芮晨輝，侯 輝

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，安徽 合肥，230031)

腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)具有損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用。術(shù)中出血量是術(shù)后并發(fā)癥的重要影響因素[1]，異體輸血不僅增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，而且與腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率相關(guān)[2]。因此，肝切除術(shù)中控制術(shù)中出血顯得尤為重要。目前對(duì)于控制肝切除術(shù)中出血的研究方向主要包括血管阻斷(肝門(mén)阻斷、完全性肝血管阻斷、選擇性肝血管阻斷)、呼吸循環(huán)干預(yù)(低中心靜脈壓、低流量通氣)、肝實(shí)質(zhì)離斷方式(超聲刀、射頻消融等)[3]?？刂菩缘椭行撵o脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)已成為肝切除術(shù)中出血控制的常用策略[4]，但其在LH中的安全性與有效性仍存在爭(zhēng)議。

1 CLCVP的作用

中心靜脈壓是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，正常范圍為5～10 cmH2O。在肝切除術(shù)中，術(shù)者常通過(guò)阻斷肝門(mén)來(lái)控制切肝時(shí)肝斷面的出血。這種方法通過(guò)阻斷門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈來(lái)控制肝臟的流入血管，從而減少術(shù)中出血量，但對(duì)流入血管的阻斷不能控制肝切除時(shí)肝靜脈反流引起的出血。降低中心靜脈壓可引起肝靜脈、肝竇壓力的降低，從而減少術(shù)中來(lái)自肝靜脈的出血。CLCVP一般是指在術(shù)中將中心靜脈壓控制在5 mmHg或5 cmH2O以下[5]。研究表明，低中心靜脈壓可安全有效地降低肝切除術(shù)中出血量[6-9]。

2 CLCVP的實(shí)施方法

中心靜脈壓受到多種因素的影響，包括心泵功能、血液容量、血管舒縮、胸腔壓、體位、靜脈阻力等[10]。術(shù)中降低中心靜脈壓主要從降低血容量、血管舒張、頭高位、肝下下腔靜脈結(jié)扎、降低胸腔壓這幾方面考慮。

2.1 低血容量 低血容量下，血管應(yīng)力容積與靜脈回心血量減少，中心靜脈壓隨之降低[10]。術(shù)中通過(guò)降低血容量途徑來(lái)降低中心靜脈壓的方法包括限制補(bǔ)液與使用利尿劑。在限制補(bǔ)液方案中，術(shù)中靜脈補(bǔ)液量被限制在1 mL/kg·h-1，或者以中心靜脈壓<5 cmH2O為目標(biāo)降低補(bǔ)液量(最低補(bǔ)液量維持在1 mL/kg·h-1)，平均動(dòng)脈壓維持在60 mmHg以上[9,11]。利尿劑通過(guò)增加腎臟排尿量降低血容量，常用藥物為呋塞米。理論上而言，限制補(bǔ)液可能導(dǎo)致低血壓與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其在急性出血的情況下[11]。當(dāng)動(dòng)脈收縮壓小于90 mmHg時(shí)，使用小劑量多巴胺可防止腎血流灌注減少造成的腎損害[12]。

2.2 血管舒張 血管舒張使得血管應(yīng)力容積向非應(yīng)力容積轉(zhuǎn)變，從而降低了回心血量與中心靜脈壓[10]。硝基類(lèi)藥物對(duì)容量血管的擴(kuò)張能力較強(qiáng)，且具有作用快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，是降低中心靜脈壓的常用舒血管藥物。此外，阿片類(lèi)藥物可通過(guò)組胺介導(dǎo)的一氧化氮的釋放起到舒張血管的作用[13]，麻醉藥物如七氟烷、芬太尼等也具有舒張血管的作用，硬膜外麻醉也可擴(kuò)張血管[14]。增加七氟烷的肺泡最低有效濃度[15]、靜脈注入阿片類(lèi)藥物及芬太尼、硬膜外注入羅派卡因[11]可作為降低中心靜脈壓的備選方案。使用血管擴(kuò)張藥物可能導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，這與患者對(duì)血管舒張的反應(yīng)性受損有關(guān)[16]。對(duì)術(shù)中需使用血管舒張藥物來(lái)降低中心靜脈壓的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)是必不可少的，尤其是對(duì)于合并心血管疾病或腎功能不全的患者。

