付 凈，付 順**，陳 卓***，路 洋

(1.吉林化工學(xué)院 資源與環(huán)境工程學(xué)院,吉林 吉林 132022；2.吉林石化公司研究院，吉林 吉林 132021)

化工企業(yè)由于在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和儲存的各個環(huán)節(jié)均涉及危險化學(xué)品，且工藝過程具有一定的復(fù)雜性和高危險性，安全生產(chǎn)事故時有發(fā)生[1-2].當(dāng)事故發(fā)生時采取有效的應(yīng)急救援措施十分必要，在應(yīng)急救援過程中由于人員個體或組織協(xié)調(diào)的失誤導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成更嚴(yán)重?fù)p失的事件被稱為救援事故[3].如何有效避免在應(yīng)急救援過程中發(fā)生次生事故，保證救援人員的生命安全是值得深入思考的問題.

根據(jù)行為安全理論可知事故是組織根據(jù)適用要求規(guī)定的、造成確定量損失的一個或者一系列意外事件[4].事故致因鏈條中的每個事件都可看作為時空中的點(diǎn)，組織及個體行為均具有時空特性，行為的時空演變會影響整個事件的發(fā)展進(jìn)程[5-6].在不同情境下行為演變具有時間連續(xù)性和路徑多變性的特點(diǎn)[7].因此，準(zhǔn)確定位導(dǎo)致救援事故的最直接原因事件即明確不安全動作的具體表征，將有利于更深層次原因的探究.文章總體研究思路描述如下，根據(jù)可獲取的基本事故信息統(tǒng)計分析化工企業(yè)救援事故發(fā)生的時間及地區(qū)分布規(guī)律，進(jìn)而明確導(dǎo)致救援事故發(fā)生的重點(diǎn)作業(yè)類型，基于上述分析結(jié)果利用24Model分析典型事故案例，從事故發(fā)生的不安全動作原因入手，明確引發(fā)化工企業(yè)救援事故直接原因.研究結(jié)果為進(jìn)一步有效預(yù)防化工企業(yè)救援事故的發(fā)生，加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急管理的規(guī)范化提供依據(jù).

1 化工企業(yè)救援事故統(tǒng)計分析

針對近十年我國發(fā)生的27起化工企業(yè)救援事故信息進(jìn)行了統(tǒng)計分析，明確了救援事故發(fā)生的時間及地區(qū)分布，具體數(shù)據(jù)如圖1、2所示.其中統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要來源于中國化學(xué)品安全協(xié)會網(wǎng)站及各省市應(yīng)急管理廳網(wǎng)站.

月份圖1 化工企業(yè)救援事故時間分布

省份圖2 化工企業(yè)救援事故地區(qū)分布

由圖1可知，化工企業(yè)救援事故存在著集中連續(xù)期，主要高發(fā)于2-5以及12月份.從季節(jié)分布上看，春夏交換之際以及冬季易出現(xiàn)化工企業(yè)救援事故.由于季節(jié)的變化，儲存在容器或管路中的有毒有害物質(zhì)性能發(fā)生變化，同時管路設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不及時產(chǎn)生疲勞破壞，易導(dǎo)致化工泄漏，因而化工事故的救援作業(yè)活動頻次隨之增多，發(fā)生救援事故的可能性亦增加.

由圖2可知統(tǒng)計范圍內(nèi)27起化工企業(yè)救援事故分布于15個省份，其中山東省和甘肅省發(fā)生的化工企業(yè)救援事故最多，其次為河北省.

由27起化工企業(yè)救援事故統(tǒng)計信息可知，泄漏事故救援、中毒窒息事故救援和火災(zāi)爆炸事故救援是主要的救援作業(yè)類型，占統(tǒng)計數(shù)量的98%，具體數(shù)據(jù)占比如表1和圖3所示.

