李漢強(qiáng)，丁勇泉，邱峻輝，邱秋秋

高州市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525200

0 引言

前列腺癌初期癥狀雖然不典型，容易導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，但是癌灶進(jìn)展緩慢，依然有部分患者可以通過早期根治術(shù)獲得滿意的臨床結(jié)局。近年來，微創(chuàng)理念廣泛普及，基于微創(chuàng)理念的手術(shù)治療方式也發(fā)生了翻天覆地的改變，現(xiàn)階段臨床越來越重視腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，但是對(duì)于不同入路方式，諸多研究學(xué)者各有不同觀點(diǎn)[1]。因此，探索一種高效、操作簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)入路方式，顯得至關(guān)重要。經(jīng)腹膜外入路、經(jīng)腹腔入路各有優(yōu)勢(shì)，比如經(jīng)腹膜外入路能夠避免腸管影響術(shù)野，保證手術(shù)視野更加清晰，縮短術(shù)中操作時(shí)間，經(jīng)腹腔入路雖然微創(chuàng)，但是術(shù)中腸管有可能會(huì)降低術(shù)野穩(wěn)定性[2]。本研究特此納入45例前列腺癌患者作為觀察對(duì)象，對(duì)比分析了經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腹膜外入路的臨床效果，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究基于自愿與知情同意原則之下納入45例前列腺癌患者作為觀察對(duì)象，納入時(shí)間2016年1月-2020年12月，運(yùn)用數(shù)字隨機(jī)表法作為分組依據(jù)，將研究觀察對(duì)象隨機(jī)納入常規(guī)組（n=23）、研究組（n=22）。研究組年齡49～77歲，平均（63.3±12.3）歲；常規(guī)組年齡50～77歲，平均（63.6±12.5）歲。兩組一般資料可比性充分，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05。本研究通過倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過穿刺活檢確定為前列腺癌；腹部彩超、MR觀察未見病灶轉(zhuǎn)移；PSA特異性抗原4ng/mL以上；TNM分期Ⅱ-Ⅲ期；無手術(shù)麻醉禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)疾??；凝血機(jī)制異常；意識(shí)不清，認(rèn)知障礙而不能正常配合；精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并其他腫瘤性疾病。

1.2 方法

常規(guī)組23例患者經(jīng)腹腔入路實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)：患者平臥，全麻，臀部抬高，切口位于臍下緣，構(gòu)建人工氣腹（15mmHg），下腹部以扇形分布方式置入Trocar操作孔5個(gè)，直腸窩打開精囊、前列腺后腹膜分離精囊腺、前列腺后方、輸精管，兩側(cè)輸精管離斷；然后分離到盆底組織，使盆內(nèi)筋膜完全顯露出來，切開，朝著前列腺尖部進(jìn)行分離操作，恥骨后血管復(fù)合體縫扎，將膀胱頸切開，兩側(cè)前列腺血管束予分離結(jié)扎，注意保留神經(jīng)血管束，前列腺尖部游離，切斷后尿道；最后切除前列腺，留置三腔尿管，尿道與膀胱頸吻合，如果吻合口正常且無滲漏，則將引流管置于恥骨后，常規(guī)縫合切口。

研究組22例患者經(jīng)腹膜外入路實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)：患者平臥，全麻，臀部適當(dāng)抬高，切口位于臍下正中，分離至腹直肌下方，在腹膜前方分離、擴(kuò)張，建立腹膜外間隙，構(gòu)建人工氣腹（12mmHg），置入Trocar操作孔5個(gè)，經(jīng)切口到達(dá)Retzius間隙，將兩側(cè)盆腔筋膜切開，于恥骨之前切斷前列腺韌帶，外側(cè)壁進(jìn)行分離操作，恥骨后血管復(fù)合體常規(guī)縫扎處理；于膀胱頸部位切開膀胱前后壁，使兩側(cè)精囊腺分離并完全顯露出來，輸精管切斷，前列腺間隙以及直腸給予分離，處于前列腺側(cè)后的韌帶予以切斷，分離結(jié)扎兩側(cè)前列腺血管束，盡量保留神經(jīng)血管束，前列腺尖部離斷尿道；最后切除前列腺，將尿道、膀胱頸縫合，留置三腔尿管，引流管置入恥骨后，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄所有患者手術(shù)失血量、手術(shù)操作耗時(shí)、尿管留置時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間。

（2）術(shù)后觀察患者有無盆腔血腫、尿道狹窄、感染等并發(fā)癥。

（3）術(shù)后為期6個(gè)月動(dòng)態(tài)隨訪觀察，記錄完全尿控的病例數(shù)。完全尿控例數(shù)/總病例數(shù)=完全尿控率。

（4）術(shù)前、術(shù)后7d使用流式細(xì)胞儀測(cè)定患者T淋巴細(xì)胞亞群CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

