周 升，王 彤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科，江蘇 無錫，214043)

隨著生活水平的不斷提高，全球肥胖人數(shù)越來越多，世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，2016年全球超過19億(約占全球人口39%)成人超重，6.5億成人肥胖，預(yù)計2025年全世界將有1/5的肥胖人口[1]。肥胖會增加患心血管疾病、糖尿病，甚至癌癥的風(fēng)險。減重外科應(yīng)運(yùn)而生，減重手術(shù)已被證明是治療肥胖癥與2型糖尿病長期的有效手段[2]，加上社會觀念的轉(zhuǎn)變，減重手術(shù)自2011年以來開展數(shù)量不斷增長，但由于發(fā)展時間尚短，早年的術(shù)式探索也有失敗的教訓(xùn)，即使目前已有推薦術(shù)式，但尚未形成標(biāo)準(zhǔn)，并且時有不規(guī)范減重手術(shù)的病例報道，有10%～56%的減重手術(shù)患者因為體重減少不足、體重恢復(fù)或并發(fā)癥等原因需要二次進(jìn)行同類型或其他類型的減重手術(shù)，即減重代謝手術(shù)后修正手術(shù)(revisional bariatric surgery，RBS)[2-3]。根據(jù)美國代謝與減重外科學(xué)會的估計，2012年RBS在減重手術(shù)的占比僅為6%，至2017年增加至14%，與2017年相比，2018年在數(shù)量上更是增加了300%以上[4]。而RBS除了肥胖患者常見的手術(shù)困難如腹壁厚度大、內(nèi)臟脂肪多、肝腫大外，還有在不同程度組織粘連、解剖改變的腹腔環(huán)境中手術(shù)的挑戰(zhàn)[5]。這些挑戰(zhàn)也許能解釋腹腔鏡減重代謝手術(shù)后修正手術(shù)(laparoscopic revisional bariatric surgery，LRBS)后15%～31%的并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。機(jī)器人的技術(shù)優(yōu)勢可能在RBS中發(fā)揮作用。本文現(xiàn)對機(jī)器人在修正手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 RBS的類型

根據(jù)美國代謝與減重外科學(xué)會的定義，將RBS分為三類，即修改、修復(fù)與復(fù)原[8]。修改是指將初次減重手術(shù)(primary bariatric surgery，PBS)的術(shù)式修改為另一種術(shù)式，如將可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(adjustable gastric banding，AGB)修改為Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)等。修復(fù)指不對PBS的解剖關(guān)系進(jìn)行修改，而只進(jìn)行并發(fā)癥的修補(bǔ)，如對初次RYGB后大胃囊邊緣潰瘍的修補(bǔ)及AGB的胃束帶去除。復(fù)原是指將PBS后的解剖關(guān)系還原成生理性解剖關(guān)系[8]。

三種不同修正手術(shù)的類型占比、手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率等受PBS影響較大。目前美國代謝與減重外科學(xué)會所認(rèn)可的減重手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有：AGB、袖狀胃切除術(shù)、胃旁路術(shù)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、胃內(nèi)球囊。其中AGB因為不改變患者的生理解剖結(jié)構(gòu)，在減重手術(shù)開展初期數(shù)量眾多，但長期結(jié)果顯示，AGB修正率較高(26.0%～57.5%)[9-10]，因此修改手術(shù)開展較多，也是機(jī)器人在RBS手術(shù)中應(yīng)用的主要領(lǐng)域。目前修改類RBS[11]的術(shù)式主要以RYGB、袖狀胃切除術(shù)為主，尚無標(biāo)準(zhǔn)化。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)劣勢

目前全球應(yīng)用最多的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是美國Intuitive Surgical研發(fā)的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人主要由醫(yī)生控制臺系統(tǒng)、患者手術(shù)平臺與影像處理平臺三部分組成[12]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢主要包括：(1)在醫(yī)生控制臺，主刀坐著就可操作患者手術(shù)平臺的機(jī)械臂，并且可操縱攝像頭位置，解決了腹腔鏡主刀與扶鏡手“手眼分離”的問題。(2)達(dá)芬奇機(jī)器人的影像處理系統(tǒng)能將圖像放大十倍，并能提供3D的影像[2]。(3)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的每條機(jī)械臂有7個活動度，在RBS患者腹腔狹小的空間條件下提供了更多的操作可能，操作習(xí)慣更像開腹手術(shù)。Rebecchi等[2]的研究證明，減重代謝手術(shù)后機(jī)器人修正手術(shù)(robotic revisional bariatric surgery，RRBS)學(xué)習(xí)曲線短，還可濾除人手的生理性顫動，減少出血的風(fēng)險。(4)機(jī)器人的手術(shù)平臺與醫(yī)生控制臺分開，提供了遠(yuǎn)程手術(shù)的可能，還可消除肥胖患者更厚的腹壁與Trocar之間形成的長杠桿所導(dǎo)致的巨大操作阻力，節(jié)省主刀的體力[13]。一項針對減重外科醫(yī)生的研究表明，長期施行腹腔鏡減重手術(shù)，肌肉損傷發(fā)病率為73%～88%[14]，機(jī)器人相比腹腔鏡更符合人體工程學(xué)，尤其在長時間的修正手術(shù)中收益更大[15]。

