楊永，譚思連，張瑛，孫心悅，趙甜甜，賴春泓，楊連招

（1廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧 530200；2廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院，廣西南寧 530222)

原發(fā)性高血壓病是多因素作用而成的慢性疾病。在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，心理因素起到重要作用。隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學模式的建立，近年來，心血管病患者心理健康狀況與人格特征的相關研究越來越多，反復驗證了精神心理因素在心血管疾病發(fā)生發(fā)展的過程中所起的重要作用。本文從發(fā)病機制、地域環(huán)境、受教育程度、經(jīng)濟情況和消極情緒等方面，總結(jié)社區(qū)D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人服藥意向和用藥依從性影響因素研究現(xiàn)狀。現(xiàn)綜述如下。

一、D型行為類型定義及D型行為類型量表

D型人格，又稱“憂傷型人格”，包含了兩個穩(wěn)定的人格特質(zhì)，即消極情感和社交抑制。這類人格群體更易受感情及社會因素的影響而引起焦慮和抑郁。必須明確的是D型人格是在正常人群具有的人格特質(zhì)的群體，且具有明確的心理學理論基礎，并不是精神病理學概念。D型人格量表DS-14（Type D Personality Scale，D型人格量表）由荷蘭學者Denollet研制[1]，中文版按2007年國內(nèi)學者完成信效度檢驗的版本，包括14個條目，分為負性情感（NA）和社交抑制（SI）兩個維度，各有7個條目。采用5級評分法計分，從0分（完全不符合）到4分（完全符合），其中第1、3條目為反向計分。以NA≥10分并且SI≥10分認定為具有D型性格[2]。

二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

荷蘭學者Denollet于1996年提出“D型人格”的概念，這類人格個體易體驗到憂郁、憂慮、沮喪等消極情感，且在社會交往中有抑制自我表達的傾向。國外對D型人格的研究以冠心病為主。目前，大量研究結(jié)果表明[3]，D型人格是冠心病的重要危險因素。歐洲心血管預防指南也將D型人格評定為冠心病心理學風險標志物。心理因素在高血壓的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。Annagur BB[4]等研究認為D型人格可能是導致抑郁癥或焦慮癥的一個因素。D型人格與高血壓之間的關系密切，并且是一個值得注意的預測因素。D型人格與心臟病的預后有關。此外，D型人格的心血管病人的治療依從性不佳。

國內(nèi)有關D型人格的研究也集中于冠心病領域，近年來有學者對D型人格高血壓病病人進行研究。高血壓作為一種常見的慢性疾病，病程較長且需要長期的藥物與非藥物治療，在治療過程中患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒，影響服藥依從性。有研究認為[5]，人格特征可能會影響高血壓病病人的服藥依從性。D型人格在原發(fā)性高血壓病病人中存在較多，并且嚴重影響患者的預后。社區(qū)原發(fā)性高血壓病病人焦慮、抑郁的患病率較高，且病人的消極情感與D型人格之間存在顯著相關性。D型人格原發(fā)性高血壓病病人的血壓達標率相對較低，且既往不良事件的發(fā)生率較非D型人格組高。此外，臺灣學者[6]通過讓受試者進行“憤怒回憶”任務，以分析D型人格患者和非D型人格患者在憤怒回憶、口頭表述和恢復階段的血壓和心率差異，根據(jù)其實驗結(jié)果認為，血壓恢復時間延長可能是，D型人格與原發(fā)性高血壓病病人高心血管發(fā)病率和死亡率的潛在途徑。積極心理干預是由積極心理學衍生而來的一種強調(diào)激發(fā)個體內(nèi)在積極心理品質(zhì)的心理干預方法。個性化的積極心理干預可明顯改善老年原發(fā)性高血壓病病人的心理健康狀況和生活質(zhì)量。此外，積極心理干預可有效緩解病人焦慮抑郁情緒，促進心理健康，經(jīng)干預后病人的服藥依從性也有所提高。目前，國內(nèi)外針對D型人格的研究主要集中在心血管疾病中的冠心病領域，對于D型人格在老年原發(fā)性高血壓病領域的研究暫時較少，但有相關研究學者認為D型人格對高血壓病病人有一定的影響。

三、社區(qū)D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人服藥意向和用藥依從性影響因素

（一）發(fā)病機制、地域環(huán)境、受教育程度

原發(fā)性高血壓病病人人格特征對身心疾病的發(fā)生、發(fā)展及康復預后的影響已成為醫(yī)學及心理學領域的重要研究內(nèi)容之一。D型人格原發(fā)性高血壓病的發(fā)生機制復雜，涉及多種遞質(zhì)、激素變化，仍需進一步研究證實?，F(xiàn)今臨床認可度較高的幾種假說，認為D型人格致原發(fā)性高血壓病與下丘腦功能紊亂有關，或病人長期消極情緒使交感神經(jīng)興奮過長、血管緊張素增加，導致腎小球動脈持續(xù)性收縮，血管阻力增加，從而引發(fā)高血壓[7]。因此，明確D型人格對原發(fā)性高血壓病病人的影響作用機制，探究緩解D型人格高血壓病病人消極情感的護理干預極為重要。具體的發(fā)病機制還待進一步深入研究。

