呂玲靈

（珠海市斗門區(qū)婦幼保健院，廣東珠海 519000）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容之一，對(duì)維護(hù)人類社會(huì)的健康發(fā)展具有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展類似于事業(yè)管理機(jī)構(gòu)，同樣也存在財(cái)務(wù)管理方面的問題。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的主要內(nèi)容之一就是成本核算與管理，良好的成本管理可以夯實(shí)醫(yī)院生存與發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著我國(guó)持續(xù)深化醫(yī)療體制改革，醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化程度不斷提升，醫(yī)院快速發(fā)展。醫(yī)院要想在激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得優(yōu)勢(shì)，需要提高自身硬件設(shè)施水平。成本核算與管理作為各項(xiàng)工作開展的基礎(chǔ)，需要從源頭著手提高資產(chǎn)與資金的使用效益，減少成本支出，不斷壓縮運(yùn)營(yíng)成本，為各科室提供更好的服務(wù)，不斷提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力[1]。

一、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院成本現(xiàn)狀的分析

現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本主要包括：藥品、人員、衛(wèi)生器材、資產(chǎn)折舊等相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)療收入也包括多方面內(nèi)容，除了基本的治療收入外，還有手術(shù)、藥品、檢查等部分。隨著醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，工作量不斷增加，收入也得到一定提升，但相應(yīng)的成本也在顯著增加。部分醫(yī)院面臨著成本增長(zhǎng)率大于醫(yī)療收入增長(zhǎng)率的局面，強(qiáng)化成本管理控制工作具有現(xiàn)實(shí)意義。

（一）藥品成本

隨著國(guó)家逐步取消藥品市場(chǎng)，推行藥品零差價(jià)后，藥品收入不但不會(huì)成為醫(yī)院的收益途徑，相反還要在采購(gòu)、存儲(chǔ)及配置過程中產(chǎn)生大量成本，給醫(yī)院造成一定程度的虧損。藥品成本增加主要原因?yàn)椋?.人們對(duì)健康重視度提升，尤其是國(guó)家推廣的醫(yī)療保障措施，造成醫(yī)院病人數(shù)量增加，對(duì)藥品的需求量自然增加。2.臨床廣泛使用抗菌類與輔助類藥物，存在不合理甚至濫用藥物的情況，造成藥物消耗量增加。3.藥物采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、成本等環(huán)節(jié)管理不到位，提高藥品成本。

這就需要醫(yī)院藥品成本管理時(shí)制定完善的采購(gòu)與管理制度，降低藥品支出比例，控制與降低藥品成本的增長(zhǎng)速度，實(shí)現(xiàn)降低藥品成本的目的。

（二）衛(wèi)生材料成本

衛(wèi)生材料作為滿足醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是日常消耗最大的部分，主要包括棉紗、輸液器、透析材料等。尤其是當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、醫(yī)療技術(shù)水平提升、工作量增加，導(dǎo)致衛(wèi)材種類及用量增加，自身在醫(yī)療成本中的比例不斷提升。

這是因?yàn)殡S著醫(yī)療技術(shù)水平提升，一些配合的衛(wèi)材消耗量增加，而且逐漸淘汰部分低成本的材料，如臨床中大量使用一次性包裝的材料，雖然提高了治療質(zhì)量與便捷性，但造成衛(wèi)材成本增加[2]。此外，當(dāng)前檢驗(yàn)試劑價(jià)格不斷增長(zhǎng)，醫(yī)院檢驗(yàn)工作需求量增加，需要大量的檢驗(yàn)試劑，造成衛(wèi)生材料成本增長(zhǎng)。

（三）人力與基建成本

公立醫(yī)院職工分成兩類：正式編制及合同聘用制，財(cái)政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)正式編制員工的薪酬費(fèi)用，其他如績(jī)效、獎(jiǎng)金、保險(xiǎn)金等費(fèi)用由醫(yī)院自身承擔(dān)。隨著醫(yī)院對(duì)人才需求增加，內(nèi)部員工數(shù)量增加，薪酬待遇直接影響到員工工作積極性，需要通過合理有效的成本管控措施，在保證員工待遇的基礎(chǔ)上控制人力成本。

