田 莉，夏承亮，周水梅，付有榮

武漢大學(xué)中南醫(yī)院輸血科，湖北武漢 430071

新生兒溶血病(HDN)是指因母嬰血型不合引起的新生兒免疫學(xué)溶血性疾病，常見的HDN種類有ABO-HDN、Rh-HDN及其他血型系統(tǒng)的HDN，一般ABO-HDN發(fā)病率高，但癥狀較輕；Rh-HDN在漢族人群中發(fā)病率低，但是癥狀較重。在Rh-HDN中，當(dāng)由父親遺傳給胎兒的Rh抗原恰為RhD陰性母親所缺少時(shí)，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤進(jìn)入母體可刺激母體產(chǎn)生免疫性Rh抗體，Rh抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)致使胎兒紅細(xì)胞發(fā)生溶血。一般認(rèn)為，孕婦免疫球蛋白(Ig)G抗體效價(jià)與胎兒溶血程度有關(guān)[1]，孕期重點(diǎn)監(jiān)測(cè)有多次孕產(chǎn)史的孕婦血清中IgG血型抗體的效價(jià)，并分析其與HDN的關(guān)系，對(duì)于早期預(yù)防和及時(shí)治療HDN具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年8月在本院產(chǎn)科門診就診，血型為O型、A型、B型、AB型且RhD陰性的孕婦(臨床懷疑母嬰血型不合)209例為研究對(duì)象。年齡19～38歲，平均(30.1±2.6)歲；孕周13～41周；胎次2～5次。

1.2儀器與試劑 抗A、B標(biāo)準(zhǔn)血清購(gòu)自長(zhǎng)春生物制品研究所；Rh血型定型IgM試劑(抗D、抗C、抗c、抗E、抗e)購(gòu)自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司；全自動(dòng)血型配血分析系統(tǒng)及其配套的DG Gel ABO-CDE凝膠卡，A、B反定型細(xì)胞，Diana Sol 1號(hào)試劑，Diana抗人球蛋白卡均購(gòu)自西班牙基立福公司；抗體鑒定細(xì)胞購(gòu)自上海市血液生物公司。

1.3方法 收集同期于本院產(chǎn)科分娩的新生兒的臍帶血或靜脈血標(biāo)本，采用乙二胺四乙酸抗凝，進(jìn)行孕婦產(chǎn)前IgG血型抗體檢測(cè)和ABO、RhD血型鑒定；Rh血型抗原分型；產(chǎn)前抗體效價(jià)評(píng)價(jià)；不規(guī)則抗體篩選、特異性抗體鑒定；HDN三項(xiàng)試驗(yàn)(直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn))。在換血療法前進(jìn)行患兒血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、心功能、膽紅素等指標(biāo)監(jiān)測(cè)。所有操作均嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范及試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1RhD陰性孕婦血型分布、產(chǎn)前抗體效價(jià)及HDN病例分布 209例RhD陰性孕婦中，各血型孕婦血清IgG-抗A(B)、D效價(jià)檢測(cè)結(jié)果見表1。其中臨床確診ABO-HDN 39例，全部為O型孕婦，Rh-HDN 7例(包括O型孕婦1例、A型4例、B型2例)。見表1。

表1 RhD陰性孕婦產(chǎn)前抗體效價(jià)檢測(cè)(n)

2.2HDN三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果 HDN三項(xiàng)試驗(yàn)檢測(cè)中，依據(jù)直接抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)三項(xiàng)反應(yīng)結(jié)果格局分為8組，三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性有19例(9.09%)，其中確診為ABO-HDN有12例、Rh-HDN有7例(為Rh-HDN全部病例)。見表2。

表2 HDN三項(xiàng)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果與HDN病例分布

2.3不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性孕婦抗體鑒定、RH-HDN新生兒Rh血型抗原分型及換血治療結(jié)果 不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性檢出49例，特異性抗體鑒定結(jié)果顯示抗體類型為IgG-抗D 48例，IgG-抗D/抗C 1例；孕婦產(chǎn)前IgG-抗D效價(jià)>64的有3例，最高1例抗體效價(jià)達(dá)2 048；臨床確診為RH-HDN有7例，HDN三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果全部為強(qiáng)陽(yáng)性(3+～4+)。7例孕婦 中4例自然分娩，3例行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后新生兒有4例(表3中的病例1、2、3、6)血清膽紅素水平升高、血紅蛋白水平持續(xù)降低，進(jìn)行了換血治療，見表3。

2.42例危重癥HDN患兒換血治療 有2例危重癥HDN患兒(表3中的病例1、6)進(jìn)行緊急換血治療，效果顯著。1例(病例1)為單一抗體高效價(jià)(2 048)IgG-抗D所致，于出生后1 d換血治療,并給予光療、苯巴比妥等退黃，熊去氧膽酸利膽，清蛋白預(yù)防膽紅素腦病，但患兒黃疸癥狀再次出現(xiàn)，且直接膽紅素水平升高，于出生后5 d再次行換血術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)黃疸，繼續(xù)給予光療、退黃、利膽等治療。另1例(病例6)為Rh血型系統(tǒng)內(nèi)的合并抗體引起的溶血，抗體效價(jià)<64，于第3天實(shí)施換血療法，黃疸及貧血癥狀得到明顯改善。

