祝紅梅，陳 儉△，楊志萍，萬鵬夏

1.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400050；2.樹蘭(杭州)醫(yī)院肝膽外科，浙江杭州 310000

醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療資源縱深整合的形式，是合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的有效舉措[1]。導(dǎo)師制是導(dǎo)師對少數(shù)學(xué)生實施個別指導(dǎo)的教學(xué)方法，其以問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國城市衛(wèi)生體系的終端環(huán)節(jié)，同時也是醫(yī)聯(lián)體的有機(jī)組成部分[3-4]。社區(qū)護(hù)士在促進(jìn)健康、預(yù)防疾病等滿足人們健康需求的過程中起著核心作用[5]，因此，護(hù)理在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的地位十分重要。

目前，我國社區(qū)護(hù)理普遍存在服務(wù)人員數(shù)量不足、學(xué)歷職稱偏低、培訓(xùn)不足等問題[6-7]。為探討醫(yī)聯(lián)體模式下導(dǎo)師制管理對提升社區(qū)護(hù)理綜合能力的效果，2020年9月至2021年3月，重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱本院)運用醫(yī)聯(lián)體模式下導(dǎo)師制管理方式，以“1+X”的個性化培養(yǎng)方案對社區(qū)護(hù)理人員(以下簡稱學(xué)員)進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院主管護(hù)師以上職稱，工作10年以上、護(hù)士長以上職務(wù)、本科學(xué)歷及以上，有責(zé)任心、有豐富臨床工作經(jīng)驗的導(dǎo)師6名。每2名導(dǎo)師一組，組成AB角，分別負(fù)責(zé)以下其中一個方向：(1)護(hù)理教學(xué)、等級醫(yī)院創(chuàng)建方向；(2)護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人文方向；(3)病區(qū)管理、傷口護(hù)理、健康教育方向。每個方向招募6名學(xué)員，共18名學(xué)員。制訂學(xué)員招募條件：(1)大專及以上學(xué)歷，在本單位工作年限滿2年；(2)具有良好的政治素養(yǎng)，熱愛工作，遵守職業(yè)道德；(3)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證，具有自主學(xué)習(xí)的能力及良好的培養(yǎng)潛能；(4)本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理從業(yè)者；(5)年齡≤40歲；(6)自愿參與本研究。通過招募及雙向選擇，以1名導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)3名學(xué)員的形式，最終選取9家醫(yī)聯(lián)體單位共18名學(xué)員。

1.2方法

1.2.1制訂導(dǎo)師、學(xué)員職責(zé) 導(dǎo)師職責(zé)：(1)關(guān)愛學(xué)生，師德作風(fēng)良好，悉心指導(dǎo)；(2)與學(xué)員共同制訂?？茙Ы逃媱?，明確項目和完成目標(biāo)，認(rèn)真帶教，嚴(yán)格要求，講求實效；(3)每月不少于1 d到學(xué)員單位進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，講授護(hù)理先進(jìn)技術(shù)、臨床護(hù)理經(jīng)驗等；(4)帶教期間，組織開展理論課程及護(hù)理查房，每月1次。(5)認(rèn)真及時填寫帶教手冊，帶教結(jié)束出具真實、客觀的鑒定意見。學(xué)員職責(zé)：(1)尊師重教，學(xué)風(fēng)端正，勤學(xué)好問，遵守工作紀(jì)律；(2)尊重患者，關(guān)愛患者，切實維護(hù)患者的合法權(quán)益；(3)嚴(yán)格按規(guī)范操作，認(rèn)真接受教師指導(dǎo)，以優(yōu)良的成績完成學(xué)習(xí)計劃；(4)每月到教師單位集中接受教師的專業(yè)指導(dǎo)不少于3 d；(5)及時認(rèn)真填寫帶教手冊，帶教結(jié)束，應(yīng)完成對應(yīng)方向相應(yīng)的考試內(nèi)容。

1.2.2制訂培養(yǎng)內(nèi)容 采用“1+X”的個性化培養(yǎng)方案對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)[8]?！?”是指共性知識：包括護(hù)理核心制度、護(hù)理禮儀、急救技能、教學(xué)能力培養(yǎng)、質(zhì)量管理工具使用等?！癤”是指導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點及需求進(jìn)行個性化的培養(yǎng)。培訓(xùn)方式分為共性知識培訓(xùn)、導(dǎo)師專業(yè)方向培訓(xùn)、導(dǎo)師下基層單位指導(dǎo)。在培訓(xùn)階段，導(dǎo)師擔(dān)任“教練員”及“咨詢者”角色，為學(xué)員提供資源共享和技術(shù)支持。

