陳洪衛(wèi)， 侯彥強

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海 201600）

為提升我國整體醫(yī)療水平，促進分級診療制度落地，國務院辦公廳于2017年4月26日印發(fā)了《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），明確提出每個試點城市至少建成1個有明顯成效的醫(yī)療聯合體，使醫(yī)療聯合體建設進入了快速發(fā)展期。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心作為醫(yī)療聯合體的重要組成部分，也是指導意見中鼓勵建設的中心之一。乘著新醫(yī)改的春風，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心如雨后春筍般在各地蓬勃發(fā)展，并出現了多種運行模式。本文旨在分析區(qū)域醫(yī)學檢驗中心運行中的常見問題，并提出相應的對策，供同行參考。

1 區(qū)域醫(yī)學檢驗中心運行中存在的問題

1.1 地方行政支持力度參差不齊

目前，我國各地方政府對區(qū)域內醫(yī)學檢驗中心建設的支持力度參差不齊，究其原因，一是地方行政部門對新醫(yī)改政策缺乏理解，政策執(zhí)行上處于觀望狀態(tài)，缺乏主動性；二是缺乏建設與運行資金，巧婦難為無米之炊；三是一些地方政府雖然有心參與，但卻無力撼動醫(yī)院，因為頂尖的大醫(yī)院往往是國家衛(wèi)生健康委直屬或隸屬于上級衛(wèi)生健康委，一些龍頭醫(yī)院雖然歸屬當地政府部門直接管理，但當地衛(wèi)生健康委卻沒有人、財、物方面的支配權[1-2]。

1.2 區(qū)域醫(yī)學檢驗中心成員單位缺乏聯合動力

建設醫(yī)療聯合體是完善分級診療的必經之路，但大部分醫(yī)療聯合體成員單位間“聯體不連心”，沒有嚴格的管理制度和措施作為保障，影響了醫(yī)療聯合體成員單位的積極性[3]。當前，我國絕大多數省市尚未出臺區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設的具體激勵措施和利益平衡機制，牽頭醫(yī)院多出于公益性目的，缺乏資金注入，甚至會造成自身利益受損，各醫(yī)療機構間利益的博弈，往往導致內生發(fā)展動力不足。基層醫(yī)院往往定位于慢病管理和預防保健，醫(yī)療服務有所弱化，對區(qū)域集約化檢驗興致不高，成員單位缺乏聯合動力。

1.3 居民對區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的認可度和知曉度不高

區(qū)域醫(yī)學檢驗中心作為一種新的檢驗模式，相比醫(yī)院檢驗科，數量上遠遠不足，無論是公立性質，還是民營性質，居民對其認可度和知曉度均不高。此外，受傳統就醫(yī)習慣、基層醫(yī)院技術水平較低、藥品種類少、雙向轉診渠道不暢通等因素的影響，居民更愿意到大醫(yī)院排隊檢驗，導致基層醫(yī)院可送檢至區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的標本量少。

1.4 醫(yī)療機構間信息系統互聯共享困難

區(qū)域醫(yī)學檢驗中心要實現高效運行，構建區(qū)域信息化網絡平臺、實現醫(yī)院間數據互聯共享必不可少。但是縱觀我國各級醫(yī)療機構，信息化發(fā)展水平參差不齊，建設標準也不統一，信息共享面臨很大的挑戰(zhàn)[4-5]。同時，各醫(yī)療機構出于自身利益、隱私和安全考慮，不方便將自身的數據共享給其他單位，如果沒有政府的大力干預，我國實現醫(yī)院間信息互聯共享的道路還很漫長。

1.5 區(qū)域醫(yī)學檢驗中心運行效率低下

由于盲目過度建設，一些區(qū)域醫(yī)學檢驗中心雖然規(guī)劃了寬敞的實驗室，配置了大量先進的設備，但是常常受限于標本量小和檢驗項目種類單一，難以支撐運行成本。有的區(qū)域醫(yī)學檢驗中心雖然標本量大、檢驗項目種類多，但是受場地有限、硬件設施不足、信息系統不互通、流程不合理、成員單位間人員互通與幫扶機制不健全、溝通協作存在短板、文化融合難度大、各單位檢驗項目開展欠規(guī)劃等因素[6]影響，運行效率低下，運行困難。