不同地域的人群生活方式不同。生活方式?jīng)Q定思維方式和行為方式，病情嚴重的原發(fā)性老年高血壓病病人很大程度上影響其勞動能力，多數(shù)經(jīng)濟能力較差病人無能力支付慢性病長期的醫(yī)藥費用，對西醫(yī)藥物治療持無所謂態(tài)度。體現(xiàn)為個體盲目用藥，服藥意向性差，服藥依從性不良。研究認為，病人學歷越高，用藥依從性越好，服藥意向較高，即有保護作用[8]。因受地域、環(huán)境及生活條件制約，老年人受教育程度相對更低，接受教育的信息途徑非常單一，對高血壓危險性認識不足，缺少預防高血壓及自身保健方面知識。人群健康意識普遍淡薄有關。缺乏必要的自我保健知識，對原發(fā)性高血壓病的相關知識普遍認識不足或誤解。對疾病求治態(tài)度的歪曲，不愿服藥，或僅憑經(jīng)驗自我用藥、濫用藥、不規(guī)范用藥，導致用藥不安全因素增加，降低服藥行為意向和服藥依從性，直接影響了治療效果。同時從側(cè)面也反映出社區(qū)高血壓病的管理和防治工作仍存在疏漏和不足，形勢不容樂觀，應引起相關部門的重視。本課題組今后將在前期研究的基礎上，進一步從社會心理、人格特征、文化屬性等角度去探索其影響因素及相關性，為針對性開展社區(qū)人群的慢性病控制提供理論依據(jù)[9]。

（二）經(jīng)濟情況、和消極情緒

研究顯示，D型人格與焦慮、抑郁存在一定相關，三者之間存在中等以上程度的相關[10-12]。D型人格、焦慮、抑郁對老年原發(fā)性高血壓病病人生活質(zhì)量均有影響。同時也說明D型人格個體容易罹患腦血管疾病，是心腦血管疾病的人格心理危險因素。原發(fā)性高血壓病病人的情緒障礙是否存在及其嚴重程度與心腦血管預后密切相關。有效的社會支持系統(tǒng)可改善應激性生活事件對個體產(chǎn)生的影響，從而有利于患者身心健康，如何正確有效地調(diào)節(jié)D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人的情緒，維持身心健康，對其治療和預后尤為重要。

D型人格病人受消極情緒影響，導致消極行為及情緒增多，不太愿意與人接觸和溝通，較少進行社交活動。病人更容易感受到負面情緒和負面情感，對于出現(xiàn)的臨床癥狀的敏感度也增高，會高估自己所得疾病的嚴重程度，擔心疾病對自己生命的危害，病人主觀幸福感降低。因此，D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人受消極情緒影響，治療依從性低，不利于預后[12]。這提示社區(qū)護理工作者應重視對患者的康復護理，早期的康復訓練有助于患者神經(jīng)康復和軀體康復，應鼓勵患者積極參與鍛煉，如以提高日常生活和工作能力的作業(yè)治療、以運動療法為核心的物理治療等［13-14］，使患者從負面情緒中脫離出來，改善焦慮程度。對于一部分經(jīng)濟困難的D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人的日常用藥，還應滿足其改善生計的需要，同時對較低經(jīng)濟水平少數(shù)民族地區(qū)人群進行一定的經(jīng)濟救助或在醫(yī)療上給予少數(shù)民族優(yōu)惠政策，從根本上減少醫(yī)療費用支出。當?shù)厣鐓^(qū)在實施針對原發(fā)性高血壓病病人的防治措施時，特別要使病人認識到高血壓病對心腦腎損害是不可逆的，甚至導致死亡，加強健康宣教的力度，使其充分了解本病的遠期并發(fā)癥。有選擇性、有針對性地提高欠發(fā)達城市社區(qū)原發(fā)性高血壓病病人服藥行為意向及服藥依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善高血壓病人生活質(zhì)量[15-16]，解決問題，積極正確的引導才是良策。

四、結(jié)束語

具有D型人格的高血壓患者并非個別。國內(nèi)學者通過高血壓患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示存在D型人格的高血壓患者占73%[17]，這也證實D型人格普遍存在于高血壓人群之中。對于老年原發(fā)性高血壓病病人而言[18]，D型人格會影響其治療依從性，因此，在社區(qū)醫(yī)療護理中應提高護士對此類病人心理評估的意識，盡早識別D型人格老年高血壓病病人。同時，醫(yī)護人員應及時提供相應措施，促進D型人格老年高血壓病病人對消極情感的表達，增加其社會支持度，緩解其焦慮抑郁情緒。