胡津銓，王 晨，顧一飛，葉傳禹，王新偉*，袁 文*

1.海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科，上海 200003

2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)務部，蘇州 215004

隨著人口老齡化的加劇，腰椎退行性病變逐年增加，腰椎手術(shù)量亦逐年上升。改良經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）是目前治療腰椎退行性疾病的主要術(shù)式，其手術(shù)技術(shù)廣泛普及、療效確切，近年來備受關(guān)注［1］。鄰椎病（ASD）是腰椎融合術(shù)后潛在的長期并發(fā)癥，嚴重者可能需手術(shù)干預［2］。鄰椎病是指手術(shù)節(jié)段相鄰的一個或多個節(jié)段出現(xiàn)新的退行性病變，可產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫、脊髓損傷或節(jié)段不穩(wěn)定，同時伴有相關(guān)臨床癥狀。據(jù)文獻［3-4］統(tǒng)計，約5.0% ~ 15.0%鄰椎病需手術(shù)翻修。對于鄰椎病，傳統(tǒng)的翻修手術(shù)是拆除原連接棒后，在鄰近病變節(jié)段置釘，減壓植骨融合后重新放入新的連接棒，連接2次手術(shù)的螺釘。這種傳統(tǒng)的翻修手術(shù)存在出血量大、創(chuàng)傷大等缺點［5-6］。本研究采用新型棒連接器使新連接棒與原連接棒平行放置的方法治療腰椎術(shù)后鄰椎病，并評估比較棒連接翻修術(shù)和傳統(tǒng)棒替換翻修術(shù)對腰椎術(shù)后鄰椎病的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①既往因腰椎退行性疾病行腰椎后路融合術(shù)；②經(jīng)影像學檢查（X線、CT或MRI）結(jié)合病史及體格檢查，證實是鄰近節(jié)段椎間盤突出或韌帶肥厚引起椎管狹窄；③經(jīng)3 ~ 6個月非手術(shù)治療無效，或不能接受非手術(shù)治療，或反復發(fā)作；④術(shù)前經(jīng)神經(jīng)根阻滯明確責任節(jié)段。排除標準：①伴精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②有腫瘤及脊柱外傷病史。根據(jù)上述標準，納入2018年1月—2020年9月海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院收治的腰椎融合術(shù)后鄰椎病患者34例，其中17例采用常規(guī)棒替換翻修術(shù)治療（替換組），17例采用新型棒連接器進行棒連接翻修術(shù)（連接組）。替換組17例，其中男10例、女7例，年齡為（62.03±12.14）歲，病程為（12.18±6.52）個月；6例為一側(cè)根性癥狀，11例為間歇性跛行癥狀；單節(jié)段12例，雙節(jié)段4例，三節(jié)段1例；T12/L1節(jié)段2例，L1/L2節(jié)段3例，L2/L3節(jié)段5例，L3/L4節(jié)段6例，L4/L5節(jié)段3例，L5/S1節(jié)段4例。連接組17例，其中男9例、女8例，年齡為（66.18±13.93）歲，病程為（11.41±5.33）個月；4例為一側(cè)根性癥狀，13例為間歇性跛行癥狀；單節(jié)段10例，雙節(jié)段6例，三節(jié)段1例；T12/L1節(jié)段2例，L1/L2節(jié)段3例，L2/L3節(jié)段6例，L3/L4節(jié)段7例，L4/L5節(jié)段3例，L5/S1節(jié)段4例。由于棒連接器為強生公司產(chǎn)品并與其連接棒匹配，對于首次手術(shù)使用強生內(nèi)固定器的患者，翻修時優(yōu)先納入連接組。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，術(shù)中透視定位手術(shù)節(jié)段并標記切口線，消毒鋪巾，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突與橫突交界處，剝離及手術(shù)操作過程遵循由正常組織到瘢痕組織的原則，電刀避免過深而損傷硬膜。連接組手術(shù)暴露的范圍為鄰椎病的病變節(jié)段及原連接棒的近端，在鄰近椎體置入椎弓根螺釘，對病變節(jié)段行減壓植骨融合后，將連接器放置于近端2枚螺釘之間的連接棒上，新連接棒連接在新置入的椎弓根螺釘及棒連接器上，與原連接棒平行放置。替換組手術(shù)暴露的范圍為鄰椎病的病變節(jié)段及原連接棒全長，術(shù)中充分暴露后取出原連接棒，在鄰近椎體置入椎弓根螺釘，并對病變節(jié)段行減壓植骨融合術(shù)后，用新連接棒連接新置入的椎弓根螺釘及原椎弓根螺釘。手術(shù)結(jié)束時注意充分止血，用大量生理鹽水沖洗傷口，注意肌肉及瘢痕組織的復位及縫合，放置引流管并注意引流通暢。