1.6 不同級別醫(yī)院間差異化收費標準制約了區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的運行

醫(yī)療服務項目的收費價格往往根據當地物價局制定的標準執(zhí)行，為了推進分級診療制度落地，不同級別醫(yī)院采取差異化的收費標準。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心模式下，當患者按照基層醫(yī)院標準執(zhí)行收費后，采集的標本被送往上級醫(yī)療機構檢測時，會因為收費標準不統一而產生矛盾。費用結算時，二、三級醫(yī)院不愿意參照基層醫(yī)院的低收費標準，而基層醫(yī)院又沒資格執(zhí)行二、三級醫(yī)院的高收費標準。因此，對于同一個檢驗項目而言，統一各級醫(yī)院收費標準有助于區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的運行。

1.7 檢驗前環(huán)節(jié)質量控制難度大

眾所周知，一份合格的檢驗報告至少在70%的程度上依賴于檢驗前環(huán)節(jié)質量可控，因此檢驗前環(huán)節(jié)的質量控制是重點，也是難點。檢驗前環(huán)節(jié)包括檢驗項目的申請、受檢者準備、標本采集、標本轉運和驗收、檢驗前標本的預處理等，涉及的人員包括患者、醫(yī)生、采集人員和運送人員。其中，標本的質量控制是檢驗前環(huán)節(jié)中最重要、最復雜的部分。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心模式下，檢驗前環(huán)節(jié)的戰(zhàn)線可延伸到院外，做好該環(huán)節(jié)的質量控制不容忽視[7-8]。

2 區(qū)域醫(yī)學檢驗中心運行的具體優(yōu)化措施

2.1 地方政府應大力支持

區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的可持續(xù)發(fā)展離不開地方政府的大力支持，地方政府應發(fā)揮主體作用，加強頂層設計，制定具體的管理規(guī)范，并出臺相關扶持政策。（1）政策支持。行政部門的發(fā)文彰顯公信力與執(zhí)行力，印發(fā)區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設相關文書有助于提升各級醫(yī)院參與的積極性，提高區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設和運行效率[9]。（2）資金支持。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的建立和運行需要資金的投入，單憑牽頭醫(yī)院投入資金有難度，地方政府在政策支持的基礎上，也應給予資金支持，或積極引入第三方民營資本。（3）合理降低區(qū)域醫(yī)學檢驗中心準入門檻，暢通備案流程，并給予書面的認可授權。（4）醫(yī)保政策支持。積極推進當地醫(yī)保制度改革，醫(yī)保額度和報銷比例向基層醫(yī)院傾斜，鼓勵基層首診。此外，由于區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的建設涉及轄區(qū)內多家不同級別的醫(yī)院，因此在前期的建設推進過程中，需要有一個部門，既能對接當地政府、衛(wèi)生行政主管部門和各級醫(yī)院院長，又能溝通各級醫(yī)院檢驗科主任和臨床一線，還要懂管理和運營。無論是牽頭醫(yī)院，還是政府部門，在實現跨院分工協作和聯動方面，都會遇到層層阻力和困難。牽頭醫(yī)院往往精力和權力有限，政府部門雖有權力但是醫(yī)學專業(yè)知識受限，這對跨院區(qū)分工協作和聯動來說是一大挑戰(zhàn)。近年來，一些體外診斷行業(yè)（in vitrodiagnosis，IVD）和獨立醫(yī)學實驗室（independent clinical laboratory，ICL）成立了專業(yè)的區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設與運營團隊，致力于協助打造多種模式的區(qū)域醫(yī)學檢驗中心。因此，對于區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的管理，當地政府部門引入專業(yè)團隊很有必要。

2.2 完善區(qū)域醫(yī)療聯合體的運行機制

在區(qū)域醫(yī)學檢驗中心和各成員單位缺乏聯合動力的情況下，衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院管理者應建立統一的組織架構和內部運行機制，確保區(qū)域醫(yī)學檢驗中心和各成員單位的既得利益[9]。此外，作為區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的管理者，應放眼長遠，在利益分配時多向基層醫(yī)療機構傾斜，并重視與成員單位的文化融合；作為基層醫(yī)院管理者，不必擔心利益被他人瓜分，應視檢驗委托為“梧桐樹”，引來“金鳳凰”，基層醫(yī)院檢驗檢查能級提升了，居民就醫(yī)自然愿意選擇基層，屆時臨床效益必將水到渠成。

