況小紅, 李 建

況小紅, 綿陽市第三人民醫(yī)院(四川省精神衛(wèi)生中心)血液內(nèi)科 四川省綿陽市 621000

李建, 綿陽市第三人民醫(yī)院(四川省精神衛(wèi)生中心)普通外科 四川省綿陽市 621000

況小紅, 研究方向?yàn)檠合到y(tǒng)疾病的臨床診治.

0 引言

胃癌是全球高發(fā)惡性腫瘤之一, 據(jù)GLOBOCAN 2020統(tǒng)計(jì), 胃癌居于全球高發(fā)惡性腫瘤第五位, 其導(dǎo)致的死亡人數(shù)則居惡性腫瘤相關(guān)死亡第四位. 胃癌發(fā)生于上消化道, 其癥狀缺乏特異性, 與其他胃良性疾病癥狀相似, 故在無胃癌人群篩查的國家和地區(qū), 胃癌往往確診于進(jìn)展期, 治療效果及預(yù)后較差. 貧血是進(jìn)展期胃癌最常見伴隨癥狀之一, 部分病人即以貧血為首發(fā)表現(xiàn)而就診. 大量證據(jù)表明貧血會影響惡性腫瘤的手術(shù)恢復(fù), 全身治療效果及遠(yuǎn)期生存時(shí)間, 在有限的關(guān)于術(shù)前貧血與胃癌術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系研究中也有類似發(fā)現(xiàn). 因此, 在胃癌綜合治療中, 糾正貧血是一個(gè)重要組成部分. 目前針對癌性貧血的治療措施主要包括輸血, 補(bǔ)充鐵制劑及促紅細(xì)胞生成素制劑(erythropoietin-stimulating agents, ESAs). 這些措施在對胃癌貧血起治療糾正效果的同時(shí), 對胃癌的預(yù)后也可能存在負(fù)面影響, 尤其是胃癌圍手術(shù)期糾正貧血最常用的異體成分輸血, 已有大量報(bào)道顯示其對病人術(shù)后短期恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后存在不良影響. 因此, 胃癌術(shù)前貧血治療中存在選擇的兩難困境, 臨床外科醫(yī)師在管理此類病人時(shí), 如何平衡利弊, 需要充分了解胃癌術(shù)前貧血治療的兩面性. 然而, 目前文獻(xiàn)中尚缺乏對此兩面性的綜合探討, 本文對關(guān)于胃癌病人術(shù)前貧血原因及其治療方法的相關(guān)研究進(jìn)行綜述, 對提高胃癌手術(shù)病人管理者的全局觀提供參考.

1 胃癌病人術(shù)前貧血發(fā)生率

貧血是惡性腫瘤的一種常見癥狀, 其治療前發(fā)生率在各種惡性腫瘤中為30%-90%. 由此可見, 貧血的發(fā)生率在不同惡性腫瘤中具有明顯異質(zhì)性, 其在胃癌中也同樣如此. 雖然貧血是胃癌術(shù)前常需處理的臨床癥狀, 但以胃癌術(shù)前貧血為主要研究內(nèi)容的報(bào)道并不多見. 關(guān)于胃癌病人術(shù)前貧血的發(fā)生率, 不同研究報(bào)道結(jié)果差異較大, 這與胃癌導(dǎo)致貧血的機(jī)制多樣及不同報(bào)道納入病人的構(gòu)成不同有關(guān), 不同機(jī)制導(dǎo)致不同病人組貧血發(fā)生率存在明顯差異. 在最近一篇關(guān)于胃癌術(shù)前貧血對病人預(yù)后影響的Meta分析中, 作者納入了17篇報(bào)道, 估計(jì)胃癌病人術(shù)前貧血發(fā)生率為36% (27-44%). 目前關(guān)于胃癌術(shù)前貧血發(fā)生率的研究主要來自東亞國家, 這些國家胃癌發(fā)病率較高且均已建立廣泛的針對胃癌的預(yù)防及篩查措施, 其早期胃癌的構(gòu)成明顯增加. 而在進(jìn)展期胃癌占主要構(gòu)成的國家, 如美國等, 目前關(guān)于胃癌術(shù)前貧血發(fā)生率的報(bào)道極少. 不同國家胃癌術(shù)前貧血發(fā)生率的對比研究可為胃癌防治政策提供信息, 因?yàn)樵谏儆械膸醉?xiàng)關(guān)于胃癌術(shù)前貧血與臨床病理特征關(guān)系的研究中, 發(fā)現(xiàn)腫瘤分期與術(shù)前貧血密切相關(guān), 隨著腫瘤分期的提升, 術(shù)前貧血發(fā)生率則明顯升高(表1). 另外, 雖然鐵是貫穿造血過程的重要物質(zhì), 關(guān)于胃癌術(shù)前鐵水平的研究卻極少, 來自加拿大的一項(xiàng)包括手術(shù)及非手術(shù)胃癌病人的回顧性分析顯示, 在確診胃癌時(shí), 56%的病人存在鐵缺乏, 40%的病人存在缺鐵性貧血. 一組來自日本的298例手術(shù)胃癌病人中, 43.2%存在貧血, 其中59.7%的貧血病人存在血清鐵水平降低.

