花威，陳婷婷（通信作者），茅冬俊

江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科（江蘇揚(yáng)州 225001）

隨著三維適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)放射治療實(shí)施時(shí)擺位精度的要求越來(lái)越高。常見(jiàn)的擺位驗(yàn)證輔助設(shè)備有錐形束CT、電子射野影像系統(tǒng)及紅外激光引導(dǎo)系統(tǒng)等，各種驗(yàn)證設(shè)備均能提供較好的臨床擺位需求。傳統(tǒng)方式是通過(guò)使用二維正交平片或模擬機(jī)透視方法驗(yàn)證擺位精度[1]。目前，國(guó)內(nèi)仍有許多放射治療單位在行放射治療定位時(shí)不能完全做到CT 模擬，因此，傳統(tǒng)的通過(guò)使用X 線模擬機(jī)進(jìn)行初定位并畫(huà)標(biāo)記線，然后按照標(biāo)記線擺位在CT 下掃描的方式仍被使用。醫(yī)師和物理師根據(jù)CT 圖像勾畫(huà)靶區(qū)和設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃，且于放射治療實(shí)施前，患者需在X 線模擬機(jī)下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后方可行放射治療[2]。瓦里安Acuity 模擬機(jī)因具有在線數(shù)字圖像融合功能，極大地提高了復(fù)位的效率和精度?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鲱^頸部、胸部及盆腔部腫瘤放射治療患者在瓦里安Acuity 模擬機(jī)下復(fù)位時(shí)的誤差，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2019年4月至2020年1月于我院使用瓦里安Acuity 模擬機(jī)定位并復(fù)位的60例放射治療患者，其中20例為使用頭頸肩型熱塑模固定的頭頸部腫瘤患者，20例為使用體部熱塑模固定的胸部腫瘤患者，20例為使用負(fù)壓真空墊固定的盆腔部腫瘤患者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 定位方式

為保證體位重復(fù)性，直接在瓦里安Acuity 模擬機(jī)治療床上為患者制模；根據(jù)X 線透視定出大概腫瘤中心，并根據(jù)患者體表實(shí)際情況，取相對(duì)平坦的地方設(shè)定中心位置；根據(jù)激光線位置于體表畫(huà)紅色標(biāo)記線后，曝光并保存0°和90°定位像至計(jì)劃Plan-SV 內(nèi)；患者同體位條件擺位，行CT 掃描；根據(jù)三維重建CT 圖像設(shè)計(jì)位置驗(yàn)證計(jì)劃Plan-V（Plan-V 內(nèi)包含0°和90°正交射野，與Plan-SV對(duì)應(yīng)，計(jì)劃中心同定位中心）；放射治療實(shí)施前，患者需在X 線模擬機(jī)下進(jìn)行同體位復(fù)位，待復(fù)位誤差滿足要求后方可行放射治療。

1.3 復(fù)位方式

打開(kāi)需要進(jìn)行圖像融合的患者資料，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射治療醫(yī)師和技術(shù)員參照明顯的骨性標(biāo)志，使用圖像在線融合并結(jié)合手動(dòng)配準(zhǔn)的方式分別展開(kāi)Plan-SV 和Plan-V 計(jì)劃，直至在水平、冠狀及矢狀面上獲得最佳重疊；配準(zhǔn)得出CT 掃描與模擬定位前后（X 軸）、左右（Y 軸）、頭腳（Z 軸）方向的擺位誤差。這是對(duì)CT 擺位的驗(yàn)證，除此之外，患者還需在模擬機(jī)下再一次擺位透視進(jìn)行重復(fù)性驗(yàn)證，將曝光的0°和90°圖像和Plan-V 的射野驗(yàn)證圖像進(jìn)行對(duì)比，獲得二次擺位與CT 掃描圖像X、Y、Z 軸方向的擺位誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩次擺位誤差的組間分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用二次擺位誤差值，根據(jù)公式計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）外放=2∑+0.7σ[3]計(jì)算PTV 外放值（式中∑表示系統(tǒng)誤差，用所有分次擺位誤差的平均值表示；σ 表示隨機(jī)誤差，用所有分次擺位誤差的標(biāo)準(zhǔn)差表示）。

2 結(jié)果

頭頸部放射治療患者的擺位誤差最小，胸部次之，盆腔部最大；頭頸部和胸部腫瘤放射治療患者兩次擺位X、Y、Z 軸方向的誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；盆腔部腫瘤放射治療患者兩次擺位X、Y 軸方向的誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但Z 軸方向的誤差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。經(jīng)計(jì)算，頭頸部腫瘤X、Y、Z 軸方向的PTV 外放值分別為2.76、2.84、4.18 mm；胸部腫瘤X、Y、Z 軸方向的PTV外放值分別為5.24、5.18、4.44 mm；盆腔部腫瘤X、Y、Z 軸方向的PTV 外放值分別為6.74、4.98、9.45 mm。