此外，很多公立醫(yī)院不斷進(jìn)行基建與設(shè)備購(gòu)買，醫(yī)院場(chǎng)地建設(shè)成本較高，還有后續(xù)的維護(hù)、修繕等成本，部分醫(yī)療技術(shù)需要配套的昂貴設(shè)備，后續(xù)都需要專業(yè)的維護(hù)。但這些基建設(shè)備投入是必需的，這也是造成醫(yī)院成本逐漸升高的主要原因。

二、醫(yī)院全成本核算與管理工作面臨的問題

（一）成本核算的主要問題

1.成本核算機(jī)制不完善

少數(shù)醫(yī)院將全成本核算工作成果作為內(nèi)部績(jī)效考核的參考，成本核算無法發(fā)揮應(yīng)用作用，無法推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。就現(xiàn)實(shí)情況來說，部分醫(yī)院全成本核算存在方法落后、內(nèi)容不合理的問題，僅在醫(yī)院內(nèi)部各科室開展績(jī)效管理，或僅在提高醫(yī)院效益方面發(fā)揮作用。造成醫(yī)院全成本核算工作存在不足，沒有考慮到醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目等內(nèi)容的核算，加上核算材料來源問題，直接影響到整體成本核算。

2.忽視分?jǐn)偣操M(fèi)用

成本核算作為成本管理的首要工作，基于權(quán)責(zé)發(fā)生制的會(huì)計(jì)原則，按照新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定全成本核算時(shí)通過經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)實(shí)施。醫(yī)療科室全成本通過核算科室各項(xiàng)成本獲得。當(dāng)前，大部分醫(yī)院科室成本管理時(shí)采取三級(jí)分?jǐn)偡绞剑矗航Y(jié)轉(zhuǎn)管理類科室耗費(fèi)－輔助科室－醫(yī)療類科室，按照這一模式完成臨床服務(wù)類科室的醫(yī)療成本核算工作。但三級(jí)分?jǐn)偡绞讲]有考慮公共費(fèi)用的分?jǐn)?，如公共設(shè)施費(fèi)用、其他人員費(fèi)用等，造成成本核算分?jǐn)偨Y(jié)果的不嚴(yán)謹(jǐn)，也不符合新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的思想要求。

3.成本核算不夠全面

雖然公立醫(yī)院實(shí)施了全成本核算，但很多僅是簡(jiǎn)單核算科室成本，并沒有核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、日床成本?？剖页杀竞怂阋仓荒芎?jiǎn)單反映出科室的總成本，無法從成本動(dòng)因?qū)用娣从吵鲠t(yī)療服務(wù)過程中科室進(jìn)行某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的所有成本，不利于科室對(duì)自身情況的掌握，繼而影響到成本管理[3]。

（二）成本管理的主要問題

1.缺少成本管控意識(shí)

醫(yī)院是一種獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，在經(jīng)營(yíng)發(fā)展的過程中會(huì)由于各種原因而引發(fā)成本風(fēng)險(xiǎn)，因此需要重視對(duì)成本風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制，不斷提升現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的安全性和可靠性。但就當(dāng)前的實(shí)際情況而言，很多醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員對(duì)成本風(fēng)險(xiǎn)防控認(rèn)識(shí)不足，未能深刻了解其危害性，缺乏防范意識(shí)。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因在于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響。一旦醫(yī)院財(cái)務(wù)人員放松防范，就可能引發(fā)成本風(fēng)險(xiǎn)，造成經(jīng)濟(jì)損失，從而對(duì)醫(yī)院的發(fā)展造成不利影響。

2.衛(wèi)材管理不夠規(guī)范

醫(yī)院成本構(gòu)成中衛(wèi)材占據(jù)較大比例，也是成本構(gòu)成的主要部分，尤其是衛(wèi)生材料成本不斷增加的情況下。衛(wèi)材種類較多，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)時(shí)耗費(fèi)較大，而且相當(dāng)一部分衛(wèi)材屬于低值易耗品，醫(yī)院如果缺少嚴(yán)格的領(lǐng)用制度，就會(huì)出現(xiàn)科室一次性大批量領(lǐng)用的情況，使用時(shí)存在浪費(fèi)，造成衛(wèi)材成本不合理增長(zhǎng)，影響到醫(yī)院成本管控。

3.藥品成本偏高

醫(yī)療服務(wù)過程中的主要治療手段就是藥品治療，受到藥品零差價(jià)政策的影響，對(duì)醫(yī)院來說藥品收入就是藥品成本，藥品收入增加意味著藥品成本增加，對(duì)醫(yī)院來說藥品收入屬于無效收入。藥品成本受到兩方面因素影響：消耗量與采購(gòu)成本。醫(yī)院工作量增加必然會(huì)導(dǎo)致藥品使用量增加；采購(gòu)成本升高來自采購(gòu)成本控制不到位，缺乏藥品采購(gòu)控制與監(jiān)督。