2 胃癌術(shù)前貧血發(fā)生原因及機(jī)制

雖然關(guān)于癌性貧血原因及機(jī)制的研究在各種惡性腫瘤中均有開展, 但在胃癌術(shù)前貧血中卻研究極少. 表1列出的幾項(xiàng)研究結(jié)果顯示, 貧血或重度貧血一個(gè)明顯的特征即是隨著胃癌分期的提升, 術(shù)前貧血發(fā)生率明顯升高. 其他與胃癌術(shù)前貧血密切相關(guān)的因素包括腫瘤大小, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 神經(jīng)侵犯等, 均提示術(shù)前貧血的發(fā)生跟腫瘤進(jìn)展相關(guān). 雖然特異性針對胃癌術(shù)前貧血的研究較少, 但其發(fā)生機(jī)制與其他惡性腫瘤相關(guān)貧血具有共同性, 盡管不同腫瘤可能具有其特異性原因, 但顯然, 胃癌術(shù)前貧血是多因素共同作用的結(jié)果.

表1 貧血發(fā)病率及與臨床病理特征的關(guān)系

2.1 消化道出血 消化道出血是胃癌常見癥狀之一, 其發(fā)生率據(jù)報(bào)道為5.8%-25.4%, 占腫瘤相關(guān)消化道出血的36-58%, 居于首位. 胃癌惡性程度高, 腫瘤生長迅速, 快速的生長與腫瘤血供的不平衡引起腫瘤缺血壞死, 故胃癌常表現(xiàn)為潰瘍型腫塊. 同時(shí), 胃腔內(nèi)含具有腐蝕性的胃酸, 胃消化酶, 在腫瘤表面缺乏相應(yīng)正常胃黏膜保護(hù)屏障的情況下, 極易被腐蝕破壞, 加之胃蠕動及食物摩擦, 胃癌表面血管易破壞出血. 雖然急性大出血導(dǎo)致嘔血或黑便、鮮血便等可致急性貧血, 需緊急處理以挽救生命, 但大多數(shù)病人僅表現(xiàn)為慢性消化道失血, 而不會引起重視, 致就診延遲, 常出現(xiàn)明顯貧血癥狀后才通過尋找貧血原因而明確診斷.

2.2 營養(yǎng)不良 造血是一個(gè)復(fù)雜的生理過程, 正常情況下, 造血受各種機(jī)制調(diào)控而維持于動態(tài)平衡. 其中造血原料物質(zhì)的提供主要受營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)控, 包括鐵、甘氨酸、葡萄糖等合成血紅蛋白(hemoglobin, Hb)的基本營養(yǎng)物質(zhì), 在胃腫瘤病變情況下, 可能會出現(xiàn)供應(yīng)不足而Hb合成減少. 胃癌病人常有上消化道癥狀, 如腹脹、食欲減退及消化不良等, 從而致進(jìn)食減少, 當(dāng)腫瘤位于胃出入口導(dǎo)致進(jìn)食梗阻時(shí)會更加明顯, 故胃癌病人常伴有營養(yǎng)不良表現(xiàn). 鐵代謝貫穿了整個(gè)Hb合成過程, 營養(yǎng)供給不足及慢性失血導(dǎo)致鐵丟失增加減少了體內(nèi)鐵含量, 進(jìn)而影響造血功能, 導(dǎo)致貧血發(fā)生. 另外, 營養(yǎng)不良同時(shí)也減少了其他造血必需物質(zhì)如維生素B12、葉酸及微量元素等的供給. 然而, 這些造血必需營養(yǎng)物質(zhì)在胃癌病人術(shù)前的檢測及評估并未受到重視, 相關(guān)研究報(bào)道也極少, 盡管針對這些物質(zhì)的檢測及糾正可能會對胃癌病人的術(shù)前管理帶來深刻影響.

