楊萌 曾長玉 劉高成 許巖 王麗 劉曉文

乳牙牙髓病是兒童口腔常見疾病之一，乳牙根管治療術是目前治療乳牙牙髓病的首選方法。因患兒依從性差，操作過程復雜，乳牙根管治療術一直是臨床醫(yī)生的棘手問題，乳牙根管治療術成功的關鍵在于根管預備，機用鎳鈦器械因良好的機械性，并能提高根管預備效率，已成為恒牙根管預備器械的主流。近年來，越來越多的乳牙鎳鈦器械投入臨床，但尚無對常用不同錐度的乳牙機用鎳鈦器械臨床效果進行評價，本文通過隨機對照研究方法，評價不同錐度乳牙機用鎳鈦銼結(jié)合超聲蕩洗在乳牙根管治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年12 月～2020 年12 月因急、慢性牙髓炎就診于烏魯木齊市口腔醫(yī)院的51 例患兒，共60 顆乳磨牙。納入標準：(1)診斷為急、慢性牙髓炎乳磨牙；(2)患牙處于牙根穩(wěn)定期(年齡4～7 歲)，X線片無牙根閉鎖鈣化、根尖周炎或牙根吸收的影像。排除標準：(1)患兒患有全身系統(tǒng)性疾病；(2)藥物過敏；(3)依從性差，不能完成治療過程。

將60 顆乳磨牙按隨機數(shù)字分為S組(薩尼S3錐度0.03，成都薩尼公司)、 M組(益銳M3錐度0.04，常州益銳公司)和K組(馬尼公司，不銹鋼K銼，日本)，每組各20 顆。

1.2 方法

1.2.1 根管預備前處理 患兒術前拍攝X線片確定根管長度，局部碧藍麻醉下，使用翼法對患牙放置橡皮障，去腐、備洞、開髓揭頂、拔髓， 15#K銼疏通根管。

1.2.2 3 組根管預備方法 (1)K組使用逐步深入法[1]：用GG鉆(登士柏公司，美國)擴大根管口，手用不銹鋼 K銼20#、 25#、 30#結(jié)合EDTA對患牙根管進行預備，每更換一個根管銼，使用0.25%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，沖洗量不少于5 mL；(2)S組采用薩尼S3乳牙銼：使用20#、 25#、 30#進行根管預備，每更換一個機用銼，使用超聲治療設備(賽特力P5，法國)反復蕩洗根管，功率為中等高振幅，沖洗液量為不少于5 mL；(3)M組采用益銳M3乳牙銼：使用20#、 25#、 30#進行根管預備，每更換一個機用銼，使用超聲治療設備P5反復蕩洗根管，功率為中等高振幅，沖洗液量為5 mL；(4)根管充填及隨訪：根管預備完成后，吸潮紙尖干燥，使用氫氧化鈣進行根管封藥，玻璃離子暫封。1 周后復診：自覺無不適、無叩痛、牙齦無紅腫疼痛，Vitapex?(新亞牙科材料國際公司，日本)根充；若有不適，更換充填藥物，隔周行Vitapex根管充填。完成術后X線片的拍攝，評價充填效果，微信隨訪術后疼痛程度并記錄。

以上操作由同一醫(yī)生完成，助手完成相關記錄。

1.3 臨床評價標準

1.3.1 根管治療約診間痛(endodontic interappointment pain，EIAP) 根據(jù)Sulong[2]提出的EIAP標準判斷疼痛分級。輕度：無疼痛或僅有輕微不適；中度：治療期間發(fā)生疼痛，藥物治療或降低咬合即能緩解；重度：治療期間出現(xiàn)劇烈自發(fā)痛，患牙明顯叩痛，伴有局部腫脹，甚至導致發(fā)生急性蜂窩織炎。中度及重度疼痛均計為EIAP發(fā)生率。

1.3.2 根管充填效果評價 X線片用于評價充填效果， 根充材料距離根尖<1 mm視為恰填，根充材料距離根尖>1 mm視為欠填，根充材料超出根尖為超填，恰填為成功，欠填和超填視為失敗。

1.3.3 治療時間 (1)根管預備時間=(每牙根管預備20#→25#→30#總時間)/(每牙根管數(shù)×3)；(2)根管沖洗時間：單個根管使用5 mL沖洗液所需時間；(3)根管治療時間=時間(1)+時間(2)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，約診間痛和充填效果為計數(shù)資料采用卡方檢驗，根管預備時間和根管治療時間為計量資料，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 根管預備時間、根管治療時間

S組(8.91±1.23) s、 M組(9.15±0.90) s根管預備時間短于K組(13.39±2.97) s(P<0.05)(表 1)； S組(43.96±1.28) s、 M組(44.11±0.85) s根管治療時間短于K組(51.68±6.33) s(P<0.05)(表 2)。

表 1 3 組根管預備時間比較

表 2 3 組根管治療時間比較

2.2 根管治療約診間痛

K組、 S組、 M組3 組間根管治療約診間痛發(fā)生率分別為15.0%、 10.0%、 5.0%(P>0.05)(表 3)。

表 3 3 組根管治療約診間痛比較

2.3 充填效果

K組、 S組、 M組欠填分別為3、 2、 1 例，而超填分別為1、 1、 2 例，充填成功率分別為80.0%、85.0%、 85.0%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 4)。