盡管機(jī)器人在硬件上有一定的優(yōu)勢，但機(jī)器人也有一些劣勢：(1)機(jī)器人將主刀與患者分開，缺乏腹腔鏡直接的受力反饋。(2)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的初始投資、維護(hù)成本與每次手術(shù)的消耗品成本很大，相較腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高。(3)機(jī)器人手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與機(jī)械臂安裝耗時長，增加了手術(shù)時間與麻醉風(fēng)險[16]。

3 機(jī)器人減重修正手術(shù)的有效性

RBS的療效可以用修正手術(shù)的目的來評價，即達(dá)到減肥效果和(或)治療需要手術(shù)干預(yù)的PBS術(shù)后并發(fā)癥。

3.1 減重效果 大多數(shù)減重患者進(jìn)行修正手術(shù)是由于初次手術(shù)減重效果不佳。Keren等[17]的研究中，因減重效果不佳行RBS的患者占94.7%。因此減重效果是評估RBS的重要指標(biāo)。初次減重效果不佳指術(shù)后復(fù)胖或體重下降不足，一般以體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、多余體重減少百分比作為評價指標(biāo)，數(shù)值上尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為PBS術(shù)后BMI恢復(fù)>15%為復(fù)胖，術(shù)后半年以上多余體重減少百分比<50%或BMI>35 kg/m2為體重下降不足[18-20]，也有學(xué)者認(rèn)為，多余體重減少百分比<40%或<25%即可視為體重下降不足[17]。

Cheng等[4]在研究中對25名因初次減重效果不佳行RRBS的患者進(jìn)行了一年隨訪，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，BMI顯著下降(45.65 kg/m2vs.34.58 kg/m2，P<0.05)。Rebecchi等[2]的研究中，68例RRBS患者的BMI術(shù)后一年由(41.0±6.7)kg/m2降至(32.7±6.3)kg/m2(P<0.0001)。Snyder等[21]的研究中，99例接受RRBS的患者三年間BMI由(44±7)kg/m2降至(29±8)kg/m2。Cheng等[4]、Rehecchi等[2]、Bindal等[13]的研究中，RRBS患者術(shù)后一年多余體重減少百分比分別為57.6%、55.4%、53.8%。雖然除Cheng等[4]的研究外，其余研究統(tǒng)計手術(shù)前后體質(zhì)量時并未剔除非PBS術(shù)后減重效果不佳的患者，但仍能表明RRBS在減重方面是有效的。但缺少更長時間的隨訪資料來證明RRBS手術(shù)減重效果的時間穩(wěn)定性。

3.2 治療PBS術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后漏、胃食管反流、營養(yǎng)不良及邊緣性潰瘍等。Rebecchi等[2]的研究中，18例因術(shù)后胃食管反流行RRBS患者中16例完全治愈，2例依靠抑酸劑可得到緩解，23例吞咽困難的患者均治愈。Bindal等[13]的研究中，因PBS術(shù)后并發(fā)癥而行RRBS的12例患者均治愈，并未說明并發(fā)癥類型。相較減重效果不佳，因PBS術(shù)后并發(fā)癥而需RBS干預(yù)的患者較少，導(dǎo)致相關(guān)文獻(xiàn)較少，筆者閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)RRBS治療不同PBS并發(fā)癥的大樣本研究報道。就現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，RRBS在治療PBS術(shù)后并發(fā)癥方面可能是有效的。

4 RRBS的安全性

4.1 手術(shù)時間 機(jī)器人在其他手術(shù)中普遍存在手術(shù)時間長的問題，而手術(shù)時間已被證明是減重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨立干預(yù)因素[22]。Nasser等[23]研究了2015～2017年美國代謝和肥胖外科認(rèn)證和質(zhì)量改進(jìn)計劃數(shù)據(jù)庫信息，發(fā)現(xiàn)不論是修正SG抑或修正RYGB，機(jī)器人組手術(shù)時間均長于腹腔鏡組。EI Chaar等[24]對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行了基線資料的1∶1匹配，結(jié)果仍顯示RRBS組手術(shù)時間更長。但德國的Beckmann等[25]則得出了與Nasser等[23]相反的結(jié)論，機(jī)器人修正RYGB的手術(shù)時間更短。2021年的薈萃分析[26]中納入了6篇文獻(xiàn)[15,23,25,27-29]，分析結(jié)果顯示，LRBS與RRBS的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，Beckmann等[25]認(rèn)為，LRBS中PBS是AGB的患者占比更高，而AGB修正患者腹腔情況更好，手術(shù)難度更低，難度更大的修正手術(shù)在機(jī)器人組占比更高，這可能導(dǎo)致了大部分研究中腹腔鏡組手術(shù)時間顯著短于機(jī)器人組，Gray等[27]的研究也驗證了這一點，他們對PBS為AGB與非AGB患者進(jìn)行了分組研究，AGB組中機(jī)器人亞組與腹腔鏡亞組在手術(shù)時間方面并無區(qū)別，非AGB組中RRBS手術(shù)時間更短[(193±41)min vs.(238±81)min]，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)，但這提示我們機(jī)器人組與腹腔鏡組在手術(shù)時間方面的差距在復(fù)雜RBS中會被縮小，機(jī)器人在復(fù)雜RBS中具有獨特優(yōu)勢。

