付延鑫，董延春，戴昂，張紅霞，寧康

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，CODP）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2060年每年因COPD及其相關(guān)疾病死亡的患者數(shù)量將超過540萬，其中Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者死亡的主要原因，序貫機(jī)械通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的強(qiáng)有力手段［1-2］。序貫機(jī)械通氣指行有創(chuàng)機(jī)械通氣（invasive mechanical ventilation，IMV）的患者在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，改用無創(chuàng)通氣繼續(xù)給予呼吸支持，從而實(shí)現(xiàn)逐步撤機(jī)，其治療關(guān)鍵是選擇恰當(dāng)?shù)那袚Q時(shí)機(jī)，但切換時(shí)機(jī)的界定標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一［3］。國內(nèi)主要將肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）作為序貫機(jī)械通氣的切換時(shí)機(jī)，此外還有自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trials，SBT）-2 h和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）-15分。既往研究表明，采取恰當(dāng)?shù)男蜇灆C(jī)械通氣切換時(shí)機(jī)有利于提高COPD合并呼吸衰竭患者的救治成功率，減少不良事件的發(fā)生［4］。目前，有關(guān)序貫機(jī)械通氣不同切換時(shí)機(jī)對COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果影響的研究報(bào)道較少，且研究結(jié)果不盡相同。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法比較不同切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，旨在為序貫機(jī)械通氣切換時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），語種限定為中文和英文；（2）研究對象：COPD合并呼吸衰竭患者［1］；（3）干預(yù)措施：以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣及IMV；（4）結(jié)局指標(biāo)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、IMV時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文或結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)；（3）社論、病例報(bào)告、綜述、指南和薈萃分析。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，檢索時(shí)間為2011年1月至2021年8月，檢索序貫機(jī)械通氣與IMV、不同切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭的RCT。檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合，中文數(shù)據(jù)庫檢索策略：（“慢性阻塞性肺疾病”O(jiān)R “慢阻肺”）AND“呼吸衰竭”AND“序貫”AND“隨機(jī)”；英文數(shù)據(jù)庫檢索策略：（“pulmonary disease，chronic obstructive”O(jiān)R“chronic obstructive pulmonary diseases”）AND“respiratory insufficiency”AND（“respiration，artificial”O(jiān)R“airway extubation”）AND“randomized controlled trials”。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 由兩名評價(jià)員按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如有分歧則由第3方裁定。提取的資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、性別、平均年齡、切換時(shí)機(jī)及結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具評價(jià)納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容包括選擇偏倚（隨機(jī)序列的產(chǎn)生和分配隱藏）、實(shí)施偏倚（實(shí)施者和參與者雙盲）、測量偏倚（結(jié)局評估中的盲法）、失訪偏倚（結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性）、發(fā)表偏倚（選擇性報(bào)告）及其他偏倚，每個評價(jià)指標(biāo)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)及不清楚3個等級［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.1進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。二分類變量以O(shè)R及其95%CI表示，連續(xù)性變量以MD及其95%CI表示，繪制網(wǎng)狀證據(jù)圖、累積概率排序圖，并根據(jù)累積概率排序圖曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）大小進(jìn)行干預(yù)措施的優(yōu)劣排序，SUCRA越大表明干預(yù)措施效果越佳的可能性越大［6］；繪制倒漏斗圖以評價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及基本信息 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)982篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入25篇文獻(xiàn)［7-31］，其中中文文獻(xiàn)24篇［7-23，25-31］、英文文獻(xiàn)1篇［24］；總樣本量2 063例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Table 1 General information of included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 7篇文獻(xiàn)［16-17，21-24，30］采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其他18篇文獻(xiàn)［7-15，18-20，25-29，31］隨機(jī)序列產(chǎn)生為“不清楚”；1篇文獻(xiàn)［25］采用密閉、不透明的信封分配隱藏，其他24篇文獻(xiàn)［7-24，26-31］的分配隱藏為“不清楚”；由于機(jī)械通氣干預(yù)性質(zhì)不同，所有文獻(xiàn)未對實(shí)施者、參與者及結(jié)局評估者施盲，故為“高風(fēng)險(xiǎn)”；所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性及選擇性報(bào)告均評為“低風(fēng)險(xiǎn)”；因報(bào)告不充分，無法判斷其他偏倚，因此評為“不清楚”，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Figure 2 Methodological quality evaluation results of included literature

