吳憲仁，黃晗，林志堅

目前，糖尿病是一種嚴(yán)重危害人體健康的非傳染性疾病[1]。適當(dāng)使用降糖藥，可以有效預(yù)防和控制2型糖尿病的并發(fā)癥，預(yù)防2型糖尿病的復(fù)發(fā)和惡化。而目前2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)的達(dá)標(biāo)率只有35.28%，血糖控制狀況不容樂觀[2]。國內(nèi)外有關(guān)資料顯示，在降糖治療中，臨床醫(yī)師干預(yù)能有效地提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率，改善患者的服藥依從性，降低不良反應(yīng)，從而減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力[3-4]。目前有關(guān)2型糖尿病藥物介入治療的研究多以患者為目標(biāo)，或僅限于一個切入點(diǎn)，缺少系統(tǒng)的分析?，F(xiàn)調(diào)查、分析某基層醫(yī)院2型糖尿病患者自我行為管理情況及中醫(yī)藥服務(wù)需求，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 由莆田市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所中西醫(yī)結(jié)合研究室采用隨機(jī)抽樣的方式收集2019年5月—2021年3月莆田市荔城區(qū)中醫(yī)院收治的2型糖尿病住院患者134例的基本資料及用藥情況，評估患者的自我管理現(xiàn)狀，分析其中醫(yī)藥服務(wù)需求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)臨床資料完整者；(3)近3個月內(nèi)有1次以上的HbA1c測定者；(4)能合作填寫調(diào)查表者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)妊娠或其他特定類型的糖尿病患者。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 臨床資料調(diào)查：在進(jìn)行查房之前，依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括2型糖尿病患者性別、年齡、文化程度、就業(yè)情況、身高、體質(zhì)量、病程、并發(fā)癥等基本資料。(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的臨床表現(xiàn)(多飲，多食，多尿，體質(zhì)量下降等)，隨機(jī)血糖>11.10 mmol/L；②空腹葡萄糖>7.00 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h內(nèi)血糖>11.10 mmol/L。若有明顯的糖尿病征象，請再選擇一天做上述的檢測。(2)血糖控制指標(biāo)：按照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]，絕大部分2型糖尿病成年人的空腹葡萄糖為4.40～7.00 mmol/L，非空腹患者HbA1c<7%。2型糖尿病患者如果服用了降糖藥，血糖<3.90 mmol/L則屬低血糖。(3)超重和肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24.00 kg/m2且<28.00 kg/m2為超重，BMI≥28.00 kg/m2為肥胖。

1.3.2 2型糖尿病患者自我管理情況調(diào)查：2型糖尿病患者自我管理量表包含6個分量表：運(yùn)動自我管理(20分)、飲食自我管理(30分)、遵醫(yī)囑服藥管理(15分)、血糖監(jiān)測自我管理(20分)、足部護(hù)理(25分)、高和低血糖管理(20分)，各分量表得分越高表明被調(diào)查者自我管理情況越好。該量表平均得分指標(biāo)=該量表平均得分/該量表滿分×100%。

1.3.3 2型糖尿病患者對中醫(yī)藥的需求情況調(diào)查：參照各地有關(guān)對門診患者的中藥需要情況的調(diào)研，結(jié)合該院門診醫(yī)生的意見，自行編制中藥需求量表問卷，以掌握醫(yī)院2型糖尿病患者對中醫(yī)藥的需求情況。該表格由4個部分組成：調(diào)查患者的就醫(yī)意向、選擇就診意愿的原因、所需中醫(yī)服務(wù)項目類型及接受中醫(yī)藥服務(wù)項目的具體形式。(1)就診意向內(nèi)容為：中醫(yī)治療、西醫(yī)治療、中西聯(lián)合；(2)選擇就診意向的原因內(nèi)容為：信任中/西醫(yī)、中/西藥便宜、中藥療效好/西藥見效快、西藥副作用大/西藥服用便捷、中藥治本/中藥苦且服藥復(fù)雜；(3)需要中醫(yī)服務(wù)項目內(nèi)容為：中藥飲片、中成藥、針灸、推拿、敷貼、足浴、熏洗、刮痧、拔火罐及其他等項目；(4)接受中醫(yī)服務(wù)項目形式內(nèi)容為：傳統(tǒng)療法、中醫(yī)康復(fù)、保健治療、中醫(yī)體操、食療及其他。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

2.1.1 性別、年齡：134例患者中男71例(52.99%)，女63例(47.01%)?；颊吣挲g21～87(60.27±11.03)歲。其中青年組(<45歲)19例(14.18%)，中年組(45～65歲)40例(29.85%)，老年組(>65歲)75例(55.97%)。

2.1.2 文化程度、就業(yè)情況：文化程度：大專及以上28例(16.70%)，高中66例(49.25%)，初中及以下40例(29.85%)。被調(diào)查者職業(yè)分布：醫(yī)務(wù)人員14例(10.45%)，教育工作者35例(26.12%)，其他行業(yè)85例(63.43%)。