2.3 造血功能障礙 除了營養(yǎng)不良導(dǎo)致造血物質(zhì)缺乏外, 慢性炎癥所致造血功能障礙在癌性貧血中得到了充分的研究和證實(shí), 甚至是部分癌性貧血的主要原因, 但胃癌術(shù)前貧血病人的慢性炎癥狀態(tài)尚缺乏研究報(bào)道. 特別地, 癌性貧血與慢性炎性因子水平升高明顯相關(guān), 并表現(xiàn)為輕度正細(xì)胞色素或低色素性貧血, 同時(shí)伴循環(huán)血清鐵濃度及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低, 而體內(nèi)鐵儲存多正常, 顯示癌性貧血與鐵利用能力下降而不是鐵缺乏相關(guān), 即“功能性鐵缺乏”. 鐵調(diào)素是維持鐵平衡的重要內(nèi)分泌因子, 在鐵吸收、存儲、動員及再循環(huán)中起重要調(diào)控作用. 在腫瘤等慢性炎癥環(huán)境下, 體內(nèi)鐵調(diào)素明顯升高, 致鐵滯留于儲存細(xì)胞內(nèi)而用于造血減少, 從而引起貧血. 其他慢性炎癥因子如干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1, IL-1)和IL-6, 在惡性腫瘤病人中明顯升高, 可通過不同機(jī)制導(dǎo)致造血功能障礙. 除前訴造血抑制細(xì)胞因子的增加外, 造血促進(jìn)細(xì)胞因子的減少是癌性貧血另一方面重要因素. 組織缺氧環(huán)境下產(chǎn)生的活性氧可模擬假性氧信號, 致腎小管周圍間質(zhì)細(xì)胞 促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin, EPO)表達(dá)降低, 引起骨髓造血功能障礙. 另外, 慢性炎癥因子如IL-1、IL-6亦可通過抑制EPO合成, 降低EPO受體表達(dá)及紅系前體細(xì)胞對EPO的反應(yīng), 從而影響紅系造血.

2.4 術(shù)前治療相關(guān) 隨著胃癌多學(xué)科治療模式的推廣, 胃癌術(shù)前治療包括化療、放療、免疫治療、靶向治療等的應(yīng)用在臨床上越來越普遍. 這些術(shù)前治療最重要且常見的毒副作用即骨髓抑制, 主要表現(xiàn)為粒系造血減少, 但貧血發(fā)生率也很高. 胃癌術(shù)前化療的早期研究采用方案如ECF、ECX、FLOT等聯(lián)合三藥治療, 毒副作用非常明顯, 其中貧血發(fā)生率均在80%以上, 盡管3和4度貧血發(fā)生率不超過10%. 因此, 目前三藥聯(lián)合方案僅用于耐受能力極好的病人, 而臨床多使用聯(lián)合奧沙利鉑及氟尿嘧啶或S-1的兩藥方案, 但其貧血發(fā)生率仍在50%左右. 盡管胃癌新輔助治療后貧血發(fā)生率明顯升高, 但并無研究報(bào)道提及該類病人術(shù)前貧血的治療及其可能對腫瘤產(chǎn)生的影響, 這需要胃癌術(shù)前治療研究者的進(jìn)一步關(guān)注.

