王星雨，胡思琪，李武林，游達禮，姜婷婷，豆振鋒，王飛，胡善友，吳曉

2型心肌梗死（type 2 myocardial infarction，T2MI）指在有心肌缺血的臨床證據(jù)下，因心肌氧供需不平衡所導(dǎo)致的一種心肌梗死類型［1］，其主要危險因素包括心律失常、高血壓、低血壓及貧血等［2-3］，且其5年全因死亡率高于1型心肌梗死（type 1 myocardial infarction，T1MI）患者（73% 比 47%），尤其是糖尿病、腎衰竭、心力衰竭患者較易患?。?］。有研究表明，老年危重癥患者T2MI發(fā)生率約為25%，且T2MI可明顯增加患者病死率［5］。另有研究表明，女性、非典型的放射性胸痛、高敏肌鈣蛋白I（high sensitive troponin I，hs-TnI）基線水平≤40.8 ng/L是T2MI發(fā)生的主要預(yù)測因素［6］，這為臨床快速診斷T2MI提供了一定的參考依據(jù)，但多數(shù)機械通氣患者因病情或治療特殊導(dǎo)致其無法表述自身情況，且難以完成冠狀動脈造影等檢查［7］，導(dǎo)致該類患者T2MI的診斷存在一定困難。本研究旨在探討ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI的影響因素，以期為該類人群的診斷提供參考。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實施機械通氣輔助治療；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有T1MI病史者；（2）因慢性腎衰竭、接受化療、腫瘤晚期等影響心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）水平者；（3）不能配合完成檢查或治療者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 研究對象 選取2017—2019年上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院ICU收治的危重癥患者585例，經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入287例機械通氣患者，根據(jù)T2MI發(fā)生情況將其分為T2MI組130例和非T2MI組157例。T2MI診斷參照《第四版心肌梗死全球定義（2018）》［8］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具體為：cTn水平升高和/或降低，且至少有1次檢測值高于第99百分位參考范圍上限（upperreference limit，URL）；至少滿足下列1項與冠狀動脈斑塊導(dǎo)致血栓形成無關(guān)的心肌氧供應(yīng)、需求間不平衡的癥狀或體征：（1）急性心肌缺血癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波，Q波時間≥0.04 s、深度至少是后繼R波的1/4，并出現(xiàn)粗鈍與切跡；（3）影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)存活心肌喪失或局部心室壁運動異常。本研究經(jīng)上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2019-KY-09）。

1.3 資料收集

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、合并癥〔高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、慢性心力衰竭〕、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、血管活性藥物使用情況、住院時間、cTn水平及院內(nèi)死亡發(fā)生情況。

1.3.2 疾病類型 收集患者的疾病類型，包括肺部疾病〔重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）、社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）、吸入性肺炎、肺栓塞〕、心臟疾病〔急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性心力衰竭、惡性心律失?！?、腦部疾病（腦梗死、腦出血、癲癇）、消化系統(tǒng)疾病（膽管疾病、急性胰腺炎、消化道感染）、多發(fā)傷、感染性休克、呼吸心搏驟停、理化因素（中毒、中暑）、出血性疾病。

1.3.3 氧供需失衡因素 參考文獻［2，4-5］收集患者氧供需失衡因素，包括重度貧血〔血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜55 mg/L〕、呼吸衰竭、心房顫動（atrial fibrillation，AF）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、非AF性心動過速、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、休克、出血性事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析探討ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 T2MI組患者糖尿病發(fā)生率、慢性心力衰竭發(fā)生率、APACHE Ⅱ評分、院內(nèi)死亡率及cTn基線、最低、最高水平高于非T2MI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者中男性占比、年齡、高血壓發(fā)生率、COPD發(fā)生率、有PCI史者占比、血管活動藥物使用率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 疾病類型 本組患者疾病類型以肺部疾病為主，占48.8%（140/287）。T2MI組患者中重癥肺炎、感染性休克、出血性疾病者占比高于非T2MI組，社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）、多發(fā)傷者占比低于非T2MI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者中AECOPD、吸入性肺炎、肺栓塞、ACS、急性心力衰竭、惡性心律失常、腦梗死、腦出血、癲癇、膽管疾病、急性胰腺炎、消化道感染、呼吸心搏驟停、中毒、中暑者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病類型比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of disease types between the two groups