三、新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下提高醫(yī)院全成本核算與管理質(zhì)量的措施

（一）做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作

1.構(gòu)建全成本核算組織框架

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院全成本核算工作質(zhì)量，直接關(guān)系到全院?jiǎn)T工的切身利益，因此要提高對(duì)其重視度?？梢栽卺t(yī)院內(nèi)部搭建全成本核算管理工作組，由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)牽頭擔(dān)任組長(zhǎng)，納入人事部門、財(cái)務(wù)部門、后勤部門等骨干精英，搭建成本核算小組。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定全成本核算崗位及分工，每個(gè)崗位至少兩名，起到相互監(jiān)督的作用。另外，各科室也需要監(jiān)督內(nèi)部成本核算情況，順利實(shí)現(xiàn)完善醫(yī)院全成本核算組織框架的目的。

2.科學(xué)劃分全成本核算單元

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目成本、科室成本等核算需求越來越高，要想達(dá)成這一目標(biāo)就需要重視全成本核算單元?jiǎng)澐止ぷ?。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院人員配置情況調(diào)整一人身兼多職的情況，以全成本核算為基礎(chǔ)結(jié)合醫(yī)院新財(cái)務(wù)制度，提高人力資源調(diào)配的合理性，降低人力資源成本[4]。同時(shí)將同一環(huán)節(jié)中身兼多職或承擔(dān)多份責(zé)任的人員，可以根據(jù)工作內(nèi)容與實(shí)際情況確定分?jǐn)偤怂銌卧?。?duì)醫(yī)院全成本核算管理中所涉及的部門和員工進(jìn)行明確，細(xì)化其職責(zé)和工作內(nèi)容，提升管理要求。按照當(dāng)前“一崗雙責(zé)”的發(fā)展要求，對(duì)成本核算管理中的直接負(fù)責(zé)人、主要負(fù)責(zé)人和第一負(fù)責(zé)人等進(jìn)行明確，對(duì)各自職責(zé)范圍、權(quán)限等進(jìn)行詳細(xì)劃分，保證所有分工、職責(zé)都能明確到個(gè)人，將責(zé)任細(xì)化和落實(shí)。

（二）做好藥品成本管理

1.合理控制藥品比例

控制全院藥品比例控制目標(biāo)，應(yīng)將控制指標(biāo)分解到各個(gè)科室進(jìn)行管理，由于各個(gè)科室針對(duì)治療的病種不同，就會(huì)造成藥品使用情況存在很大的差異，因此在制定各科室的藥品比例控制指標(biāo)時(shí)，應(yīng)參照各科室上一年度的實(shí)際藥品比例制定本年度控制指標(biāo)。

2.強(qiáng)化采購(gòu)成本控制

要加強(qiáng)對(duì)藥品和材料費(fèi)用的日常控制，制定科學(xué)合理的消耗定額，嚴(yán)格控制儲(chǔ)存過程中的損耗。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)藥品材料采購(gòu)成本的控制，嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)，防范招標(biāo)采購(gòu)中的不正之風(fēng)。加強(qiáng)監(jiān)督審查，全面推開集中采購(gòu)、陽(yáng)光采購(gòu)，對(duì)部門采購(gòu)過程進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格最大化、質(zhì)量最優(yōu)化，有效降低藥品成本。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，形成動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

隨著全成本控制制度的實(shí)施，使得財(cái)務(wù)管理工作出現(xiàn)較大變化，在這種新情況下醫(yī)院往往沒有做好管理意識(shí)及管理理念上面的準(zhǔn)備，不了解現(xiàn)代管理制度，也沒有掌握內(nèi)部控制方式，使得當(dāng)前部分醫(yī)院內(nèi)部依然存在分工模糊、職責(zé)不清，日常憑借經(jīng)驗(yàn)辦事的情況。針對(duì)這一情況，需要搭建動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。

1.主動(dòng)參與內(nèi)控設(shè)計(jì)