Moon等[28]的研究也表明，修正手術(shù)的手術(shù)時間與初次及修正手術(shù)類型有關(guān)?；仡櫸墨I(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，目前AGB因為高并發(fā)癥發(fā)生率在PBS中被逐漸棄用，2015～2018年AGB在PRS占比下降了65.9%[29]。而近年的研究普遍顯示，RRBS手術(shù)時間更短，可能與此有關(guān)。

4.2 并發(fā)癥發(fā)生率 Buchs等[30]統(tǒng)計了32例RBS，11例RRBS均未發(fā)生并發(fā)癥，21例LRBS中3例發(fā)生了并發(fā)癥。King等[15]的樣本量則更大(52例RRBS，115例LRBS)，RRBS組并發(fā)癥發(fā)生率同樣更低，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Nasser等[23]統(tǒng)計了2015～2017年的代謝和肥胖外科認(rèn)證和質(zhì)量改進(jìn)計劃數(shù)據(jù)庫中的RBS，考慮到手術(shù)時間已被證明是減重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的獨立干預(yù)因素，對手術(shù)時間進(jìn)行了匹配，修正袖狀胃切除術(shù)中機(jī)器人組與腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不一樣的是修正RYGB中機(jī)器人組并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組。Beckmann等[25]也對59例修正RYGB(18例腹腔鏡，41例機(jī)器人)進(jìn)行了研究，機(jī)器人組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，但并不顯著。

4.3 住院時間 Buchs等[30]的研究中RRBS組住院時間少于LRBS組。King等[15]的研究中，RRBS組術(shù)后住院時間少于LRBS組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Gray等[27]的研究中去除了PBS術(shù)式為AGB的患者，結(jié)果顯示RRBS組住院時間短于LRBS組[(5.8±3.3)d vs.(3.7±1.7)d]，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。

與手術(shù)時間一樣，Bechmann等[25]、Nasser等[23]在住院時間方面也有相反的結(jié)論。Beckmann等[25]在修正RYGB的研究中，機(jī)器人組住院時間短于腹腔鏡組(4.9 d vs.6.2 d，P=0.001)。然而Nasser等[23]的研究中，修正RYGB中，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(2.4±2.8)d vs.(2.4±2.5)d，P=0.91)]。甚至修正袖狀胃切除術(shù)中機(jī)器人組術(shù)后住院時間長于腹腔鏡組[(1.9±2.7)d vs.(1.7±1.7)d]，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。分析原因可能與手術(shù)時間方面相似，但住院康復(fù)過程與術(shù)中出血量、胃瘺發(fā)生率、術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率等方面有關(guān)，原因更復(fù)雜，在各研究中也存有爭議。

5 小結(jié)與展望

綜上，目前的研究資料均顯示RRBS在修正效果方面是明確的。不過檢索到的文獻(xiàn)中最長的隨訪時間是3年，仍缺乏長時間的隨訪資料來證明RRBS修正效果的時間穩(wěn)定性。與LRBS相比，RRBS在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間方面并無劣勢，并且機(jī)器人的理論優(yōu)勢可能在復(fù)雜RBS中更明顯，這有待多中心的大樣本前瞻性研究確定。

目前RRBS需要統(tǒng)一的、循證的手術(shù)指征及標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的術(shù)式指導(dǎo)，并充分考慮PBS術(shù)式與患者的需求，多學(xué)科協(xié)作，做好圍手術(shù)期管理，以充分發(fā)揮機(jī)器人在RBS中的優(yōu)勢。此外，減重手術(shù)最大的數(shù)據(jù)庫——代謝和肥胖外科認(rèn)證和質(zhì)量改進(jìn)計劃數(shù)據(jù)庫只納入術(shù)后30 d的隨訪結(jié)果[23]，未來還需要更多大數(shù)據(jù)前瞻性研究來分析機(jī)器人在RBS中的應(yīng)用。在目前5G網(wǎng)絡(luò)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等數(shù)字創(chuàng)新快速發(fā)展的時代背景下，曾經(jīng)機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)的限制因素將成為過去式，機(jī)器人會是我國醫(yī)療資源分布不均衡問題的突破性答案。我國的減重外科與機(jī)器人手術(shù)尚處于起步階段，但起點高、發(fā)展快，中國自主研發(fā)的妙手系列機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在減重手術(shù)中的初步應(yīng)用已取得喜人的結(jié)果[31]，未來應(yīng)結(jié)合中國國情及國人肥胖生理特征開展RRBS，同時完善中國減重手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)庫。未來中國不可避免地會出現(xiàn)大量RBS，應(yīng)提前及時、正確地了解RRBS的指征及術(shù)式，以取得更好的療效，同時避免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。