表 4 3 組根管充填效果比較 [n(%)]

3 討 論

手用不銹鋼銼是目前臨床上兒童乳牙根管治療主要使用的根管預備器械，因醫(yī)生手感反饋良好，一直作為常規(guī)預備器械使用。機用鎳鈦根管預備器械因能良好順應根管形態(tài)，提高根管預備效率及可靠的安全性使其在恒牙根管預備中得到了普及。隨著生活水平不斷提高，乳牙的治療逐漸得到重視，乳牙根管治療器械的研發(fā)也得到進一步發(fā)展，鎳鈦器械在乳牙根管治療的應用被越來越多的兒童牙科醫(yī)生所接受。機用鎳鈦器械可以提高切割效率，較短的長度能夠更好的用于開口度較小的兒童口腔治療，本研究中乳牙機用鎳鈦器械薩尼S3和益銳M3選用的均為16 mm長，錐度分別為03和06，益銳M3還可以提供錐度04的機用乳牙銼，材質(zhì)為鎳鈦合金，有較高的切削性能，柔韌性更好，兩者在根管預備時間上無差別，但短于手用不銹鋼器械的預備時間，與已有的研究結(jié)論相同[3-4]，這得益于機用鎳鈦器械高效的切割效率。 06錐度預備后的根管口上段器械更容易深入，減少了蕩洗針與根管壁的接觸，同時更有利于污染物的排出，但相較03錐度預備器械其更多的切削了牙體組織，是否會減弱牙齒強度進而影響乳牙的預后還需進一步觀察； 06錐度乳牙銼可預備至35#，減少了根充時使用螺旋輸送器發(fā)生器械分離的擔憂；初銼為25#雖能適應絕大多數(shù)乳牙根管預備，但對于牙根狹窄的特殊情況，需要更換更小的初始銼。

根管沖洗用來清除根管內(nèi)殘留的細菌及碎屑，根管系統(tǒng)因復雜的解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)注射沖洗不能達到令人滿意的作用[5]，研究表明使用注射沖洗液僅能到達注射頭放置位低1 mm的位置，使得根尖區(qū)的污染物及碎屑難以清除[6]，但超聲蕩洗可以將較粗的側(cè)、副根管內(nèi)的碎屑蕩洗干凈。 Soxman[7]推薦每個根管預備后使用5 mL的次氯酸鈉溶液進行沖洗。機用鎳鈦器械組中我們使用賽特力P5蕩洗儀器，用完5 mL沖洗液所用時間大約為35 s。短于注射器法沖洗5 mL液體所用時間，超聲蕩洗與傳統(tǒng)注射沖洗對于根管治療效果的研究依然存在爭議，通過對細菌菌落的研究進行分析，Carver等[8]認為超聲蕩洗效果優(yōu)于注射沖洗，而陳建洪等[9]則認為兩種方法的抗菌效果無顯著差異，空化作用被認為是超聲滅菌的主要機制，通過超聲工作時產(chǎn)生的新氣泡或原有氣泡膨脹、收縮或迅速破裂而產(chǎn)生的沖擊波、高溫或產(chǎn)生自由基達到除菌效果。本研究在治療過程中觀察到有些難以使用注射沖洗法沖出的碎屑及感染物質(zhì)，超聲蕩洗能夠?qū)⑵錄_出，本實驗隨訪時間有限，沒有比較兩種方法預后的差異。

治療后出現(xiàn)疼痛是患者評價療效最直接的感受，目前認為疼痛主要源于[10]： (1)根管預備過程中根尖周組織受到機械、化學或微生物損害； (2)根管充填后，由于超填材料對周圍組織的壓力及引起的化學刺激對根尖周組織的損傷。預備方法不當，器械尖端超出根尖孔，此外，推出根尖孔的碎屑及感染物質(zhì)，都是約診間痛(EIAP)的原因，此外，一些化學藥物的刺激也會導致牙齒的疼痛和腫脹。鮑萍萍等[11]學者的研究指出，通過選擇先進的器械，減少感染物質(zhì)推出根尖孔是降低約診間痛的有效措施,本研究中3 組的約診間痛發(fā)生率無差別，機用鎳鈦器械S組與M組可能得益于器械螺紋角度及溝槽的深度減少了碎屑的推出，同時配合超聲蕩洗能夠有效的將根尖區(qū)的碎屑沖出，K組由于使用GG鉆敞開了根管口上段，在預備過程中有利于碎屑的沖出，減少了EIAP的發(fā)生，與此同時，一些乳牙根管較寬敞也為預備過程碎屑的排出提供了有利的條件。

本研究中根管充填效果上3 組無明顯差別，除了預備到位及有效的沖洗外，在根管充填過程中，使用了螺旋輸送器也起到了至關重要的作用，螺旋輸送器能夠?qū)itapex?糊劑更有效的輸送至根尖部，但在使用螺旋輸送器時，要保證根管預備的通暢性，及時更換金屬疲勞的器械避免出現(xiàn)器械分離。

綜上所述，應用乳牙機用鎳鈦銼進行乳牙根管預備，并配合超聲蕩洗能夠有效的縮短治療的時間，增加患兒的依從度，操作便利，在提高治療效率的同時，能夠保證充填效果，值得進一步推廣使用。