fù)雜的VVC病例對口服唑類治療有反應(yīng)。非NAC相關(guān)或復(fù)發(fā)的VVC 患者通需更長的時間的治療，建議兩周[36]。

4 總結(jié)

陰道念珠菌定植是婦女中常見的非致病性臨床狀態(tài)，轉(zhuǎn)化為感染取決于特定的風(fēng)險因素。雖治療有進(jìn)展，但在定植后念珠菌陰道炎的發(fā)生率仍然較高。有時甚至不只一種致病菌存在，導(dǎo)致識別陰道炎中念珠菌是共生群體還是致病菌難度較高。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床背景，以便提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，給出最佳的治療方法。