1.3 療效評價及隨訪

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間，統(tǒng)計并發(fā)癥（腦脊液漏、切口感染、神經(jīng)功能下降等）。術(shù)中出血量以麻醉記錄為準，術(shù)后引流量以術(shù)后72 h護理記錄為準。所有患者于術(shù)前及術(shù)后2、6、12個月門診或電話隨訪，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［8］進行療效評估，并行正側(cè)位X線檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪超過12個月。連接組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于替換組，手術(shù)時間短于替換組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表1）。2組術(shù)后各時間點VAS評分和ODI均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后2個月時連接組VAS評分和ODI優(yōu)于替換組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表1）。

表1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標Tab. 1 Perioperative related indexes of 2 groups n=17，

表1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標Tab. 1 Perioperative related indexes of 2 groups n=17，

注 ：*與替換組相比，P < 0.05 ；△與術(shù)前相比，P < 0.05。Note ：* P < 0.05，compared with replacement group ；△ P < 0.05，compared with pre-operation.

組別Group初次手術(shù)融合節(jié)段Primary surgical fusion segment再次手術(shù)節(jié)段Reoperation segment手術(shù)時間/min Operation time/min術(shù)中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL術(shù)后引流量/mL Postoperative drainage volume/mL住院時間/d Hospital stay/d替換Replacement 2.24±0.75 1.47±0.75 159.5±39.72 601.5±159.4 741.9±139.5 10.18±3.3連接Connection 2.29±0.77 1.88±0.78 133.7±34.02* 489.8±139.2* 615.6±135.2* 8.59±2.9 VAS評分VAS score ODI（%）術(shù)后12個月Postoperative 12 months替換Replacement 6.71±1.82 4.88±1.53△ 3.88±1.65△ 2.82±1.33△ 56.18±9.61 34.24±8.89△ 21.47±4.27△ 15.15±4.51△連接Connection 7.24±1.64 3.71±1.21*△ 3.18±1.23△ 2.18±0.88△ 59.47±12.30 27.76 ±7.06*△ 21.35±6.99△ 16.53±6.31△組別Group 術(shù)前Pre-operation術(shù)后2個月Postoperative 2 months術(shù)后6個月Postoperative 6 months術(shù)后12個月Postoperative 12 months術(shù)前Pre-operation術(shù)后2個月Postoperative 2 months術(shù)后6個月Postoperative 6 months

連接組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，神經(jīng)功能下降1例（單側(cè)下肢肌力下降），并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%（2/17）；替換組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，早期傷口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%（2/17）；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。對切口內(nèi)血腫引起的神經(jīng)功能下降，及時行切口清創(chuàng)，術(shù)后轉(zhuǎn)入康復醫(yī)院積極康復鍛煉，術(shù)后12個月隨訪時患者神經(jīng)功能恢復滿意。腦脊液漏患者予以頭低腳高位臥床，術(shù)后密切監(jiān)測引流情況，防止引流量迅速增加引起低顱壓及腦出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后早期拔除引流管并進行引流管口縫合，延長臥床時間至2周，提升抗生素級別，加強補液及維持電解質(zhì)平衡。早期傷口感染患者經(jīng)抗生素治療及積極換藥后康復。連接組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 連接組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in connection group

3 討 論

鄰椎病或鄰近節(jié)段退行性變被認為是脊柱融合手術(shù)的潛在長期并發(fā)癥，據(jù)文獻［9-11］報道，其危險因素是老年、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）高、吸煙和高血壓史、術(shù)前鄰近椎間盤退行性變、更年期、雙側(cè)關(guān)節(jié)突不對稱、腰骶角過大，而常見的手術(shù)風險因素主要是融合節(jié)段長、減壓范圍過大、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、椎間高度過度撐開、腰椎前凸角減少和腰椎矢狀面及冠狀面失衡。雖然多種因素與鄰椎病的發(fā)生有關(guān)，但哪些是主要因素仍有爭議［12］。