表1 近10年我國化工企業(yè)救援事故作業(yè)類別統(tǒng)計數(shù)據(jù)

圖3 事故類型所占的起數(shù)

由表1和圖3中救援事故發(fā)生頻率和占比數(shù)據(jù)可知，化工企業(yè)救援事故主要發(fā)生在中毒窒息事故的救援過程中，共發(fā)生17起，占總事故數(shù)的80.4%，而救援事故的主要原因是救援人員由于吸入有毒有害氣體導(dǎo)致中毒窒息.由此可知，化工生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)重點(diǎn)防范中毒窒息事故救援過程中再次產(chǎn)生中毒窒息事故.

2 化工企業(yè)救援事故不安全動作原因分析

2.1 分析程序的確定及應(yīng)用

2.1.1 分析程序的確定

24Model是根據(jù)組織行為學(xué)原理建立起來的一個現(xiàn)代事故致因模型，具有系統(tǒng)動態(tài)特征[8].主要以行為的動態(tài)演化過程為科學(xué)主線，模塊間邏輯關(guān)系緊密，具有事故預(yù)防和風(fēng)險控制的通用特性[9].遵循事故發(fā)生的時間序列，可將救援事故理解為以初始事故為時間節(jié)點(diǎn)，在其后續(xù)發(fā)生使原有確定量損失擴(kuò)大的一系列意外事件[10].每一起人因失誤都可看作是行為路徑突變的誘因，通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)手段控制人因事故行為風(fēng)險則可阻斷易產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)的路徑[11].

由此，確定事故案例的分析程序包括：(1)確定事件發(fā)展的時間序列；(2)定位事故起始事件；(3)提取不安全動作表征；(4)確定直接原因事件并歸類分析；后續(xù)(5)可進(jìn)一步分析各層次原因事件，可根據(jù)實(shí)際研究需要確定分析程序涉及的具體環(huán)節(jié).研究主要包括前4個環(huán)節(jié)，如圖4所示.

圖4 事故案例的分析程序

2.1.2 典型案例分析

1.確定事件序列

2019年2月15日下午23時，位于東莞市中山鎮(zhèn)吳家沖村廟水道12號紙業(yè)有限公司.發(fā)生煤氣中毒事故，死7人，受傷有2人，直接經(jīng)濟(jì)損失約1 200萬元，這起事故是一起中毒事故，由于盲目救援導(dǎo)致事故死亡人數(shù)擴(kuò)大，根據(jù)案例基本信息繪制時間序列圖[12-13]，如圖5所示.

圖5 化工事故時間序列

2.定位救援事故起始事件

中毒窒息事故發(fā)生后，清淤工人呼救但工作人員未能確定具體位置，并且在上報緊急情況時電話未接通，導(dǎo)致時隔5 min后班長到來才開始展開救援.

3.提取不安全動作表征

從24Model的角度分析各種不安全動作，各類不安全動作均會直接或間接地導(dǎo)致事故的發(fā)生[14].動作發(fā)出的主體涉及組織內(nèi)各層級人員，不僅是操作人員，還包括管理人員的不安全動作[15].案例中具體包括：

(1)救援前未對污水池進(jìn)行通風(fēng)，對氧氣、有毒有害氣體(硫化氫)濃度進(jìn)行檢測.(2)救援前未加強(qiáng)或改善通風(fēng)情況，未對有限空間內(nèi)的氣體濃度進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控.(3)現(xiàn)場救援人員未配備必要的救援器材和器具.(4)班長現(xiàn)場救援組織不合理.

4.確定不安全動作類型

未采取合格的安全檢測措施，未有效佩戴勞動防護(hù)用品及器具，現(xiàn)場救援組織不當(dāng),錯誤指揮.

2.2 不安全動作原因規(guī)律分析

對27起化工企業(yè)救援事故分析,從中提取不安全動作表征項(xiàng)122個，一線員工不安全動作34個，管理人員不安全動作88個，122個不安全動作表征項(xiàng)可歸為12類，具體頻次及27起事故中出現(xiàn)的頻率數(shù)據(jù)如表2所示.