2.3 氧供需失衡因素 T2MI組患者重度貧血、呼吸衰竭、MODS、AKI、休克及出血性事件發(fā)生率高于非T2MI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者AF、ARDS、非AF性心動過速發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者氧供需失衡因素比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of related factors of oxygen supply imbalance between the two groups

2.4 多因素Logistic回歸分析 將糖尿病、慢性心力衰竭、APACHE Ⅱ評分、cTn最高值、重癥肺炎、社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）、多發(fā)傷、呼吸衰竭、MODS、AKI、休克、出血性事件作為自變量，T2MI作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分、呼吸衰竭、休克、出血性事件是ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI影響因素的變量賦值及多因素Logistic回歸分析Table 4 Variable assignment and multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of T2MI in ICU patients with mechanical ventilation

3 討論

T2MI的主要發(fā)病機制包括單純心肌氧供需失衡、冠狀動脈狹窄致心肌氧供需失衡、非粥樣硬化性冠狀動脈夾層和/或壁內(nèi)血腫致心肌氧供需失衡［8］。目前針對臨床診斷T2MI雖有推薦意見，但仍存在盲區(qū)［9-10］。PUTOT等［11］研究表明，冠心病是T2MI、T1MI發(fā)生的獨立危險因素，但T2MI患者中PCI治療者占比低于T1MI患者（28%比67%）。冠狀動脈造影是臨床診斷心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但T2MI患者行造影者占比較低，故臨床針對T2MI的診斷仍缺乏直接的參考依據(jù)。上述研究結(jié)果還顯示，T2MI患者院內(nèi)死亡率是T1MI患者的兩倍（15%比7%）［11］。本研究結(jié)果顯示，T2MI患者院內(nèi)死亡率為53.1%，進一步支持了T2MI患者院內(nèi)死亡率高的觀點。此外，本組ICU機械通氣患者T2MI發(fā)生率較高，為45.3%（130/287），提示ICU機械通氣患者T2MI發(fā)生率較高，因此早期識別T2MI高風(fēng)險患者對改善其預(yù)后具有重要意義。呼吸衰竭、COPD、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、出血及MODS等危重癥患者常需采用機械通氣輔助治療［12］。既往研究表明，MODS是T2MI的危險因素之一［5］，但本研究并未得出該結(jié)果，可能與納入樣本量及患者疾病類型不同有關(guān)。此外，部分研究強調(diào)了機械通氣在心肌梗死、心力衰竭等疾病治療中的有效性及重要性［13-17］，但心肌氧供需失衡是采用機械通氣治療的重要適應(yīng)證，外加機械通氣患者治療的特殊性，導(dǎo)致對該類患者T2MI的臨床診斷存在一定難度。

本研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分是ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI的獨立影響因素。APACHE Ⅱ是臨床評估危重癥患者病情嚴(yán)重程度的主要評分系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，與低APACHE Ⅱ評分（＜22分）患者相比，高APACHE II評分（≥22分）患者心肌損傷發(fā)生風(fēng)險升高了3.43倍［18］。本研究結(jié)果還顯示，呼吸衰竭、休克、出血性事件是ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI的獨立影響因素，分析原因為：呼吸衰竭是因各種原因引起肺通氣和/或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致無法進行有效的氣體交換，導(dǎo)致血氧飽和度降低，危重癥患者雖接受呼吸機支持治療，但仍可能存在機體利用率低，無法滿足心臟代謝需求；休克及出血性事件發(fā)生的機制均包括血氧供需失衡，故該類患者極易發(fā)生T2MI，提示針對呼吸衰竭、休克及發(fā)生出血性事件的機械通氣患者，應(yīng)警惕T2MI發(fā)生。

綜上所述，本組ICU機械通氣患者T2MI發(fā)生率為45.3%，APACHE Ⅱ評分、呼吸衰竭、休克、出血性事件是ICU機械通氣患者發(fā)生T2MI的獨立影響因素，可為臨床識別T2MI高風(fēng)險人群提供參考。但本研究納入樣本量較小，且以老年人為主，且多數(shù)患者僅根據(jù)臨床癥狀及體征進行T2MI診斷，導(dǎo)致結(jié)論可能存在偏倚，今后還需大樣本量的前瞻性研究進一步證實本結(jié)論。

作者貢獻：王飛、胡善友、吳曉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；吳曉進行研究的實施與可行性分析；王星雨、胡思琪、姜婷婷、豆振鋒進行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析；李武林、游達禮進行結(jié)果的分析與解釋；王星雨撰寫、修訂論文；王飛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。