2.3 頭高位 理論上，頭高位時(shí)來(lái)自下肢靜脈的回流減少，從而引起回心血量與中心靜脈壓降低。在健康、清醒的狀態(tài)下，頭高位對(duì)人的血壓、心輸出量、中心靜脈壓并無(wú)較大影響，這有賴(lài)于交感神經(jīng)反射的激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及其他縮血管物質(zhì)的釋放[10]。而在深度麻醉狀態(tài)下，反射會(huì)變得遲鈍，頭高位會(huì)伴隨中心靜脈壓的降低。Sand等[17]的研究表明，10°的頭高位會(huì)引起中心靜脈壓降低，但不會(huì)明顯降低門(mén)靜脈或肝靜脈壓力，提示頭高位可能對(duì)肝斷面的出血無(wú)顯著影響。

2.4 肝下下腔靜脈阻斷 單純肝下下腔靜脈阻斷也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)于靜脈回心血量下降的中心靜脈壓降低。Otsubo等[18]提出阻斷肝下下腔靜脈的方法來(lái)降低中心靜脈壓，并指出與完全阻斷(同時(shí)阻斷肝上與肝下下腔靜脈)相比，可防止腎上靜脈、脾上靜脈回流受阻造成的出血。在肝下下腔靜脈阻斷方案中，術(shù)者在肝十二指腸韌帶下方分離下腔靜脈，并于腎靜脈上方結(jié)扎。Rahbari等[11]的研究表明，肝下下腔靜脈阻斷可有效降低中心靜脈壓。與使用限制補(bǔ)液、血管活性藥物相比，肝下下腔靜脈阻斷能顯著降低術(shù)中出血量，并且降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生率，但會(huì)增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，肝下下腔靜脈阻斷組的院內(nèi)死亡例數(shù)是對(duì)照組的兩倍，當(dāng)該研究有足夠的效力檢驗(yàn)死亡率時(shí)，兩組間可能在院內(nèi)死亡例數(shù)方面顯現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

2.5 降低胸腔壓 術(shù)中患者的胸腔壓隨著機(jī)械通氣的呼吸周期而變化，吸氣時(shí)胸腔壓力升高，呼氣時(shí)胸腔壓力降低。胸腔壓力升高時(shí)，胸腔內(nèi)組織對(duì)心臟的壓迫增加，造成中心靜脈壓升高。因此，有研究者提出降低潮氣量與呼氣末正壓的方法用于降低術(shù)中中心靜脈壓[19-20]。Hasegawa等[19]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，低潮氣量組與對(duì)照組相比顯著降低了中心靜脈壓，但術(shù)中出血量并未出現(xiàn)顯著差異。

3 CLCVP在LH中的應(yīng)用

與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，LH最大的不同點(diǎn)在于CO2氣腹的建立。為了獲得良好的手術(shù)視野，氣腹壓力一般維持在10～14 mmHg，氣腹的正壓是術(shù)中出血量較開(kāi)腹手術(shù)減少的主要原因[3]。CLCVP聯(lián)合肝門(mén)阻斷的方法在開(kāi)腹肝切除術(shù)中可有效減少術(shù)中出血，但在LH中的作用與安全性仍存在爭(zhēng)議。Pan等[21]一項(xiàng)納入行LH的146例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者主要通過(guò)靜脈注入硝基類(lèi)藥物等血管活性藥物來(lái)降低中心靜脈壓，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，CLCVP組顯著降低了術(shù)中出血量[(188.00±162.00)mL vs.(346.00±336.00)mL]，且兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，小范圍肝切除(<3個(gè)肝段)時(shí)，CLCVP并未減少術(shù)中出血；而大范圍肝切除(≥3個(gè)肝段)時(shí)，與對(duì)照組相比，CLCVP組顯著減少了術(shù)中出血量[22]。低中心靜脈壓在肝切除范圍較大時(shí)控制出血顯示出的優(yōu)勢(shì)更為明顯，這也與Jones等[6]在開(kāi)腹手術(shù)中的研究一致。