1.2.3培訓(xùn)前摸底測試 培訓(xùn)前召開導(dǎo)師、學(xué)員見面會，并對學(xué)員進(jìn)行護(hù)理理論、技能摸底測試，100分為滿分。

1.2.4共性知識培訓(xùn) 課題組成員對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)需求調(diào)查，制訂有針對性的共性知識培訓(xùn)安排。課程定于每月第2周周三下午在本院學(xué)習(xí)室開展，每次安排2～3學(xué)時內(nèi)容，共涉及護(hù)理禮儀、護(hù)理核心制度、急救技能、教學(xué)能力培養(yǎng)、質(zhì)量管理工具使用、安全用藥等方面15個課時內(nèi)容。

1.2.5導(dǎo)師專業(yè)方向培訓(xùn) 各導(dǎo)師按照學(xué)生的臨床實際需求，雙方共同制訂具體的導(dǎo)師組培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)方式包括但不限于專項技術(shù)觀摩、理論授課、技能培訓(xùn)、臨床查房等。每月學(xué)生來院接受導(dǎo)師專業(yè)方向進(jìn)修培訓(xùn)不少于2 d，導(dǎo)師對學(xué)員嚴(yán)格考勤，并記錄于培訓(xùn)手冊內(nèi)。同時，每次來學(xué)習(xí)后導(dǎo)師給學(xué)員布置相應(yīng)任務(wù)，學(xué)員下一次來院時進(jìn)行檢查指導(dǎo)。

1.2.6導(dǎo)師下沉基層單位指導(dǎo) 每位導(dǎo)師每月不少于1 d到學(xué)生單位，針對基層單位護(hù)理人員基礎(chǔ)薄弱、?？浦R欠缺、健康教育水平相對偏低的現(xiàn)象，對社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行同質(zhì)化護(hù)理管理及?？婆嘤?xùn)[9]。

1.2.7結(jié)業(yè)考核 每位學(xué)員除考核護(hù)理理論知識、技能外，每個專業(yè)方向的6個學(xué)員均安排相應(yīng)的?？瓶己朔绞?，展示時間均限制在8 min以內(nèi)。(1)護(hù)理教學(xué)、等級醫(yī)院創(chuàng)建方向：學(xué)員制作與護(hù)理相關(guān)的理論課件，現(xiàn)場進(jìn)行PPT授課展示。(2)護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理人文方向：學(xué)員對培訓(xùn)過程中開展的PDCA循環(huán)進(jìn)行案例展示匯報。(3)病區(qū)管理、傷口護(hù)理、健康教育方向：學(xué)員對培訓(xùn)過程中開展的病區(qū)6S管理進(jìn)行展示匯報。

1.2.8調(diào)查問卷 查找相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計《患者護(hù)理服務(wù)滿意度》調(diào)查問卷。包括18個問題，采用Likert 5級評分法，“非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意”分別計5、4、3、2、1分。將18個問題歸為6個維度，即操作水平、服務(wù)態(tài)度、清潔衛(wèi)生、溝通告知、服務(wù)質(zhì)量、及時性。培訓(xùn)前后分別向?qū)W員所在9家醫(yī)聯(lián)體單位患者發(fā)放調(diào)查問卷每家10份，共90份。比較培訓(xùn)前后學(xué)員所在單位患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)前后學(xué)員護(hù)理理論知識、護(hù)理操作技能成績比較 培訓(xùn)后，護(hù)理理論知識、護(hù)理操作技能成績較培訓(xùn)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后學(xué)員護(hù)理理論知識、護(hù)理操作技能成績比較分)

2.2培訓(xùn)前后學(xué)員專業(yè)方向考核成績比較 培訓(xùn)后，學(xué)員專業(yè)方向小講座、PDCA循環(huán)案例展示匯報、病區(qū)6S管理展示匯報成績較培訓(xùn)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 培訓(xùn)前后學(xué)員專業(yè)方向考核成績比較分)

2.3學(xué)員所在單位患者滿意度比較 培訓(xùn)后患者滿意度[74.44%(67/90)]高于培訓(xùn)前[88.89%(80/90)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.271,P=0.012)。