表3 7例HDN血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果及換血治療

3 討 論

ABO-HDN的產(chǎn)前預(yù)防可針對(duì)血型為O型的孕婦和血型為非O型的父親，定期做產(chǎn)前IgG-抗A和(或)抗B抗體效價(jià)檢測(cè)[2]。一般認(rèn)為只有抗體效價(jià)≥64時(shí)有臨床意義，當(dāng)抗體效價(jià)≥256或者檢測(cè)到抗體效價(jià)持續(xù)升高達(dá)4倍以上時(shí)，對(duì)胎兒影響較大[3]，本研究確診的39例ABO-HDN孕婦產(chǎn)前IgG-抗A、抗B效價(jià)集中在128～1 024；但是母體內(nèi)的IgG抗體的效價(jià)高低與ABO-HDN的嚴(yán)重程度并不一定密切相關(guān)[4]，本研究孕婦產(chǎn)前IgG-抗A、抗B效價(jià)>1 024的有6例，確診ABO-HDN的患兒僅2例。HDN溶血的發(fā)生率和引起疾病的嚴(yán)重程度還由胎盤的屏障、胎兒抗原強(qiáng)弱程度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度、IgG亞類、胎兒代償性造血功能及免疫功能等因素決定[5]。

RhD-HDN發(fā)生于RhD陰性孕婦，丈夫?yàn)镽hD陽(yáng)性，孕期應(yīng)高度關(guān)注抗體篩查結(jié)果，一旦孕婦血漿中檢出了IgG類的抗D抗體，必須確定抗體效價(jià)并定期檢測(cè)。一般認(rèn)為抗體效價(jià)<8時(shí)不會(huì)對(duì)胎兒造成明顯的影響，當(dāng)抗體效價(jià)>32時(shí)可能對(duì)胎兒造成損傷，一旦效價(jià)>64以上就需要做宮內(nèi)監(jiān)測(cè)[4,6]。本研究中，209例孕婦IgG-抗D陰性160例，IgG-抗D效價(jià)為1～8的有42例，效價(jià)為16～64的有4例，IgG-抗D效價(jià)128、512、 2 048各1例，其中確診為RhD-HDN 7例，高效價(jià)(≥64)4例，低效價(jià)(16～32)3例。本研究病例1孕婦血型為A型RhD陰性，抗D效價(jià)高達(dá)2 048，遠(yuǎn)高于危險(xiǎn)臨界值，經(jīng)調(diào)查有3次妊娠史，第1次未發(fā)生HDN，第2次懷孕9周流產(chǎn)，第3次妊娠期未堅(jiān)持監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)。除了單一抗體引發(fā)HDN外，Rh血型系統(tǒng)的HDN還有Rh血型系統(tǒng)內(nèi)的合并抗體引起的溶血病或Rh血型系統(tǒng)合并ABO系統(tǒng)的溶血病[7]。Rh血型系統(tǒng)其他抗原(E、e、C、c)均可引發(fā)HDN。目前，臨床上僅對(duì)常規(guī)的D抗原進(jìn)行檢測(cè)，而E、e、C及c抗原的檢測(cè)多未開展，有報(bào)道顯示50.26%的E抗原陰性患者在妊娠或輸血等過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生抗E抗體[8]。本研究中病例4孕婦，孕2產(chǎn)2，39周順產(chǎn)第二胎，胎兒出生時(shí)無(wú)臍帶繞頸，無(wú)窒息，出生后出現(xiàn)皮膚黃染，并逐漸加重，新生兒游離抗體試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)均檢出抗D、抗C，確診為Rh(DC)溶血病。

ABO-HDN的治療一般只需要光照療法配合藥物治療即可，ABO-HDN預(yù)后良好[9]。本研究中39例ABO-HDN患兒的治療主要包括藍(lán)光照射、丙種球蛋白注射、異體配合輸血。Rh-HDN多數(shù)為重癥HDN，如果血型抗體效價(jià)高，胎兒在妊娠期已有貧血現(xiàn)象，在出生后的第1天，必須密切觀察膽紅素水平，防止核黃疸的發(fā)生，特別是未成熟嬰兒，可以用紫外光照射[10-11]。重癥HDN患兒臨床進(jìn)展較快,如貧血程度、溶血程度嚴(yán)重,光療等其他方法效果不理想應(yīng)及時(shí)進(jìn)行換血治療，換血療法是防止嚴(yán)重缺氧及心力衰竭，治療高膽紅素血癥，防止核黃疸發(fā)生的最迅速有效的方法[12-13]。目前仍認(rèn)為換血是一項(xiàng)高危險(xiǎn)性的治療方法，可增加換血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如血小板減少凝血功能障礙、代謝性酸中毒、心律失常、心搏驟停等并發(fā)癥[14-15]。本研究2例危重癥HDN患兒采用輸液泵外周靜脈自動(dòng)換血術(shù)，安全可靠、對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較小，迅速降低了并發(fā)膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療高膽紅素血癥的療效明顯。

RhD陰性孕婦，其丈夫若為RhD陽(yáng)性，應(yīng)該高度關(guān)注孕婦的抗體篩檢結(jié)果，一旦在孕婦血漿中檢出IgG類的抗D及E、e、C、c抗體，必須確定抗體效價(jià)，還要定期監(jiān)測(cè)，如果效價(jià)持續(xù)升高，則表明胎兒患病風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)引起臨床重視。