2.1.3 身高、體質(zhì)量及病程：134例患者，身高(1.62±0.27)m，體質(zhì)量(57.53±9.19)kg，BMI(21.83±3.68)kg/m2，超重42例(31.34%)，肥胖7例(5.22%)?；颊卟〕?個月～7年，平均(3.79±3.13)年。

2.1.4 并發(fā)癥：134例患者中，存在外周神經(jīng)疾病(51.49%)、高血壓(50.91%)、高脂血癥(43.59%)、腦梗死(29.68%)、視網(wǎng)膜病變(17.41%)、腎病(14.04%)、酮癥(4.17%)和冠心病(3.59%)等并發(fā)癥。其中13例無并發(fā)癥(9.70%),121例(90.30%)合并1～6種并發(fā)癥。19例(14.18%)患者有1種并發(fā)癥，44例(32.84%)有2種并發(fā)癥；28例(20.90%)有3種并發(fā)癥；18例(13.43%)有4種并發(fā)癥；5例(3.73%)有5種并發(fā)癥；2例(1.49%)有6種并發(fā)癥。有2～3種并發(fā)癥者占比最高(53.73%)。

2.2 自我管理現(xiàn)狀調(diào)查 134例2型糖尿病患者自我管理量表中總體自我管理行為得分為(93.14±10.74)分，平均得分指標(biāo)為73.12%，總體水平較低。平均得分指標(biāo)最高的為遵醫(yī)囑服藥管理，為89.49%，平均得分指標(biāo)最低的為血糖監(jiān)測自我管理，為63.73%，見表1。

表1 134例2型糖尿病患者自我管理量表得分情況

2.3 中/西醫(yī)就診意向及原因分析

2.3.1 就診意向：134例患者中有35例(26.12%)患者選擇中醫(yī)治療，61例(45.52%)傾向于西醫(yī)治療，選擇中西醫(yī)聯(lián)合治療的患者有38例(28.36%)，見表2。

表2 134例2型糖尿病患者就診意向

2.3.2 選擇治療方式原因：35例患者選擇中醫(yī)治療原因占30%以上的依次為中藥治本、信任中醫(yī)、中藥療效好及西藥不良反應(yīng)大，見表3。61例患者選擇西醫(yī)治療原因占30%以上的依次為西藥服藥簡單、西藥見效快與中藥苦及服藥復(fù)雜，見表4。

表3 35例2型糖尿病患者就診中醫(yī)原因

表4 61例2型糖尿病患者就診西醫(yī)原因

2.4 中醫(yī)藥服務(wù)項目需求 134例患者希望醫(yī)院提供中醫(yī)藥服務(wù)項目主要為中成藥，其次為中藥飲片，隨后為針灸、推拿，見表5。

表5 134例2型糖尿病患者希望提供的中醫(yī)服務(wù)項目及占比

2.5 中醫(yī)藥服務(wù)需求形式 在調(diào)查134例患者希望基層醫(yī)院提供的中醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)形式來看，患者對傳統(tǒng)療法、食療及保健治療等方面的要求較高，見表6。

表6 134例2型糖尿病患者中醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)具體形式需求

3 討 論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝病，其臨床治療的目的是通過對患者的血糖進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)控，防止或延緩其發(fā)展[6-7]。許多研究證據(jù)顯示，長期高血糖是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)心血管疾病、外周神經(jīng)疾病、糖尿病足等疾病的主要原因[8-9]。通過適當(dāng)?shù)慕堤侵委?，可以防止疾病的?fù)發(fā)和惡化，延緩或防止其發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[10]。2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞的排泄能力會隨著年齡的增加而降低，產(chǎn)生的胰島素量也會相應(yīng)減少，因此，多數(shù)患者均需長期服用降糖藥才能取得理想的療效，有些患者還會同時服用各種降糖藥[11]。