2.3 干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系 18篇文獻(xiàn)［7-24］比較以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣與IMV治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，2篇文獻(xiàn)［25，27］比較以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣與IMV治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，2篇文獻(xiàn)［26，28］比較以SBT-2 h、PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，1篇文獻(xiàn)［29］比較以GCS-15分、PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果，2篇文獻(xiàn)［30-31］比較以GCS-15分、PICW、SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床效果。網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖顯示，IMV與不同切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣之間存在直接或間接關(guān)系，具備進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析的基本條件，見圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)干預(yù)措施的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖Figure 3 Network evidence map of interventions of included literature

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAP發(fā)生率 23篇文獻(xiàn)［7-8，10-27，29-31］報(bào)道了VAP發(fā)生率，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，行以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者的VAP發(fā)生率低于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。根據(jù)SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為85.6%）、以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為63.4%）、以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為51.1%）、IMV（SUCRA為0），見圖4。

圖4 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率的累積概率排序圖Figure 4 Cumulative probability ranking diagram of the incidence of VAP in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表2 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果〔OR（95%CI）〕Table 2 Network meta-analysis results of the incidence of VAP in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.4.2 IMV時(shí)間 22篇文獻(xiàn)［7-8，10-16，18-24，26-31］報(bào)道了IMV時(shí)間，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，行以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者IMV時(shí)間短于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。根據(jù)SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為95.1%）、以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為57.7%）、以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為47.2%）、IMV（SUCRA為0），見圖5。

圖5 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者IMV時(shí)間的累積概率排序圖Figure 5 Cumulative probability ranking diagram of the duration of IMV in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表3 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者IMV時(shí)間的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果〔MD（95%CI）〕Table 3 Network meta-analysis results of the duration of IMV in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.4.3 機(jī)械通氣時(shí)間 23篇文獻(xiàn)［7-25，27，29-31］報(bào)道了機(jī)械通氣時(shí)間，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，行以PICW或GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間短于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，行以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間短于行以PICW、SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。根據(jù)SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為99.6%）、以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為66.0%）、以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為31.9%）、IMV（SUCRA為2.5%），見圖6。

圖6 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間的累積概率排序圖Figure 6 Cumulative probability ranking diagram of the duration of ventilation in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表4 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果〔MD（95%CI）〕Table 4 Mesh meta-analysis results of the duration of ventilation in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.4.4 住院時(shí)間 13篇文獻(xiàn)［7-9，11，15-17，21-23，27，29-30］報(bào)道了住院時(shí)間，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，行以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者住院時(shí)間短于行IMV治療的COPD合并呼吸衰竭患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。根據(jù)SUCRA優(yōu)劣排序依次為以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為90.1%）、以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為66.3%）、以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣（SUCRA為42.7%）、IMV（SUCRA為0.8%），見圖7。

圖7 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者住院時(shí)間的累積概率排序圖Figure 7 Cumulative probability ranking diagram of the hospitalization time in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

表5 行不同干預(yù)措施的COPD合并呼吸衰竭患者住院時(shí)間的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果〔MD（95%CI）〕Table 5 Network meta-analysis results of the hospitalization time in COPD patients with respiratory failure undergoing different intervention measures

2.5 發(fā)表偏倚 繪制報(bào)道VAP發(fā)生率、IMV時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖，結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)分布不完全對稱，表明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖8～11。

圖8 報(bào)道VAP發(fā)生率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 8 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the incidence of VAP