（5）術(shù)后第4周評(píng)估患者生活質(zhì)量，使用QLQ-30生活質(zhì)量核心問卷，包括角色功能、社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能，各項(xiàng)得分越高越好。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件以SPSS 22.0版本為主，進(jìn)一步檢驗(yàn)分析本研究課題獲得的定量資料以及定性資料，其中定量資料主要包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群水平以及生活質(zhì)量評(píng)分，均以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式描述，組間t檢驗(yàn)；定性資料主要包括術(shù)后并發(fā)癥以及完全尿控率，均以“%”形式表述，組間χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)差異判定結(jié)果以P值描述，以P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院治療時(shí)間均短于常規(guī)組，手術(shù)失血量少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 研究組與常規(guī)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后，研究組3名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，少于常規(guī)組6例，并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 觀察兩組術(shù)后6個(gè)月完全尿控率

術(shù)后6個(gè)月，研究組患者完全尿控率優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與常規(guī)組術(shù)后6 個(gè)月完全尿控率對(duì)比（n，%）

2.4 觀察兩組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群

手術(shù)前，研究組和常規(guī)組CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，手術(shù)后研究組CD8+水平低于常規(guī)組，CD4+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 研究組與常規(guī)組手術(shù)前后T 淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（）

表4 研究組與常規(guī)組手術(shù)前后T 淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比（）

2.5 觀察兩組術(shù)后生活質(zhì)量

術(shù)后，研究組角色功能、社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 研究組與常規(guī)組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比（）

表5 研究組與常規(guī)組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比（）

3 討論

前列腺癌惡變程度較高，通常與年齡、性激素、環(huán)境以及遺傳等諸多因素有關(guān)，十分不利于男性患者身心健康[3]。隨著人口不斷老齡化，使得前列腺癌患者越來越多。該病初期癥狀不明顯，隨著時(shí)間推移，有可能會(huì)引起尿路梗阻，導(dǎo)致患者不能正常勃起，排尿困難，盆腔疼痛不適[4]。手術(shù)是現(xiàn)代臨床改善前列腺癌患者預(yù)后的有效手段，術(shù)中切除精囊、前列腺組織之后再重建排尿通道，能夠抑制癌灶發(fā)展，控制患者臨床癥狀，解除患者排尿困難問題[5]。

腹腔鏡技術(shù)在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用廣泛，經(jīng)腹腔入路實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)微創(chuàng)，方便套管置入，而且操作空間充足，但是術(shù)中視野容易受到腸道影響，有可能會(huì)傷及膀胱、輸尿管，加重對(duì)患者身體的損傷[6]。經(jīng)腹膜外入路實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)無需通過腹腔操作，故而能夠保護(hù)膀胱、輸尿管免受損傷，可以減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥；使用氣囊制備腹膜外腔隙，可進(jìn)一步降低手術(shù)失血量，為術(shù)中操作提供充足的空間，以便于術(shù)中操作者盡快完成病灶切除操作[7]。需注意的是，術(shù)中可通過手指引導(dǎo)置入套管，避免患者術(shù)中遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷。相比于經(jīng)腹腔入路方式而言，經(jīng)腹膜外入路短，組織分離少，出血量低，有助于患者術(shù)后早日康復(fù)[8]。此次研究觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)失血量低于常規(guī)組，且手術(shù)操作耗時(shí)、尿管留置時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）。這充分肯定了經(jīng)腹膜外入路方式的優(yōu)越性，具有操作便捷、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。與此同時(shí)，研究組術(shù)后并發(fā)癥13.64%顯著低于常規(guī)組26.09%（P＜0.05）。說明經(jīng)腹膜外入路方式的安全性更高。除此之外，研究組術(shù)后6個(gè)月完全尿控率86.36%明顯高于常規(guī)組65.22%（P＜0.05）。說明經(jīng)腹膜外入路方式對(duì)患者尿控結(jié)局改善具有積極作用。

人體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤具有一定的清除作用。而癌癥的出現(xiàn)，容易紊亂T淋巴細(xì)胞水平，進(jìn)一步減弱細(xì)胞免疫功能。手術(shù)侵入性治療也會(huì)降低細(xì)胞殺傷能力，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[9]。故而通過最佳術(shù)式減輕對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響，具有重大意義。本研究觀察對(duì)照，結(jié)果研究組T淋巴細(xì)胞亞群CD8+水平更低，而CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)榻?jīng)腹膜外入路微創(chuàng)、炎癥刺激程度相對(duì)較小等因素有關(guān)。前列腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)，一直困擾臨床研究學(xué)者。因此，手術(shù)治療前列腺癌患者過程中，高度重視患者生活質(zhì)量改善情況，以此衡量手術(shù)療效及預(yù)后至關(guān)重要。研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。提示經(jīng)腹膜外入路對(duì)前列腺癌患者生活質(zhì)量具有顯著的改善作用。

綜上所述，對(duì)于前列腺癌患者而言，經(jīng)腹膜外入路實(shí)施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)更佳，不僅創(chuàng)傷小、操作便捷、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，而且還有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)完全尿控結(jié)局，值得現(xiàn)代臨床作為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者首選入路方式。