3 術(shù)前貧血對胃癌病人的影響

3.1 降低生活質(zhì)量 隨著貧血程度加重及代償機(jī)制的失衡, 各種貧血相關(guān)癥狀將嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量. 貧血幾乎可導(dǎo)致全身所有器官的相關(guān)癥狀, 常見包括心悸、心動過速、面色蒼白等, 引起癌癥相關(guān)虛弱的發(fā)生. 另一方面, 紅細(xì)胞體內(nèi)輸氧能力的降低可影響器官系統(tǒng)的代謝和功能, 細(xì)胞代謝改變會明顯影響病人身心功能, 心肺及骨骼肌系統(tǒng)改變也將導(dǎo)致體力活動及耐受力的降低, 表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和肌肉疲勞. 同時(shí), 胃腸道供氧降低使病人食欲下降及吸收障礙, 進(jìn)一步影響病人營養(yǎng)和能量供給, 嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量.

3.2 對術(shù)后恢復(fù)的影響 關(guān)于術(shù)前貧血和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系在各種手術(shù)中均有報(bào)道, 2015年一篇納入21項(xiàng)術(shù)前貧血與各種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系研究的Meta分析結(jié)果顯示, 術(shù)前貧血與術(shù)后死亡、感染及輸血增量明顯相關(guān). 但該研究異質(zhì)性較大, 無法明確術(shù)前貧血是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 還是僅僅為其他導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的慢性疾病的伴隨癥狀. 以術(shù)后并發(fā)癥為主要指標(biāo)的胃癌術(shù)前貧血研究極少, 多為研究其他指標(biāo)時(shí)將貧血作為混雜因素納入分析, 且均未發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血會明顯增加胃癌術(shù)后并發(fā)癥. 這可能是因?yàn)樵谖赴┦中g(shù)前, 貧血往往會通過輸血等手段予以糾正, 故不能完全否認(rèn)貧血本身對手術(shù)并發(fā)癥的潛在影響. 在一項(xiàng)以評價(jià)Hb水平與胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn), 術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)前Hb水平?jīng)]有明顯關(guān)系, 但與術(shù)后Hb水平有關(guān), 且隨著Hb水平的下降, 如不輸血糾正貧血則并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加, 當(dāng)Hb大于100 g/L時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%, 而(80-90) g/L時(shí)為37.1%, 低于80 g/L時(shí)則高達(dá)40.0%.

3.3 對預(yù)后的影響 目前有大量文獻(xiàn)表明術(shù)前貧血似乎會對腫瘤的長期預(yù)后產(chǎn)生影響, 其機(jī)制可能與缺氧有關(guān). 缺氧微環(huán)境是實(shí)體瘤的重要特點(diǎn), 而貧血會降低血液攜氧能力, 進(jìn)一步加重腫瘤組織缺氧微環(huán)境. 作為對缺氧做出的適應(yīng)性反應(yīng), 腫瘤組織中缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxia inducible factor, HIF-1)表達(dá)升高, HIF-1通過調(diào)節(jié)靶基因表達(dá), 促進(jìn)腫瘤生長、增殖、浸潤和轉(zhuǎn)移, 導(dǎo)致不良預(yù)后. 同時(shí), 貧血會降低腫瘤藥物治療效果, 尤其是當(dāng)Hb小于100 g/L時(shí). 另外, 術(shù)前貧血可能會延遲或中斷腫瘤相關(guān)治療, 導(dǎo)致病情進(jìn)展. 然而在胃癌病人中, 術(shù)前貧血對預(yù)后的影響尚無定論, 如表2所示, 大多數(shù)研究提示術(shù)前貧血是胃癌根治術(shù)后的不良預(yù)后因素, 但經(jīng)過多因素分析調(diào)整后, 其影響多無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 在Huang等的Meta分析中, 術(shù)前貧血為總生存期(overall survival, OS)及無病生存期(disease-free survival, DFS)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 但多因素亞組分析顯示, 術(shù)前貧血對DFS影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 其可能的解釋為貧血主要與腫瘤分期有關(guān), 而后者是明確的腫瘤預(yù)后因素, 經(jīng)過多因素分析后, 貧血本身顯示不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素, 同時(shí)圍手術(shù)期輸血可能會糾正術(shù)前貧血對長期預(yù)后的影響.