在氣腹建立條件下，氣道壓、氣腹壓與中心靜脈壓之間存在相互影響的關(guān)系。Kobayashi等[23]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)氣道壓一定時(shí)，中心靜脈壓與氣腹壓呈正相關(guān)關(guān)系，且兩者的相關(guān)性隨著氣道壓的升高而增強(qiáng)。在高氣道壓(25～40 mmHg)下，氣腹壓的輕微上調(diào)會(huì)引起中心靜脈壓較明顯的升高，這使得中心靜脈壓始終大于氣腹壓。然而，在低氣道壓下，中心靜脈壓隨氣腹壓升高而升高的幅度較小，且當(dāng)氣腹壓大于中心靜脈壓時(shí)，繼續(xù)升高氣腹壓不會(huì)引起中心靜脈壓的升高，甚至可能降低中心靜脈壓。這種現(xiàn)象可能與下腔靜脈的阻力增加、下肢靜脈的回流減少有關(guān)[10]。氣道壓同樣可獨(dú)立影響中心靜脈壓，當(dāng)恒定氣腹壓時(shí)，中心靜脈壓與氣道壓也呈正相關(guān)關(guān)系。氣道壓、氣腹壓與中心靜脈壓三者之間存在的這種相互關(guān)系對(duì)于術(shù)中壓力參數(shù)設(shè)定、控制術(shù)中出血具有重要的指導(dǎo)意義。理論上，LH術(shù)中肝靜脈回流造成的出血量與氣腹壓、中心靜脈壓之間的壓力梯度有關(guān)[24]。當(dāng)氣腹壓力高于中心靜脈壓時(shí)，血液在肝靜脈內(nèi)呈雙向流動(dòng)，肝靜脈回流出血量減少，反之，肝靜脈回流出血量增加。單純升高氣腹壓力不僅可能達(dá)不到出血控制的目的，而且會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，如上所述，在高氣道壓下中心靜脈壓會(huì)始終高于氣腹壓，因此在高氣道壓下升高氣腹壓無(wú)法有效控制肝靜脈的出血。另一方面，在高氣腹壓下，進(jìn)入肝靜脈的氣體量增加，靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)加大[24]。得益于CO2在血液中的高溶解性，引發(fā)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的靜脈血栓發(fā)生率較低，但這種潛在的風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視[25]。相比之下，通過(guò)降低氣道壓來(lái)降低中心靜脈壓的方法在控制肝靜脈出血方面更具優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26]表明，低潮氣量通氣聯(lián)合肺復(fù)張(1次/30 min，0呼氣末正壓)在LH術(shù)中顯著降低了術(shù)中出血量與輸血的需要，且并未增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。與此前的研究[19]相比，低潮氣量、0呼氣末正壓的機(jī)械通氣模式在LH術(shù)中不僅可降低中心靜脈壓，還可協(xié)同CLCVP起到控制出血的作用。

使用肝下下腔靜脈阻斷法降低中心靜脈壓可減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，可調(diào)節(jié)性的特點(diǎn)也使術(shù)者可根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)阻斷程度與阻斷時(shí)間。Xiao等[27]的研究表明，肝下下腔靜脈阻斷在LH術(shù)中也是可行的，但并未顯著降低術(shù)中出血量。作為一項(xiàng)回顧性研究，該研究存在較大的選擇偏倚，阻斷與否的判斷是術(shù)者在術(shù)中根據(jù)患者情況做出的。在氣腹下進(jìn)行肝下下腔靜脈阻斷是否會(huì)進(jìn)一步增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)值得進(jìn)一步探討。

4 總結(jié)與展望

CLCVP策略在LH中的應(yīng)用仍有待研究。LH中降低中心靜脈壓的合理界值尚未統(tǒng)一，5 cmH2O或5 mmHg仍需要多中心的研究。肝靜脈的出血量與肝靜脈壓力直接相關(guān)，低中心靜脈壓控制肝靜脈回流出血的機(jī)制在于降低了肝靜脈的壓力，因此肝靜脈壓力應(yīng)成為中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的輔助參數(shù)。氣腹壓、氣道壓與出血控制的直接關(guān)系有待進(jìn)一步研究，相關(guān)空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)。肝下下腔靜脈阻斷在腹腔鏡下肝切除術(shù)尤其是復(fù)雜肝切除術(shù)中的應(yīng)用需要更多高質(zhì)量的研究。