3 討 論

3.1醫(yī)聯(lián)體模式下導(dǎo)師制管理有利于提升基層單位學(xué)員的綜合素質(zhì) 因基層單位學(xué)員基礎(chǔ)普遍偏低，未接受系統(tǒng)化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時每年外出學(xué)習(xí)的機(jī)會較少，開展本次培訓(xùn)后，學(xué)員理論、技能考核成績均比培訓(xùn)前有所提升(P<0.05)。孫曉等[5]在梳理國外社區(qū)護(hù)士教育培訓(xùn)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上提出需要采取因人而異的社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)方式，根據(jù)社區(qū)護(hù)士的不同需求，采取個性化的培訓(xùn)方案。本院通過為導(dǎo)師組劃分不同的專業(yè)培養(yǎng)方向，以興趣為導(dǎo)向，以薄弱點為抓手，提升學(xué)員的綜合能力。在每次學(xué)員來本院接受教師專業(yè)方向培訓(xùn)后，教師均布置相應(yīng)任務(wù)，要求學(xué)生下一次來本院時完成，檢驗學(xué)員的掌握程度，促使學(xué)員熟練地應(yīng)用所學(xué)的知識。通過對3個方向?qū)W員專業(yè)知識的現(xiàn)場匯報考核，學(xué)員成績均在80分以上，不僅提升了學(xué)員PDCA循環(huán)、病區(qū)6S管理使用水平，更在一定程度上提升了學(xué)員的語言組織能力、PPT制作能力、教學(xué)能力等。

3.2醫(yī)聯(lián)體模式下導(dǎo)師制管理有利于提升基層單位學(xué)員所在單位的患者滿意度 本次培訓(xùn)從護(hù)理禮儀、護(hù)理人文相關(guān)知識入手，培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場考核。在進(jìn)行技術(shù)操作培訓(xùn)時融入人文關(guān)懷案例進(jìn)行講解，使理論與實踐相結(jié)合，在實際工作中護(hù)士更能熟練地運用理論知識。每月1次的“導(dǎo)師下沉”，通過不斷對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo)，促進(jìn)社區(qū)護(hù)士逐步提升服務(wù)能力，進(jìn)而提高服務(wù)水平，增強(qiáng)患者對社區(qū)護(hù)理滿意度[10]。同時，護(hù)理禮儀、專業(yè)技術(shù)規(guī)范類的規(guī)范化教育使護(hù)士清晰地認(rèn)識到職業(yè)的要求和特點[11]，使護(hù)士工作更熱情、細(xì)心，護(hù)士良好的工作面貌也使得患者更舒心、放心。

3.3醫(yī)聯(lián)體模式下導(dǎo)師制管理對推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉有積極意義 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在踐行健康中國戰(zhàn)略方面發(fā)揮著重要作用，也是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉的主要手段?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020 年)》[12]指出要切實提高社區(qū)護(hù)士護(hù)理專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力?！哆M(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020 年)》[13]提出要以醫(yī)聯(lián)體為載體來進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉社區(qū)的工作。本研究中，6位導(dǎo)師在培訓(xùn)期間共下基層單位100余次，采用護(hù)理查房、護(hù)理會診等方式，講授護(hù)理新技術(shù)、新理念外，更是對基層單位的制度建設(shè)、病區(qū)管理、質(zhì)量控制、培訓(xùn)教學(xué)、技能操作等方面進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，收到學(xué)員單位一致好評。通過設(shè)置3種培訓(xùn)方式，利用“學(xué)員走進(jìn)來，導(dǎo)師走出去”的形式，有計劃地開展相關(guān)學(xué)術(shù)講座、專項培訓(xùn)項目、進(jìn)修學(xué)習(xí)等，豐富培訓(xùn)渠道和途徑，使學(xué)員及學(xué)員單位接受來自本院的護(hù)理管理、技術(shù)、培訓(xùn)等方面的指導(dǎo)，從而使學(xué)員單位的護(hù)理管理質(zhì)量得到提高[14]，一定程度上實現(xiàn)護(hù)理資源更好地整合與協(xié)調(diào)，引導(dǎo)患者更好地分層次就醫(yī)。

3.4存在不足與改進(jìn)建議 本項目是“一對三”的培訓(xùn)模式，一個導(dǎo)師負(fù)責(zé)3名學(xué)員，相對而言精力有所不足，最好能實現(xiàn)“一對一”的培訓(xùn)管理，同時在培訓(xùn)過程中需多關(guān)注導(dǎo)師及學(xué)員的工作和學(xué)習(xí)安排，良好地解決工作、學(xué)習(xí)矛盾。

綜上所述，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，本院對具有一定臨床經(jīng)驗并有工作熱情的優(yōu)秀社區(qū)護(hù)士進(jìn)行在職教育，開展規(guī)范化的培養(yǎng)，提高其業(yè)務(wù)能力，充分發(fā)揮了導(dǎo)師的“傳幫帶”作用，推動了優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源向基層單位輻射，帶動了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，是一種可被推廣的社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)模式。