表2 胃癌術(shù)前貧血與病人預(yù)后

4 術(shù)前貧血治療及其對胃癌手術(shù)術(shù)后的影響

如前所訴, 胃癌術(shù)前貧血對病人術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量及預(yù)后可能具有不良影響, 因此需予以糾正. 目前糾正貧血的方式包括輸血、ESAs、鐵劑補(bǔ)充、營養(yǎng)支持及抗炎治療等, 各種措施均有其正反方面的影響. 在胃癌術(shù)前貧血治療中, 除輸血外, 其余方法的研究很少. 雖然有研究發(fā)現(xiàn), 維持血色素在120 g/L以上可以最大程度改善病人的生活質(zhì)量, 但在胃癌術(shù)前情況下, 如何糾正及糾正到何種程度, 目前仍缺乏高級別證據(jù)支持.

4.1 輸血 紅細(xì)胞成分輸血是糾正貧血及改善病人癥狀最直接也是最快的措施, 特別是在嚴(yán)重的或危及生命的情況下, 可以迅速提升Hb及紅細(xì)胞壓積, 也是臨床上面對胃癌需限期手術(shù)的情況下最常采用的辦法. 雖然有報(bào)道顯示在晚期腫瘤的綜合治療中, 輸血糾正貧血可能改善預(yù)后, 但在關(guān)于胃癌圍手術(shù)期輸血的研究中, 更多是顯示其對術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的不良影響. 表3所示目前輸血對胃癌術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后研究的3項(xiàng)Meta分析顯示, 與術(shù)前貧血相似, 輸血可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率. 而且, 研究發(fā)現(xiàn)輸血增加術(shù)后并發(fā)癥可能與貧血的嚴(yán)重程度有關(guān), 在Jung等的回顧性分析中發(fā)現(xiàn), 隨著Hb水平的增加, 輸血反而會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加, Hb大于100 g/L時(shí)輸血病人并發(fā)癥發(fā)生率為60.0%, 而Hb為(80-90) g/L的病人為52.9%, 低于80 g/L時(shí)則為41.0%, 且與未輸血組相比, 在Hb大于80 g/L的病人中, 輸血反而會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生. 同時(shí), 圍手術(shù)期輸血對腫瘤預(yù)后的不良影響獲得了廣泛的認(rèn)識, 其機(jī)制主要認(rèn)為是輸血可導(dǎo)致免疫抑制, 包括抑制IL-2和INF-γ產(chǎn)生, 抑制自然殺傷細(xì)胞功能, 釋放免疫抑制物前列腺素, 增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量等. 如表3所示, 無論是采用全因死亡, 總體生存率, 還是復(fù)發(fā)率等指標(biāo), 均顯示胃癌圍手術(shù)期輸血會明顯縮短病人的長期生存. 因而, 對胃癌圍手術(shù)期輸血應(yīng)持慎重態(tài)度.

表3 圍手術(shù)期輸血與胃癌預(yù)后的Meta分析

4.2 促紅細(xì)胞生成制劑 自從1993年重組人紅細(xì)胞生成素開始被批準(zhǔn)應(yīng)用于癌性貧血后, 各種短長效制劑被開發(fā)使用. 大量臨床試驗(yàn)明確了ESAs在癌性貧血中的價(jià)值, 可以明顯降低紅細(xì)胞輸注, 改善虛弱等貧血相關(guān)癥狀, 提高生活質(zhì)量. 然而其應(yīng)用也存在爭議, 隨機(jī)對照試驗(yàn)及系統(tǒng)綜述均表明ESAs可明顯增加血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn), 特別是在基礎(chǔ)Hb較高的情況下. 另外, 雖然仍需要進(jìn)一步明確, ESAs可能會刺激腫瘤細(xì)胞的生長. 在臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn), ESAs治療與腫瘤預(yù)后差有關(guān), 因此目前一致認(rèn)為ESAs只適合于腫瘤姑息治療且Hb低于100 g/L的情況下. 雖然, ESAs應(yīng)用于胃癌術(shù)前貧血的治療缺乏研究, 但從晚期腫瘤的試驗(yàn)結(jié)果推導(dǎo), ESAs并不適合于可以獲得根治可能的術(shù)前病人.