2.3 改觀居民對區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的認知

目前，居民對社區(qū)首診、區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的認同度與知曉度較低，對醫(yī)療聯合體相關政策的合理性、必要性、合法性和效益性等信息知之甚少。我國基層醫(yī)療機構服務能級低是不爭的事實，政府部門和醫(yī)院應當重視“強基層、?；鶎印保瑘怨獭敖】凳亻T人”制度，在基層醫(yī)院的編制落實、績效分配、職稱晉升、品牌專業(yè)、專家下鄉(xiāng)、雙向轉診、檢驗檢查、藥品供應、報銷比例傾斜等方面加大政策協調和落實力度，讓居民放心、甘心留在基層。對于公眾知曉度，政府和醫(yī)療機構應加強引導與宣傳，使醫(yī)療聯合體深入人心，如通過互聯網、報刊、電視、廣播、微信等各種媒介將醫(yī)療聯合體、分級診療和區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的文件精神深入貫輸到居民意識中，引導居民形成良性就醫(yī)習慣[10]。另外，作為區(qū)域醫(yī)學檢驗中心，通過權威的醫(yī)學實驗室認可，也是提升其認可度和知曉度的一種舉措。

2.4 構建區(qū)域醫(yī)療信息化網絡

區(qū)域醫(yī)療信息化建設需要多部門的合作，政府應發(fā)揮主導作用，統籌規(guī)劃，加大信息系統的建設投入，基于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，統一信息標準，實現醫(yī)療流程整合和信息共享。目前，我國區(qū)域檢驗信息化發(fā)展的瓶頸主要是標準和互聯互通的問題，如果不解決，檢驗信息化的發(fā)展就會大打折扣。盡管我國近幾年在衛(wèi)生信息交換標準7（health level 7，HL7）的推廣上做了很多工作，但是仍然任重道遠。因此，各級政府有必要在這方面做強制性要求，否則“信息孤島”“煙囪數據”和資源浪費的情況會一直是阻礙區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設和發(fā)展的一大阻力。

2.5 多舉措提升區(qū)域醫(yī)學檢驗中心運行效率

區(qū)域醫(yī)學檢驗中心運行效率的提升，需要綜合多項舉措。（1）政府和醫(yī)院管理者的認可是前提。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心要想順利運行，首先要得到政府和醫(yī)院管理者的政策支持，各級醫(yī)院才會遵照執(zhí)行。（2）信息化建設是運行效率的有力保障。對于區(qū)域醫(yī)學檢驗中心而言，要想承接各級醫(yī)院的檢測標本，并做到準確、及時出具檢驗報告，醫(yī)院間信息系統互聯共享必不可少，一方面可以提升檢驗前、中、后環(huán)節(jié)的效率，另一方面可以有效降低差錯率。（3）儀器設備合理配置。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心應根據樣本量動態(tài)配置儀器設備，確保樣本量與檢測設備規(guī)模相匹配，同時兼顧質量和成本。（4）重視檢驗前環(huán)節(jié)的質量控制，強化培訓、考核與監(jiān)督。（5）專家下基層坐診，一方面可以吸引患者留在基層，一方面可以起到改觀基層醫(yī)生開單習慣的作用。（6）重視基層醫(yī)院的檢驗項目推廣。目前，基層醫(yī)院開展的檢驗項目相對較少，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心應采取多種形式來推廣項目，以更好地服務于基層醫(yī)院。（7）加強溝通與聯動。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心要積極與基層醫(yī)院檢驗人員溝通，遇到問題及時解決，及時反饋，在業(yè)務工作、學術活動、職業(yè)發(fā)展、文體活動等方面加強互動，增進協同與合作。（8）明確定位，合理規(guī)劃區(qū)域性檢驗項目。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心在集約化檢驗的同時，也應兼顧合作單位自身檢驗項目的開展，如要求基層醫(yī)院開展三大常規(guī)和必要的現場快速檢驗項目，其他項目送至區(qū)域醫(yī)學檢驗中心檢測，旨在解決基層醫(yī)院檢驗能級低的問題；二、三級醫(yī)院考慮到本身已具備的檢驗能力，應鼓勵其開展多而全的檢驗項目，而僅將樣本量少和成本高的項目送至區(qū)域醫(yī)學檢驗中心檢測。