表2 不安全動作歸類統(tǒng)計

續(xù)表2

由表2不安全動作表征歸類數(shù)據(jù)可知，企業(yè)管理人員出現(xiàn)不安全動作的頻次為88次，占比總頻次的63.77%，較操作者不安全動作出現(xiàn)的頻次高.其中未有效開展安全教育(應(yīng)急救援知識培訓(xùn)等)出現(xiàn)的頻次最高，占比總頻次的17.39%，其次為“安排不具備作業(yè)資格的人員作業(yè)”，占比總頻次的13.77%.操作者主要是指現(xiàn)場立即實(shí)施救援的人員，所涉及的不安全動作類型主要是“未采取合格的安全檢測措施隨即盲目施救”出現(xiàn)頻次最高，占比總頻次12.32%.其次為“人員不具備作業(yè)資格”，未有特殊作業(yè)資格或救援相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，不具備受限空間事故應(yīng)急處置知識和能力，在實(shí)施救援時會由于對救援程序的不熟練而發(fā)生救援事故，而“未有效佩戴防護(hù)用品”也是救援過程中出現(xiàn)頻次較高的不安全動作類型.

由上述分析可知，化工救援過程中救援人員是否經(jīng)過有效培訓(xùn)，具備工作知識和技能，是否采取有效的安全措施以及勞動防護(hù)用品、救援設(shè)備設(shè)施(氣體檢測儀，通風(fēng)裝備、吊升裝備)是否佩戴合理是確保救援過程順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素.管理者應(yīng)開展針對事故應(yīng)急管理及救援措施等方面的安全教育，同時定期開展應(yīng)急演練，加強(qiáng)對特殊作業(yè)過程及特種作業(yè)人員資格的審查，需要確保為員工提供合格的勞動防護(hù)用品.管理層人員應(yīng)落實(shí)責(zé)任制，強(qiáng)化對易燃易爆、有毒化工的“三檢”和“三定”管理，在作業(yè)監(jiān)管時發(fā)現(xiàn)不安全行為應(yīng)及時制止，不能抱有僥幸心理，監(jiān)督工作人員在進(jìn)行危險作業(yè)及救援時必須采取合格的安全防護(hù)措施，并且禁止不具備作業(yè)資格人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場.

3 結(jié) 論

化工企業(yè)救援事故高發(fā)于春夏交換之際以及冬季，主要集中在2-5月以及12月份.救援作業(yè)類型涉及泄漏事故救援、中毒窒息事故救援和火災(zāi)爆炸事故救援，占統(tǒng)計數(shù)量的98%，其中化工企業(yè)救援事故主要發(fā)生在受限空間內(nèi)中毒窒息事故的救援過程中.

事件的時間序列特性，基于24Model確定化工企業(yè)救援事故直接原因分析程序，包括明確時間序列，定位起始救援事件，提取不安全動作表征，歸類直接原因.同時明確了后續(xù)分析環(huán)節(jié)，形成整體原因項(xiàng)的分析框架.確定化工企業(yè)救援事故的高頻不安全動作，操作者方面主要是未采取合格的安全檢測措施隨即盲目施救，未有效佩戴防護(hù)用品，未有特殊作業(yè)資格或救援相關(guān)經(jīng)驗(yàn).企業(yè)管理層人員方面未有效開展安全教育(應(yīng)急救援知識培訓(xùn)等)，允許或安排不具備作業(yè)資格的人員作業(yè)(救援)出現(xiàn)的頻次最高.

從不安全動作統(tǒng)計規(guī)律可知開展定期常態(tài)化的安全教育及應(yīng)急救援演練尤為重要，安全培訓(xùn)教育內(nèi)容可重點(diǎn)涉及化工企業(yè)特殊作業(yè)操作程序及安全要求，勞動防護(hù)用品(救援工具及器材)的安全佩戴要求，緊急情況應(yīng)急處置程序等，同時加強(qiáng)對特殊作業(yè)人員的培養(yǎng)和資格審查，落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全責(zé)任制要求，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)管規(guī)則.通過科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的系統(tǒng)管理手段避免化工事故以及擴(kuò)大后救援事故的出現(xiàn).