4.3 鐵劑補(bǔ)充 口服鐵劑是貧血首選補(bǔ)鐵方式, 但不適合于炎癥相關(guān)性貧血. 因?yàn)榇祟愗氀怯设F吸收障礙, 鐵代謝及利用異常所致, 因此, 腫瘤病人補(bǔ)鐵研究中均采用靜脈制劑. 大量證據(jù)表明, 聯(lián)合或單獨(dú)靜脈補(bǔ)充鐵劑可明顯減少腫瘤病人的輸血需求及提高生活質(zhì)量, 且未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用. 因此, 鐵劑補(bǔ)充可能適合于胃癌術(shù)前病人的貧血糾正中. 有研究發(fā)現(xiàn), 靜脈注射鐵劑可明顯提高術(shù)前貧血病人的Hb, 尤其是羧麥芽糖鐵, 其Hb增加可達(dá)17 g/L. 與蔗糖鐵相比, 羧麥芽糖鐵允許更高的使用劑量和可獲得更快的Hb改善, 特別適合于腫瘤這類不能長時(shí)間推遲手術(shù)且不適合ESAs制劑的病人中. 但是, 盡管靜脈補(bǔ)充鐵劑顯示了良好的安全性及有效性, 其在胃癌術(shù)前貧血的應(yīng)用中并未受到重視, 如前所訴, 對胃癌術(shù)前貧血病人的鐵代謝狀況研究極少, 而術(shù)前補(bǔ)鐵的研究目前僅有一項(xiàng)來自于西班牙的多中心研究. 背后的顧慮可能源自于鐵在腫瘤中的作用, 從而對腫瘤預(yù)后可能產(chǎn)生負(fù)性作用. 但這些研究主要來自動物實(shí)驗(yàn), 在臨床試驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)鐵對腫瘤患者的生存有明顯影響. 在輸血存在不良預(yù)后影響及ESAs不適合應(yīng)用于可獲得根治機(jī)會的術(shù)前情況下, 關(guān)于胃癌病人術(shù)前鐵代謝狀況, 補(bǔ)鐵對胃癌手術(shù)短期結(jié)局及長期預(yù)后的影響值得進(jìn)一步的研究.

5 胃癌術(shù)前貧血防治的方向

5.1 胃癌的預(yù)防與早診早治 廣大從事胃癌診療工作的臨床醫(yī)師致力于研究不同的治療方法以提高胃癌病人的長期生存時(shí)間, 雖然在腫瘤治療策略的進(jìn)展及胃癌多學(xué)科治療模式的推廣下, 胃癌病人的預(yù)后及生活質(zhì)量均獲得了明顯的改善, 但相較于其他腫瘤, 進(jìn)展期胃癌的治療效果仍不理想. 其實(shí), 從近數(shù)十年胃癌發(fā)病率變化傾勢的研究看, 降低胃癌負(fù)擔(dān)最有效的辦法就是預(yù)防胃癌的發(fā)生. 在中日韓等東亞國家, 胃癌的高發(fā)病率與幽門螺桿菌(,)的感染密切相關(guān), 因此, 隨著這些國家感染的篩查及根治運(yùn)動的開展, 與其相關(guān)的胃癌發(fā)生率也明顯降低, 被稱為“流行病學(xué)的意外勝利”. 但近年來隨著高鹽飲食及肥胖人群的增加, 近端胃癌發(fā)生率明顯增加, 因此, 預(yù)防包括胃癌在內(nèi)的肥胖相關(guān)健康問題迫在眉睫. 沒有胃癌的發(fā)生, 其術(shù)前貧血治療選擇的兩難困境就不會存在. 另外, 胃癌術(shù)前貧血的研究發(fā)現(xiàn), 隨著胃癌分期的提升, 術(shù)前貧血發(fā)生率亦明顯升高. 因此, 防治胃癌術(shù)前貧血的另一個(gè)有效措施即早期診治, 這依賴于人群胃癌意識的提升及胃癌早診早治項(xiàng)目的建立. 在韓國, 隨著國家范圍胃癌篩查項(xiàng)目的開展, 其早期胃癌占所有胃癌的比例從1995年的28.6%提升至2007年的58.0%, 明顯的降低了胃癌病人的死亡率, 同時(shí)理論上也降低了胃癌術(shù)前貧血的患病率.