醫(yī)院管理層需要健全內(nèi)部控制機(jī)制并保證其獨(dú)立性，而內(nèi)控制度本應(yīng)該由學(xué)?；蚬芾聿块T自己制定并實(shí)施。但內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)不僅是管理層的責(zé)任，還需要全體教職工參與其中，需要承擔(dān)相應(yīng)的內(nèi)控責(zé)任。醫(yī)院與醫(yī)院或其他營(yíng)利組織不同，本身內(nèi)部并未設(shè)置專門的內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，但全成本控制則是內(nèi)部管理部門，需要了解內(nèi)控缺陷，還需要掌握動(dòng)態(tài)管理方法，順利實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理與審計(jì)目標(biāo)。

2.全面實(shí)施動(dòng)態(tài)管理

醫(yī)院建立內(nèi)部經(jīng)費(fèi)審計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，全過程跟蹤與審計(jì)當(dāng)年庫(kù)內(nèi)項(xiàng)目實(shí)施情況，通過審查與分析經(jīng)費(fèi)使用信息，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)的改善措施，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理的目的。主要控制措施為：首先，控制項(xiàng)目立項(xiàng)，觀察項(xiàng)目的真實(shí)性，研究合同條款的約束，分析經(jīng)費(fèi)來源；其次，控制好預(yù)算編制，關(guān)注預(yù)算是否合理、會(huì)計(jì)核算內(nèi)容等；最后，強(qiáng)化過程管理控制，對(duì)項(xiàng)目管理制度進(jìn)行判斷，進(jìn)一步細(xì)化支出比例與標(biāo)準(zhǔn)，在管理過程中實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)部控制的改善。

（四）提高人員成本意識(shí)

全成本核算與管理是一項(xiàng)具有專業(yè)性、科學(xué)性的系統(tǒng)工作，對(duì)于成本核算、成本分析、成本控制等一系列成本管理知識(shí)具有較高的要求，需要對(duì)參與全成本核算與管理的人員進(jìn)行科學(xué)的培訓(xùn)與管理。定期對(duì)醫(yī)院各科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行相關(guān)全成本管理知識(shí)的培訓(xùn)，構(gòu)建成本管理知識(shí)框架，詳細(xì)講解全成本管理工作的具體措施和要求，保障全成本核算與管理的實(shí)施[5]。同時(shí)，對(duì)各個(gè)財(cái)務(wù)部門人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并組織專項(xiàng)考核強(qiáng)化學(xué)習(xí)成果。由信息處組織培訓(xùn)HRP系統(tǒng)的操作方法，保障全成本核算的數(shù)據(jù)得到及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。

在開展全成本控制工作的過程中，全成本控制工作人員需要具備質(zhì)量控制意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。全成本控制人員在開展工作前需要樹立正確的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院需要從全成本控制人員的思想和實(shí)際行為入手。工作人員需要不斷提升對(duì)質(zhì)量控制工作的重視程度，積極完善日常的工作內(nèi)容，時(shí)刻具備風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。在全成本控制工作中，客觀公正和實(shí)事求是是工作開展的重要基礎(chǔ)，因此工作人員還需要具備一定的道德意識(shí)，通過積極強(qiáng)化自身的職業(yè)道德觀念，從自身做起，有效降低工作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)院而言，需要積極做好全成本控制工作人員的培訓(xùn)工作，具體需要根據(jù)全成本控制工作人員的具體情況定期制定培訓(xùn)計(jì)劃和具體的實(shí)施方案。在培訓(xùn)過程中，需要持續(xù)提升全成本控制人員的基礎(chǔ)能力，及時(shí)更新理論知識(shí)，強(qiáng)化技能訓(xùn)練，通過采取有效的措施和考核提升全成本控制質(zhì)量水平。對(duì)于全成本控制工作而言，全成本控制監(jiān)督和全成本控制管理是強(qiáng)化質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)防范水平的重要措施，能夠進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)控制水平和全成本控制的質(zhì)量水平。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，財(cái)務(wù)管理工作在現(xiàn)代醫(yī)院中關(guān)系到其健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，在新的時(shí)代背景下，現(xiàn)代醫(yī)院的管理人員應(yīng)該認(rèn)清實(shí)際，提升對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的重視程度，充分借助現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢(shì)做好有關(guān)工作。同時(shí)從制度改善、人員招聘管理等方面積極進(jìn)行創(chuàng)新，同時(shí)對(duì)現(xiàn)實(shí)工作中遇到的問題做好登記，采取針對(duì)性分析和解決方法，從而提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展。