有文獻［13］報道，傳統(tǒng)翻修手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。翻修手術(shù)中需要拆除之前的連接棒，而先前手術(shù)產(chǎn)生的大面積瘢痕導致翻修手術(shù)的難度增加，同時在暴露、減壓的過程中容易損傷硬膜而發(fā)生腦脊液漏［14］。因此，在手術(shù)操作過程中，一定要遵循從正常組織到瘢痕組織的原則，用神經(jīng)剝離子在硬膜與瘢痕之間耐心剝離，有些硬膜與瘢痕粘連緊密難以剝離的，可以四周游離進行漂浮，而并不會影響手術(shù)效果。其次，切口附近組織瘢痕化可導致出血量增加，術(shù)中需要細心止血，術(shù)后注意保證引流通暢。

針對腰椎融合術(shù)后鄰椎病的翻修難點，眾多學者對翻修術(shù)式進行了積極的探索和改進。例如采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）和微創(chuàng)側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)（MIS-LLIF）治療鄰椎病，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，出血量少，恢復快［15-16］。同時也有學者［17］采用斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）進行鄰椎病翻修，其臨床效果更確切，并發(fā)癥少，其側(cè)方螺釘固定可避免再次后方切口及椎弓根螺釘損傷脊髓、神經(jīng)的可能性，OLIF可通過擴大椎間高度和椎間孔面積達到間接減壓的目的。同時也有學者［18］提出OLIF+側(cè)方固定聯(lián)合內(nèi)窺鏡手術(shù)（TELD）治療腰椎術(shù)后鄰椎病，結(jié)果顯示其治療單節(jié)段鄰椎病的臨床效果與傳統(tǒng)腰椎后路融合術(shù)基本相同。TELD創(chuàng)傷小，住院時間短，出血量少，具有顯著優(yōu)勢。此外，還有學者［19］報道了皮質(zhì)骨螺釘（CBT螺釘）在翻修手術(shù)中的應用，該螺釘把持力強，對于骨質(zhì)疏松患者腰椎術(shù)后鄰椎病翻修也是較好的選擇。但以上技術(shù)學習曲線陡峭，本研究采用的棒連接技術(shù)建立在傳統(tǒng)手術(shù)操作技術(shù)的基礎上，簡單易學，具有一定的優(yōu)勢。也有學者設計了類似的連接裝置，其將連接頭安裝于原連接棒的一端，通過連接頭將原連接棒和新連接棒頭尾相連，相比傳統(tǒng)的棒替換翻修術(shù)也有較好的臨床療效［5］。但在一般術(shù)中裝棒時，連接棒兩端露出的長度通常較短，翻修術(shù)中安裝連接器可能存在困難，因此，本研究采用新型棒連接器使新舊連接棒平行放置的做法更加穩(wěn)妥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個月連接組VAS評分和ODI優(yōu)于替換組，術(shù)后6、12個月2組差異無統(tǒng)計學意義，說明棒連接技術(shù)在術(shù)后短期切口恢復上具有更好的效果；中遠期隨訪，手術(shù)的效果則主要取決于對病變節(jié)段的手術(shù)處理，如是否充分減壓、重建的穩(wěn)定性等。

目前棒連接器尚有許多不足，如患者之前采用的內(nèi)固定器與棒連接器的廠家不同，使棒連接器難以放置。此外，在生物力學方面，有學者［20］通過使用四點支撐裝置對連接器進行測試，發(fā)現(xiàn)棒連接器具有較好的抗屈伸能力，而其抗旋轉(zhuǎn)能力明顯不足，所以需要放置橫連接加以固定。同時，使用棒連接器后，2次手術(shù)的連接棒整體難以取得合適的曲度，在研究中有2例患者術(shù)后腰背部僵硬酸痛，予以踮腳站立等康復鍛煉后稍有緩解，考慮可能為腰椎連接棒曲度過小所致。因此，棒連接翻修術(shù)的具體生物力學特性尚待進一步研究。此外，本研究的病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，結(jié)果可能存在一定偏差，需要進一步擴大病例數(shù)量，總結(jié)臨床療效并延長隨訪時間以進一步驗證。

綜上，雖然目前文獻報道了許多鄰椎病的翻修術(shù)式，但改良TLIF仍是應用最多的術(shù)式，普遍接受程度較高，應用連接器可以大大縮減手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，短期隨訪患者恢復較快，值得推廣。