郭向紅，王 哲

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南 250014）

妊娠期腎病綜合征是妊娠期高血壓的一種極為罕見的特殊類型[1]，其發(fā)病率為0.02%～0.31%[2]，是重度子癇前期病程進一步發(fā)展的特殊表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為在妊娠期高血壓的基礎(chǔ)上，同時存在大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥的腎病綜合征表現(xiàn)。2021年3月山東中醫(yī)藥大學(xué)收治妊娠期腎病綜合征1例，具體診治過程報道如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，女，25歲，因“停經(jīng)34+6周，發(fā)現(xiàn)血壓升高3個月余”于2021年3月9日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，3～4 d/30 d，月經(jīng)量少，色暗紅，末次月經(jīng)時間2020年7月8日，量色質(zhì)及伴癥同前?；颊咦匀皇茉?，孕早中期產(chǎn)檢，收縮壓100～110 mmHg，舒張壓80～90 mmHg，其他檢查均未見明顯異常。1月5日查體發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高為162/104 mmHg，雙下肢輕度水腫，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量為4.03 g，血生化檢查結(jié)果顯示：白蛋白33.8 g·L-1，尿酸450μmol·L-1，三酰甘油2.92 mmol·L-1，總膽固醇6.13 mmol·L-1，予鹽酸拉貝洛爾控制血壓。2月23日復(fù)診，血壓121/75 mmHg，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量為2.89 g，繼續(xù)口服鹽酸拉貝洛爾治療。3月9日復(fù)診，查體：血壓142/93 mmHg，雙下肢中度凹陷性水腫，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量為4.08 g；血生化檢查結(jié)果顯示：白蛋白29.4 g·L-1，肌酐49μmol·L-1，尿酸424μmol·L-1，三酰甘油4.72 mmol·L-1，總膽固醇6.96 mmol·L-1，符合腎病綜合征診斷，門診以“妊娠合并腎病綜合征”收入院。既往體健，否認高血壓、腎臟疾病等急慢性疾病史。

1.2 查體及輔助檢查

查體：體溫36.8℃，呼吸18次/min，脈搏83次/min，血壓162/110 mmHg。一般情況良好，雙下肢中度凹陷性水腫，病理征未引出。

?？茩z查：腹膨隆，宮高28 cm，腹圍115 cm，胎心率136次/min。2021年3月9日凝血四項+D-二聚體檢查：血漿纖維蛋白原4.86 g·L-1，D-二聚體2.36μg·mL-1。

1.3 診療經(jīng)過

患者入院后予以地塞米松注射液肌內(nèi)注射促進胎肺成熟，腎病科會診，最終診斷：1）重度子癇前期；2）腎病綜合征。建議：記錄出入量，應(yīng)用白蛋白和利尿劑；患者凝血指標升高，血液處于高凝狀態(tài)時予低分子肝素預(yù)防血栓形成?？紤]患者病程進展較快，繼續(xù)妊娠可能導(dǎo)致患者胎盤早剝，且易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等，危害母兒健康，故促胎肺成熟療程結(jié)束后于3月11日剖腹產(chǎn)下一男嬰，體質(zhì)量1 960 g，阿普加評分1、5、10 min均為10分，因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護室觀察。產(chǎn)婦予降壓、補充白蛋白、利尿和抗凝等治療，復(fù)查血壓135/87 mmHg，24 h尿蛋白定量2.56 g，血生化檢查結(jié)果顯示：白蛋白31.9 g·L-1，三酰甘油2.82 mmol·L-1，總膽固醇6.05 mmol·L-1，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

研究[3]表明，妊娠期腎病綜合征發(fā)生前提是子癇前期對妊娠母體生理結(jié)構(gòu)造成改變。但子癇前期發(fā)病機制尚未完全明確，目前以“兩階段學(xué)說”為其主流[4]。本例患者于20周后出現(xiàn)血壓升高、尿蛋白陽性等，符合子癇前期診斷，予降壓等治療控制良好后病情仍變化迅速。因腎臟與胎盤具有相同抗原，兩者發(fā)生反應(yīng)形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球等處，造成腎小球濾過膜損傷，致大量蛋白漏出，血漿膠體滲透壓降低，造成水腫及低蛋白血癥；大量蛋白漏出還使肝臟代償性產(chǎn)生白蛋白及脂蛋白，脂蛋白積累造成高脂血癥，故其腎臟損傷表現(xiàn)較一般妊娠期高血壓嚴重且進展迅速。

大量蛋白尿漏出，血漿蛋白減少，通過胎盤輸送的營養(yǎng)物質(zhì)減少，影響胎兒的生長發(fā)育，本病例中新生兒出生體質(zhì)量低于同孕周新生兒最低下限，生長發(fā)育受限。妊娠母體血液處于高凝狀態(tài)，腎病綜合征可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血小板及凝血因子激活，加重血液高凝，妊娠合并腎病綜合征患者更易罹患血栓[5]，本病例中，此患者纖維蛋白原、D-二聚體有所升高，提示血液處于高凝狀態(tài)，有發(fā)生血栓可能。高凝血狀態(tài)、低蛋白血癥及高脂血癥等可引起胎盤血流減少、形成胎盤粥樣硬化，導(dǎo)致胎盤灌注下降，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等，危害母兒健康[6]。研究[7]表明，妊娠期腎病綜合征造成胎兒早產(chǎn)、低體質(zhì)量及新生兒窒息的概率增高，可造成母親胎盤早剝和產(chǎn)后出血等。本病例患者處理及時，對母兒影響較小。

妊娠期腎病綜合征多采用綜合治療方法，遵循高血壓與腎病綜合征同時治療的原則，常規(guī)使用降壓藥及鎮(zhèn)靜藥治療，必要時擴容及利尿治療。妊娠期腎病綜合征激素治療可抑制患者免疫反應(yīng)，但有研究[8-9]表明，激素療法對胎兒的生長發(fā)育可能造成的并發(fā)癥難以預(yù)料，故蛋白支持療法效果更佳，蛋白支持療法不僅可治療低蛋白血癥，還可改善水腫、高脂血癥及胎兒生長發(fā)育，但需嚴格把控蛋白輸入量及輸入時間，每次補充蛋白間隔時間應(yīng)＜48 h。低分子肝素是治療妊娠期腎病綜合征的常用藥物，不僅可緩解血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，還可保護腎功能，改善母兒結(jié)局[10]。本病例患者經(jīng)上述治療后癥狀無明顯改善，在糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)終止妊娠，最終母兒結(jié)局良好。

妊娠合并腎病綜合征是一種在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的妊娠期特殊病癥，病情較重，對母兒危害較大。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在產(chǎn)科及腎病科醫(yī)師的指導(dǎo)下合理用藥，及早治療，多采用降壓解痙、擴容利尿、輸入白蛋白、低分子肝素抗凝治療等，在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡量延長孕周以減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。