5.2 病人血液管理 雖然胃癌預(yù)防與早診早治是防治胃癌術(shù)前貧血的最佳策略, 但這需要社會的廣泛參并存在巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 目前在人口量大或胃癌發(fā)病率較低的國家, 其實(shí)現(xiàn)還需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間. 因此, 針對胃癌術(shù)前貧血治療的優(yōu)化仍很關(guān)鍵. 病人血液管理(patient blood management, PBM)策略包括不同的具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施, 旨在維持患者自身血量, 避免不必要輸血. PBM包含三個(gè)部分: 通過早期檢測和使用鐵制劑管理貧血; 減少醫(yī)源性失血; 通過限制性輸血優(yōu)化病人對貧血的生理耐受. PBM已成功應(yīng)用于骨科、心臟和結(jié)直腸手術(shù), 減少了輸血和住院時(shí)間. 一項(xiàng)西班牙多中心研究將PBM策略應(yīng)用于胃癌術(shù)前貧血的管理中, 并顯示可明顯減少圍手術(shù)期輸血, 在術(shù)前貧血的病人中減少更加明顯. 同時(shí)降低了術(shù)后感染性并發(fā)癥, 再手術(shù)率、平均住院時(shí)間及死亡率. 雖然該研究尚未報(bào)道該策略對胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響, 其顯示出的所有短期收益可能會對遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極的作用. PBM具體策略為術(shù)前2-4周完成包括血常規(guī)、鐵水平等實(shí)驗(yàn)室檢測, 對Hb低于120 g/L和/或鐵蛋白小于300 mg/L的病人給予術(shù)前7天的鐵劑補(bǔ)充. 對有危險(xiǎn)因素和/或貧血癥狀的病人, 建議輸血的Hb閾值為90g/L, 而沒有活動性出血的病人, Hb閾值為70 g/L. 由于胃癌根治為限期手術(shù), 可能會對PBM策略的執(zhí)行造成影響, 因而其執(zhí)行率僅52%, 這在結(jié)腸癌術(shù)前的研究中更低, 僅30%. 然而, 在西班牙的這項(xiàng)研究中, PBM的實(shí)施并沒有明顯的延長胃癌診斷至手術(shù)的時(shí)間間隔. 而且, 目前也沒有證據(jù)表明完成PBM所需的時(shí)間會明顯導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展從而影響預(yù)后, 反而其所獲得的諸如減少輸血、感染并發(fā)癥、死亡率等收益將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其所需的時(shí)間付出. 因而, 在一項(xiàng)德國的包含部分上消化道腫瘤的研究中, 術(shù)前PBM策略可提高15%的兩年生存率, 雖然缺乏亞組分析而不能明確是否在胃癌病人中同樣如此. 因此, PBM策略在包括胃癌在內(nèi)的腫瘤病人術(shù)前管理中具有良好的前景, 值得進(jìn)一步的研究.

6 結(jié)論

綜上所訴, 目前關(guān)于胃癌術(shù)前貧血及鐵代謝狀態(tài)的報(bào)道欠缺, 需要進(jìn)一步大樣本、多種群的研究, 為胃癌病人術(shù)前管理提供數(shù)據(jù)支持. 現(xiàn)有的回顧性報(bào)道雖然證據(jù)級別很低, 但確支持術(shù)前貧血會對胃癌根治術(shù)后病人的短期結(jié)局和長期預(yù)后產(chǎn)生不良影響, 雖然因術(shù)前貧血常會被臨床醫(yī)師關(guān)注而加以糾正, 致部分研究在多因素分析后提示術(shù)前貧血對胃癌病人的長期預(yù)后缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 因ESAs不適合應(yīng)用于可接受根治可能的術(shù)前環(huán)境, 鐵劑補(bǔ)充需要一定時(shí)間, 故絕大部分臨床實(shí)踐中采取了快速有效的輸血方案, 但大量的研究提示輸血對胃癌病人術(shù)后的短期恢復(fù)及遠(yuǎn)期生存存在負(fù)面作用. 因此, 胃癌病人術(shù)前貧血的管理使臨床醫(yī)師面臨選擇的兩難困境, 如何平衡胃癌術(shù)前貧血治療的利弊, 需要更多的探索. 目前, PBM策略在各種擇期手術(shù)中顯示出其優(yōu)越性, 在各種惡性腫瘤包括胃癌手術(shù)的術(shù)前貧血管理中也顯示了其降低輸血率及術(shù)后并發(fā)癥, 改善病人預(yù)后的初步效果, 值得進(jìn)一步研究, 以提高胃癌的治療效果.