圖9 報(bào)道IMV時(shí)間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 9 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the duration of IMV

圖10 報(bào)道機(jī)械通氣時(shí)間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 10 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the duration of ventilation

圖11 報(bào)道住院時(shí)間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 11 Inverted funnel plot of literature publication bias reporting the hospitalization time

3 討論

COPD是常見的慢性氣道疾病，其發(fā)病率逐年增加，可嚴(yán)重威脅人類的生命健康，給患者家庭及社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD合并呼吸衰竭患者的首選治療方案為無創(chuàng)通氣支持，該治療方案易被患者接受且對氣道有較強(qiáng)的保護(hù)作用，可減少IMV相關(guān)不良事件的發(fā)生，但其不適用于意識障礙患者［2，4］；IMV可有效改善患者呼吸意識狀態(tài)、減輕呼吸肌疲勞，但其會增加VAP等不良事件發(fā)生率［32］。序貫機(jī)械通氣是將IMV和無創(chuàng)通氣巧妙結(jié)合，但該通氣模式需要選擇恰當(dāng)?shù)那袚Q時(shí)機(jī)，從而有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及降低VAP發(fā)生率、院內(nèi)死亡率［33］。

本網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在降低COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率并縮短IMV時(shí)間、住院時(shí)間方面，以PICW、SBT-2 h、GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣均優(yōu)于IMV；在縮短COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間方面，以PICW、GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣優(yōu)于IMV，以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣優(yōu)于以PICW、SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣；根據(jù)SUCRA優(yōu)劣排序均依次為以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣、以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣、以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣、IMV，表明以GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣效果較佳的可能性越大，故認(rèn)為GCS-15分可能是COPD合并呼吸衰竭患者序貫機(jī)械通氣的最佳切換時(shí)機(jī)。YEUNG等［34］進(jìn)行的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣與IMV相比，能更有效地降低患者的院內(nèi)死亡率、縮短患者ICU住院時(shí)間。本網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明，序貫機(jī)械通氣可縮短COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，與楊琳等［35］進(jìn)行的直接Meta分析結(jié)果一致。

GCS是通過對患者意識狀態(tài)進(jìn)行量化評分，以客觀、量化反映COPD合并呼吸衰竭患者整體病情變化和機(jī)體狀態(tài)。PICW主要用于評估患者肺部感染情況，一般在IMV后6～7 d后出現(xiàn)，其更適用于嚴(yán)重肺部感染患者［36］。SBT指運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式動態(tài)觀察IMV患者，能簡單、有效地評價(jià)患者的呼吸功能。LI等［37］采用Meta分析方法比較以PICW和SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣的治療效果，結(jié)果顯示，與以SBT-2 h為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣相比，以PICW為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣可有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，但對死亡率和VAP發(fā)生率無明顯影響，這與本研究結(jié)果不完全一致，究其原因可能是LI等［37］Meta分析僅納入8項(xiàng)RCT，且報(bào)道機(jī)械通氣時(shí)間的文獻(xiàn)間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，可能影響結(jié)果的可靠性。

本網(wǎng)狀Meta分析仍存在以下局限性：（1）僅納入1篇英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚風(fēng)險(xiǎn)；（2）部分研究未報(bào)道隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏，可能存在選擇、測量等多種偏倚；（3）多數(shù)文獻(xiàn)為小樣本量RCT，可能影響本網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，與IMV相比，以PICW、SBT-2 h或GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣能有效降低COPD合并呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率，縮短其IMV時(shí)間及住院時(shí)間，以PICW、GCS-15分為切換時(shí)機(jī)的序貫機(jī)械通氣能有效縮短COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間，其中GCS-15分可能是序貫機(jī)械通氣的最佳切換時(shí)機(jī)。但因本網(wǎng)狀Meta分析納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚有待更多高質(zhì)量的RCT予以驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：付延鑫、董延春進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張紅霞、寧康進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；董延春、戴昂進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；付延鑫負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。