表1 兩次擺位的誤差分析（mm，）

表1 兩次擺位的誤差分析（mm，）

3 討論

精確放射治療計(jì)劃的驗(yàn)證包括劑量驗(yàn)證和位置驗(yàn)證，在放射治療實(shí)施過(guò)程中，位置驗(yàn)證極其重要。在行放射治療時(shí)，通過(guò)一系列設(shè)備和方法輔助擺位的目的在于提高擺位效率和精度，因此，實(shí)際擺位誤差的大小成了臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，醫(yī)師對(duì)誤差范圍的掌握可以為計(jì)劃靶區(qū)外放提供科學(xué)依據(jù)（對(duì)于與重要危及器官緊密相鄰的靶區(qū)，如鼻咽癌放射治療時(shí)擺位精度的要求更高）。放射治療實(shí)施時(shí)強(qiáng)調(diào)擺位精度的目的在于重復(fù)模擬定位時(shí)的體位，以達(dá)到重復(fù)計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)確定的靶區(qū)與射野的空間關(guān)系，保證靶區(qū)劑量分布的適形度。PTV 大小的主要影響因素有患者的擺位誤差、器官運(yùn)動(dòng)和變形、機(jī)械相關(guān)誤差等，由此可見(jiàn)擺位的重要性。國(guó)內(nèi)外很多專家一直致力于驗(yàn)證擺位誤差，提高擺位精度，而良好的體位固定和擺位重復(fù)性可為精確放射治療技術(shù)達(dá)到預(yù)期效果提供重要保障[4-6]。龐廷田等[7]和林德帥等[8]的研究表明，二維正交平片、模擬機(jī)透視、錐形束CT、電子射野影像系統(tǒng)、紅外激光引導(dǎo)系統(tǒng)等常見(jiàn)擺位驗(yàn)證輔助設(shè)備均能提供較好的臨床擺位需求。方法雖多，但各單位仍需根據(jù)實(shí)際設(shè)備情況開(kāi)展。

模擬機(jī)透視驗(yàn)證位置常被應(yīng)用于普通放射治療中。目前，國(guó)內(nèi)已廣泛開(kāi)展CT 模擬并結(jié)合錐形束CT 在線位置驗(yàn)證，但仍有許多放射治療單位在放射治療定位時(shí)不能完全做到CT 模擬，因此，傳統(tǒng)的方式仍被使用。驗(yàn)證過(guò)程中強(qiáng)調(diào)復(fù)位滿意后方可行放射治療的目的在于：（1）驗(yàn)證體位固定的重復(fù)性；（2）患者二次擺位時(shí)會(huì)稍微放松，此時(shí)再一次宣教擺位注意事項(xiàng)效果更好；（3）驗(yàn)證擺位中心和計(jì)劃中心是否一致（此條最重要）。瓦里安Acuity 模擬機(jī)具有在線數(shù)字圖像融合功能，我們?cè)趯⑵鋺?yīng)用于大量病例的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例完全可以通過(guò)圖像融合驗(yàn)證模擬定位和CT 掃描的符合度，若通過(guò)要求，則無(wú)需再進(jìn)行二次擺位驗(yàn)證，過(guò)程中不再需要低效率的紙質(zhì)驗(yàn)證片，但對(duì)于驗(yàn)證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)誤差較大的情況，如＞3 mm，推薦仍需進(jìn)行二次擺位驗(yàn)證（因放射治療計(jì)劃是按照CT 圖像設(shè)計(jì)的，所以所有的擺位參考均以CT 掃描時(shí)的為準(zhǔn)）。例如，本研究中盆腔部腫瘤放射治療患者兩次擺位Z 軸方向的誤差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即說(shuō)明擺位重復(fù)性不佳，但又很難糾正，所以放射治療醫(yī)師在勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)應(yīng)考慮此方面因素。王甜等[9]的研究表明，常見(jiàn)的如宮頸癌患者在擺位時(shí)最容易出現(xiàn)X、Z 軸方向的誤差，經(jīng)分析，其是由于宮頸癌患者膀胱充盈度不同、仰臥時(shí)臀部未完全放松導(dǎo)致的。若行二次擺位和CT 掃描時(shí)出現(xiàn)較大的誤差，則首先應(yīng)確認(rèn)患者體位是否正確，最重要的是臀部和腰部是否放松、舒展。通常情況下，患者經(jīng)多次訓(xùn)練后可達(dá)到很好的重復(fù)性，但若發(fā)現(xiàn)患者體位正確的情況下誤差仍較大，則建議重新行CT 掃描定位。不同放射治療設(shè)備、固定裝置、技師、擺位方法測(cè)量統(tǒng)計(jì)出的擺位誤差和計(jì)算的PTV 外放大小也不盡相同，本研究計(jì)算所得3個(gè)部位腫瘤在不同固定方式下的PTV 外放大小各不同，可為放射治療醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)提供依據(jù)，物理師在制定放射治療計(jì)劃時(shí)也應(yīng)予以足夠的重視。

綜上所述，瓦里安Acuity 模擬機(jī)可以提供高效的位置驗(yàn)證效率和擺位誤差值，為PTV 外放的大小提供臨床依據(jù)；頭頸部和胸部放射治療使用圖像融合即可完成復(fù)位，無(wú)需二次擺位驗(yàn)證，顯著提高了工作效率，但盆腔部腫瘤放射治療有二次擺位驗(yàn)證的必要性。