2.6 建議不同級別醫(yī)院檢驗項目收費標準趨同

以上海市為例，同一個檢驗項目在各級醫(yī)院均執(zhí)行同一個收費標準，只是在醫(yī)保報銷比例上呈現差異化，這對區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的運行是相當有利的。但是在很多省、市，同一檢驗項目在各級醫(yī)療機構依然延續(xù)差異化收費標準，這如同是一部同款型的智能手機，在一線城市定價最高，二線城市次之，三線城市最低，設計者的初衷是消費者會沖著價格優(yōu)勢涌向三線城市購買，但在醫(yī)療行業(yè)，這并不一定起效，因為患者還會考慮其他方面的因素，如醫(yī)生水平的高低、藥品種類的多少、服務的好壞。在儀器和試劑品牌都一致的情況下，同一檢驗項目的物料成本在各級醫(yī)院都是一樣的。所以，區(qū)域集約化模式下，不同級別醫(yī)院檢驗項目收費標準趨同應該是較好的選擇。當然，在無法改變差異化收費現狀的情況下，基層醫(yī)院送至區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的項目收費可以采用就高不就低的辦法來實現同步，并在醫(yī)保部門備案；而在院內完成檢測的項目，可繼續(xù)執(zhí)行基層醫(yī)院收費標準。此外，區(qū)域實驗室信息系統已日趨成熟，跨院檢驗財務結算能夠做到分成比例和項目收費的差異。

2.7 加強區(qū)域性檢驗前環(huán)節(jié)的質量控制

區(qū)域醫(yī)學檢驗中心應切實做好檢驗前環(huán)節(jié)的質量控制。（1）檢驗項目的正確選擇。建議提供電子申請、書面申請、電話申請、急診檢驗申請、追加檢驗申請渠道，條件允許時可引入人工智能助手輔助醫(yī)生合理選擇檢驗項目。（2）患者的準備。采樣人員應掌握患者采樣前非疾病因素可能對檢驗結果造成的影響，做好采樣前的告知，使患者可通過宣傳卡片、健康宣教欄、微信掃碼等方式獲取采樣指導。（3）標本的正確采集。經過系統培訓的采樣人員，能確保標本采集正確，減少差錯事故，可考慮引入掌上電腦、血管顯像系統、采血機器人、采精機等自動化、信息化和智能化設備輔助采樣。同時，建議各成員單位統一采樣耗材和采集標準，確保檢驗質量。（4）標本的傳送。標本離體后對溫度、濕度、光照、時間、包裝等均有要求，應由經過培訓的專人及時、正確運送，運送過程中應防止震蕩和污染。對于外院送出的標本，應根據標本類型和檢測目的及時離心分離血清或血漿。此環(huán)節(jié)可引入智能標本傳輸設備和區(qū)域標本物流系統。（5）標本的驗收與存儲。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心應制定標本接收與拒收標準，并有讓步檢驗程序[7]。對于收到的標本，要及時簽收并錄入實驗室信息系統；還可使用標本智能分揀系統，提升簽收與分揀效率。對于無法及時檢測的項目，應在合適的溫度下保存，避免對檢測結果產生影響。（6）使用標本追蹤系統。通過生成的開單時間、采樣時間、收樣時間、接收時間和報告時間等關鍵點，可以借助實驗室信息系統實現標本周轉的追蹤和進度查詢。

3 總結

在國家推行分級診療的背景下，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心建設成效顯著，呈現出多方共贏的局面。對于政府而言，實現了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，降低了對設備、試劑耗材、質控品、人員和場地的投入，促進了區(qū)域醫(yī)療服務同質化，助推了分級診療；對于區(qū)域醫(yī)學檢驗中心主體和輻射的基層醫(yī)院而言，達到了質量、效益和服務能級的全面提升；對于患者而言，在家門口即可享受區(qū)域內最高水平的同等優(yōu)質檢驗服務，避免重復檢驗。當前，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心在建設和運行中仍面臨一些問題，但我們堅信，在國家政策的保障和檢驗同行的不懈努力下，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心終將成為主流，助推分級診療制度落地。