3.1 基層醫(yī)院2型糖尿病患者自我管理狀況 2型糖尿病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的自我管理表現(xiàn)并不盡如人意：從表1可知，134例2型糖尿病患者的總體自我管理行為平均得分指標(biāo)為73.12%，總體上處于較低的狀態(tài)。其次，在自我管理方面，各個體存在明顯差別，6個類別中，遵醫(yī)囑服藥管理平均得分指標(biāo)最高，達(dá)到89.49%，主要是因為患者有病吃藥具有較好療效。其次是飲食自我管理，平均得分指標(biāo)為75.22%。在食物上，最近幾年，因為研究者們對食物的關(guān)注越來越多，患者從媒體、報刊和醫(yī)務(wù)工作者的教導(dǎo)中認(rèn)識到了食物療法的重要作用，并自覺地調(diào)整自己的膳食。再次是高和低血糖管理，平均得分指標(biāo)為69.74%，這與醫(yī)師和患者的低血糖危害、醫(yī)師的早期教育(特別是老年糖尿病)、患者的自我保健意識等因素有關(guān)。運(yùn)動自我管理平均得分指標(biāo)為71.45%，水平較低，究其根源，也許是由于患者對健康的認(rèn)知還不夠全面，只知道鍛煉身體，忽視了鍛煉對身體的益處，而由于糖尿病患者常會出現(xiàn)疲勞癥狀，所以患者常會選擇短期有效的體育療法。其中，足部護(hù)理的平均得分指標(biāo)最低，達(dá)68.42%。其中，血糖監(jiān)控不合格的原因很多，其中最突出的問題是沒有意識到血糖監(jiān)控是對自己的治療和管理，從而忽略了血糖監(jiān)控；此外，血糖監(jiān)測具有破壞性，會引起痛苦，從而引起患者對其產(chǎn)生心理的抗拒，同時也會導(dǎo)致一些患者不能很好地控制血糖，從而導(dǎo)致血糖監(jiān)控效果不佳；其次，工作忙碌或生活拮據(jù)也會影響血糖監(jiān)控。

3.2 中/西醫(yī)就診意向及原因分析 本研究結(jié)果顯示，134例患者中選擇西醫(yī)治療61例，占比最高，分析原因得知，55.74%患者因西藥服用簡單，而信任西醫(yī)僅占16.39%。選擇中西醫(yī)聯(lián)合治療患者有38例，多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)能夠治本，而西醫(yī)見效快，因此選擇中西醫(yī)聯(lián)合。選擇中醫(yī)治療的患者有35例。分析數(shù)據(jù)可知，信任中醫(yī)、中藥療效好及中藥治本等因素選擇中醫(yī)的人數(shù)占比均在60%及以上。提示中醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵從單一的生物學(xué)模式過渡到一個完整的社會模式，這與傳統(tǒng)的社會環(huán)境和心理因素以及“天人合一”的整體理念是一致的。由于中醫(yī)診療技術(shù)簡單、方法靈活、中藥資源多、價格便宜，適宜在基層開展診療，能有效地緩解我國藥品價格上漲，從而緩解我國和家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[6]。中醫(yī)學(xué)在民眾中具有廣泛的群眾基礎(chǔ)，運(yùn)用其技術(shù)為基層醫(yī)療保健和人民群眾健康提供的良好的效果，符合高效益、低成本、覆蓋范圍廣的需要。中醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)項目調(diào)查結(jié)果顯示，選擇服務(wù)項目占比10%以上的為中藥飲片、中成藥、針灸及推拿4項；在中醫(yī)醫(yī)藥服務(wù)具體形式中，中醫(yī)康復(fù)占比13.43%，保健治療占比19.40%，食療占比21.64%，傳統(tǒng)療法占比23.88%。分析原因可知，中醫(yī)藥服務(wù)在基層醫(yī)院服務(wù)中的作用及優(yōu)勢明顯，另基層醫(yī)院的醫(yī)療工作也實(shí)現(xiàn)了治療到預(yù)防疾病的轉(zhuǎn)變，幫助患者日常生活行為潛移默化的改善。中醫(yī)“適治”理論為中醫(yī)治療手段提供了簡便易行的理論基礎(chǔ)，包括中醫(yī)中的針灸、耳針、推拿、按摩、拔罐、放血、正骨、刮痧、灌腸、熏洗、氣功、導(dǎo)引、食療、藥膳、藥浴、貼敷及保健運(yùn)動(太極拳、八段錦、五禽戲)等，同時傳統(tǒng)的針灸、推拿等治療資源十分豐富，加上成本低廉、使用方便及療效迅速，深受基層醫(yī)院的歡迎。

綜上所述，基層醫(yī)院2型糖尿病患者在糖尿病自我管理方面存在很多不足，如運(yùn)動自我管理、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測等缺乏關(guān)注，且實(shí)施效果欠佳；基層醫(yī)院2型糖尿病患者中選擇西醫(yī)治療的患者占比高于中醫(yī)；希望醫(yī)院提供中醫(yī)藥服務(wù)項目主要有中藥飲片、中成藥、針灸及推拿，且對傳統(tǒng)療法、食療及保健治療的服務(wù)具體形式需求較高。此外，在問卷中，大部分患者并不了解膳食替代的觀念，對糖尿病的膳食輔導(dǎo)和教育還需加強(qiáng)。在對基層醫(yī)院進(jìn)行自我管理的過程中，要根據(jù)自身存在的缺陷和服務(wù)需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，并從全局出發(fā)，逐步進(jìn)行細(xì)致的引導(dǎo)；對于教育程度低、病程短的患者要加強(qiáng)對糖尿病的基本教育，并要加強(qiáng)其自身的管理，以增強(qiáng)其自身的管理水平。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。