黃安恒，鄒標(biāo)，賴志勇

廣東省高州市人民醫(yī)院 急診科，廣東 高州 524200

0 引言

得益于醫(yī)療條件的改善與治療技術(shù)的提高，冠心病疾病控制率明顯提高，而患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，不可避免地提高并發(fā)癥發(fā)生率，其中以心力衰竭最為常見(jiàn)[1]。臨床治療冠心病合并心力衰竭的原則是控制癥狀，避免誘發(fā)因素，此外，予以藥物改善心衰是提高患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。硝普鈉是臨床急診治療常用藥，其是高度特異性松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張劑，可改善心功能紊亂，糾正血流動(dòng)力學(xué)以緩解心肌缺血[3]。本研究以收治的100例冠心病合并心力衰竭患者開(kāi)展臨床治療，旨在明確硝普鈉急診治療的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院于2020年6月-2021年6月收治的100例冠心病合并心力衰竭患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為硝酸甘油組和硝普鈉組，每組各50例，其中硝酸甘油組男29例，女21例；年齡60～88歲，平均（70.80±5.61）歲；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：II級(jí)11例，III級(jí)25例，IV級(jí)14例。硝普鈉組男27例，女23例；年齡62～88歲，平均（71.31±5.88）歲；NYHA心功能分級(jí)：II級(jí)13例，III級(jí)26例，IV級(jí)11例，兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、心電圖、冠脈造影等檢查結(jié)果符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》[4]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者實(shí)驗(yàn)室檢查、6分鐘步行試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有入選對(duì)象均同意此項(xiàng)研究，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、重要器官病變、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；②嚴(yán)重出血史、嚴(yán)重創(chuàng)傷史；③合并智力、聽(tīng)力、視力、意識(shí)障礙；④對(duì)硝酸甘油、硝普鈉藥物成分不耐受。

1.2 治療方法

硝酸甘油組使用廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)的硝酸甘油注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020569），微泵泵入，初始計(jì)量5μg/min，每5min遞增1次，如在20μg/min時(shí)無(wú)效可以10μg/min遞增，以后可20μg/min遞增。根據(jù)個(gè)體體征參數(shù)來(lái)調(diào)整用量。

硝普鈉組使用廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的注射用硝普鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20064559），靜脈滴注，初始計(jì)量0.5μg/kg，每1min遞增1次，至3μg/kg。治療期間觀測(cè)患者血壓，收縮壓、舒張壓達(dá)到100mmHg、60mmHg視為血壓穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定或連續(xù)用藥72h后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：患者心率下降且進(jìn)行一般體力活動(dòng)后仍能保持穩(wěn)定，心功能分級(jí)較治療前降低2級(jí)；②好轉(zhuǎn)：患者心率下降但進(jìn)行一般體力活動(dòng)后會(huì)上升，心功能分級(jí)相較治療前降低1級(jí)；③未愈：患者心率、心功能分級(jí)無(wú)改善；④總有效率=（顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總數(shù)×100%。

（2）采用日本ALOKA公司生產(chǎn)的SSD-210F型彩色多普勒超聲左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、檢測(cè)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)。

（3）于清晨采集兩組4mL空腹靜脈血，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量?jī)山M超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等血清炎癥因子水平。

（4）統(tǒng)計(jì)兩組眩暈、頭痛、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

硝普鈉組總有效率（96.00%）較硝酸甘油組（82.00%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組的LVESD、LVEDD、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后硝普鈉組LVESD、LVEF較硝酸甘油組更高，且LVEDD更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組心功能指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組血清炎癥因子對(duì)比

兩組治療前hs-CRP、IL-6、IL-8差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；治療后硝普鈉組hs-CRP、IL-6、IL-8較硝酸甘油組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎癥因子對(duì)比（）

表3 兩組血清炎癥因子對(duì)比（）

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

冠心病是斑塊積聚阻塞冠脈，心悸細(xì)胞缺血缺氧引發(fā)的慢性病，隨著疾病發(fā)展，患者極有可能并發(fā)心力衰竭，若患者心排血量異常，機(jī)體則會(huì)出現(xiàn)代償反應(yīng)以維持終末器官功能，可能進(jìn)一步加重癥狀，因此，及時(shí)針對(duì)冠心病合并心力衰竭開(kāi)展急診治療有助于控制疾病發(fā)展，改善患者預(yù)后[6]。硝酸甘油與硝普鈉均是臨床治療冠心病合并心力衰竭的常用藥，二者治療機(jī)制不同，硝酸甘油主要作用于靜脈，而硝普鈉則可同時(shí)作用于動(dòng)脈與靜脈，更有利于改善負(fù)荷，增加心排量[7]。

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，硝普鈉組總有效率（96.00%）較硝酸甘油組（82.00%）更高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示冠心病合并心力衰竭患者給予硝普鈉急診治療可有效改善心衰癥狀，維持心率穩(wěn)定。究其原因是硝普鈉是可直接作用血管的強(qiáng)效擴(kuò)張劑，其可改善心肌紊亂的循環(huán)功能，加速血流減輕心肌缺血，阻斷心衰的惡性循環(huán)[8]。治療前在心功能變化方面，兩組的LVESD、LVEDD、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后硝普鈉組LVESD、LVEF較硝酸甘油組更高，且LVEDD更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是硝普鈉降解后中間產(chǎn)物可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶從而提高環(huán)鳥(niǎo)苷酸濃度，其作為重要松弛物質(zhì)可松弛平滑肌[9]。硝普鈉同時(shí)作用于動(dòng)脈與靜脈，動(dòng)脈舒張與靜脈舒張分別可以緩解后負(fù)荷、前負(fù)荷，多種效應(yīng)的相互作用有利于維持心排血量，改善心功能指標(biāo)[10]。研究報(bào)道指出，心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展始終伴隨有炎癥應(yīng)答反應(yīng)，疾病發(fā)作時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促使白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α等炎性因子大量分泌并釋放，同時(shí)hs-CRP作為急性時(shí)相蛋白，會(huì)急劇上升，引發(fā)內(nèi)皮損傷，加重心力衰竭[11]。本組結(jié)果中，兩組治療前hs-CRP、IL-6、IL-8差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），治療后硝普鈉組hs-CRP、IL-6、IL-8較硝酸甘油組更低，各數(shù)據(jù)對(duì)比均具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說(shuō)明冠心病合并心力衰竭患者給予硝普鈉急診治療可控制炎癥病變，這可能是疾病癥狀改善的關(guān)鍵所在。另外，兩組眩暈、頭痛、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示硝普鈉急診治療無(wú)額外不良反應(yīng)，安全性可靠。這是因?yàn)橄跗这c高度特異性作用于血管平滑肌，對(duì)其他器官的平滑肌不敏感，因此用藥針對(duì)性與安全性高[12]。

綜上所述，冠心病合并心力衰竭患者給予硝普鈉急診治療可有效控制患者的臨床癥狀，改善其心功能，糾正炎癥反應(yīng)，且具有較高的安全性，具有臨床推廣實(shí)效性。