鄭晶 黃麗霞 胡潤磊 江洪 魏東山

患者男性，63 歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左上肺陰影3日”于2010年4月17日就診杭州市第一人民醫(yī)院?；颊呷朐簳r無主訴咳嗽咳痰、胸痛、咯血等癥狀。否認結(jié)核病，慢性支氣管炎等其他慢性肺部疾病。個人有30年吸煙史，每天40 支。入院查體發(fā)現(xiàn)右上臂外緣有一塊腫塊，約雞蛋大?。? cm x 4 cm），質(zhì)地堅硬，不易推動，邊界不清。詢問患者右上臂有無外傷史，患者否認，因無局部癥狀包括腫脹，壓痛等，右上臂腫塊未引起重視。輔助檢查除癌胚抗原（CEA：5.51 μg/L），余肺相關(guān)腫瘤標(biāo)記物均無異常。復(fù)查胸部CT 示：左上肺厚壁空洞，周圍可見分葉和毛刺（圖1），可見腫大縱膈淋巴結(jié)，未見胸腔積液。PET-CT 顯示：左上肺肺癌（圖2A），左下肺肺癌考慮（圖2B），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能（圖2C），右上肢骨骼肌轉(zhuǎn)移可能（圖2D）。為明確左下肺組織及右上肢腫塊的病理性質(zhì)，予患者行支氣管鏡下左下肺組織活檢和B 超引導(dǎo)下右上肢腫塊穿刺活檢。組織活檢提示左下肺中分化的鱗狀細胞癌，右上肢轉(zhuǎn)移性低分化鱗狀細胞癌。

最終，患者接受了根治性手術(shù)治療（左全肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)以及右上肢轉(zhuǎn)移性腫瘤切除術(shù)），術(shù)后病理提示：左上肺中分化鱗狀細胞癌（圖3A），累及段支氣管；左下肺中分化鱗狀細胞癌（圖3B），肺支氣管切緣未累及；周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（“主動脈旁”：1/2；“葉支氣管旁”：2/13）；右上臂肌肉轉(zhuǎn)移性低分化鱗狀細胞癌（圖3C）。免疫組織化學(xué)結(jié)果：P63（+）、CEA（+）、CK5/6（+）、 TTF1（-）、CK7（-）、 CK20（-） 、Syn（-）、CgA（-）。病理分期T4N2M1b。術(shù)后患者接受了GP方案（吉西他濱和順鉑）靜脈注射4 個周期的輔助化療，至今該患者規(guī)律門診隨訪超過十年（表1）?；颊咦罱淮伍T診是在2020年5月12日，復(fù)查肺腫瘤相關(guān)指標(biāo)，胸部CT，頭部MRI 和淺表淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查未顯示出肺癌局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的跡象，表明該患者獲得了超10年的無病生存期。

表1 患者10年隨訪記錄

小結(jié)在全球，肺癌是腫瘤發(fā)生率和腫瘤致死率最高的惡性類型之一，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%。由于中位生存期低，過去手術(shù)并不是Ⅳ期NSCLC 患者的首選。進入21世紀，研究發(fā)現(xiàn)對于某些患有寡轉(zhuǎn)移的NSCLC 患者，手術(shù)治療可能是更好的選擇[1]，寡轉(zhuǎn)移即原發(fā)性肺部腫瘤以外僅有1 至5 個轉(zhuǎn)移灶，認為這類患者可以從局部治療中受益。研究顯示選擇性的對胸部原發(fā)癌分期T1-T2，N0-N1 的寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者實施手術(shù)治療（包括局部治療），可取得了約40%的5年總體生存率[2-3]；一項回顧性研究指出，對于NSCLC 臨床分期T1-T2，N0-N1，M1 期的患者，行肺部原發(fā)灶手術(shù)切除治療，這部分患者的5年總體生存率為25%，相較放化療聯(lián)合的5.8%、單純化療的5.9% 及單純放療的3.2%均有顯著提高[4]。根據(jù)2009年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的NSCLC 臨床實踐指南，對于IV 期患者，單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移可從手術(shù)切除中受益，腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除存在爭議，其他器官或組織轉(zhuǎn)移則推薦全身治療作為首選。本病例報告的患者臨床分期達到T4N2M1b，雖只有一處骨骼肌遠處轉(zhuǎn)移，但左肺上下葉雙原發(fā)肺癌的情況下，T 分期為T4 及N 分期為N2 在當(dāng)時無證據(jù)可支持手術(shù)治療能明顯改善患者的預(yù)后。但患者有強烈的手術(shù)意愿，身體狀況條件良好情況下，經(jīng)過多學(xué)科的討論以及患者的完全同意，決定對該患者進行根治性手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后接受系統(tǒng)化療，并一直隨訪至今。截至2020年5月12日，患者無病生存期已超過10年。

NSCLC 最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、腎上腺和骨，骨骼肌轉(zhuǎn)移相對少見，目前尚缺乏大樣本研究骨

骼肌轉(zhuǎn)移的NSCLC 的文獻報道，在一些個案報道中，NSCLC 伴骨骼肌轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差，整體72 個月生存率低，僅2.4%[4]。2021年NCCN 指南推薦存在寡轉(zhuǎn)移的T1-3N0-1 患者，無論遠處轉(zhuǎn)移灶在何器官，均可實施手術(shù)治療。而對于TNM 分期達T4N2M1b 的NSCLC 患者，則推薦全身精準(zhǔn)放化療。

NSCLC 寡轉(zhuǎn)移患者可以從手術(shù)治療中獲益，并且與轉(zhuǎn)移器官無明顯相關(guān)性。本文報道的病例NSCLC 伴骨骼肌寡轉(zhuǎn)移經(jīng)過根治性手術(shù)和術(shù)后輔助化療，其無病生存期超過10年，這較為罕見。并且本例患者的T 分期達到T4 及N 分期達到N2，根據(jù)2021 版NCCN 指南推薦NSCLC 寡轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)均指向胸部腫瘤分期T1-3、N0-1 的患者。T4/N2 分期的患者是否能從手術(shù)治療中獲益，是值得深入研究的課題。