王玉輝 杜雅麗 安鳳楊 謝華順 朱 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

脊索瘤是罕見的骨惡性腫瘤，起源于胚胎殘留的脊索組織，過去認(rèn)為脊索瘤相對于顱底更多見于骶骨，然而，現(xiàn)有證據(jù)表明，其在顱底(32%)、脊柱(32.8%)和骶骨(29.2%)的分布幾乎是均等的[1]。雖然脊索瘤為低度惡性腫瘤，但易局部侵犯且預(yù)后不良。對于發(fā)生于斜坡的脊索瘤，目前公認(rèn)的治療原則是最大限度地安全地切除腫瘤，術(shù)中強(qiáng)調(diào)對神經(jīng)及血管的保護(hù)，術(shù)后輔助放療[2]。本文報(bào)道1例侵犯海綿竇包繞頸內(nèi)動脈的斜坡脊索瘤綜合治療結(jié)果。

1 臨床資料

患者女，33歲，“間斷頭痛半年，左眼活動受限伴復(fù)視1周”2018年9月11日入院?；颊甙肽昵伴_始無明顯誘因出現(xiàn)間斷雙側(cè)頭部脹痛，無明顯時(shí)間規(guī)律，左側(cè)明顯。2周前就診于外院神經(jīng)科，行顱腦CT檢查后以“頸椎病”為診斷予營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管及鎮(zhèn)痛治療。1周前頭痛加劇，伴嘔吐，并出現(xiàn)左眼復(fù)視(向外轉(zhuǎn)時(shí)明顯)、眼瞼下垂，無明顯視力下降，偶有右側(cè)鼻腔間斷出血，總量約10 ml，可自止。半年來無發(fā)熱、膿涕、鼻堵、面部麻木腫脹、嗅覺減退、張口受限等癥狀。外院顱腦MRI提示：鞍區(qū)內(nèi)不規(guī)則等T1混雜T2信號影，充滿蝶竇，大小約3.0 cm×3.1 cm×1.7 cm，斜坡骨質(zhì)破壞。于我科入院進(jìn)一步診治。自發(fā)病以來，精神、飲食可，睡眠良好，二便正常，無體重減輕。

體格檢查：眼部，左側(cè)上瞼下垂(圖1A)，左眼向外、向上、向內(nèi)及向下轉(zhuǎn)受限，雙眼無視力下降，眼底及視野檢查未見異常；鼻部，鼻內(nèi)鏡檢查雙側(cè)鼻腔未見異常分泌物及新生物，鼻咽部未見明顯異常；頸部未及腫大淋巴結(jié)。無步行障礙及錐體束征。

輔助檢查：鼻竇CT(圖2)，蝶竇內(nèi)軟組織密度影填充，左側(cè)蝶竇外側(cè)壁、枕骨斜坡局部骨質(zhì)吸收、破壞，診斷蝶竇占位，周圍骨質(zhì)破壞，考慮惡性可能性大。行頭頸CTA通過Mimics軟件對病變及頸內(nèi)動脈空間位置關(guān)系進(jìn)行三維重建(圖3)，提示腫物與雙側(cè)海綿竇段頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，但并未完全包繞頸內(nèi)動脈。顱底增強(qiáng)MRI(圖4A)：蝶竇內(nèi)混雜信號影，病變周圍強(qiáng)化，病變中心無明顯強(qiáng)化，蝶竇竇壁骨質(zhì)受壓變薄，連續(xù)性中斷。

與神經(jīng)外科、眼科及影像科多學(xué)科聯(lián)合會診，決定先切除腫物，明確腫物性質(zhì)。9月20日行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)蝶竇開放、蝶竇顱底腫物切除術(shù)：定位雙側(cè)蝶竇自然開口，去除鼻中隔后端，暴露蝶竇前壁，經(jīng)左側(cè)蝶竇自然開口開放，暴露出竇內(nèi)一表面光滑的淡粉色腫物，充滿竇腔(圖5A)。細(xì)針于腫物下極穿刺抽吸為負(fù)壓，無明顯出血，鉗取腫物送冰凍病理檢查，提示腫瘤性病變但未見惡變。進(jìn)一步擴(kuò)大去除左側(cè)蝶竇前壁骨質(zhì)，去除蝶竇內(nèi)剩余病變，見蝶竇后壁仍有極薄骨質(zhì)與顱內(nèi)相隔，未見明確腦脊液漏出。去除蝶竇中隔，擴(kuò)大開放右側(cè)蝶竇，見其內(nèi)病變與左側(cè)相似，徹底清理。術(shù)后石蠟病理結(jié)果為脊索瘤(圖6)，免疫組化CK混(+)，S-100(+)，Brachyury(部分+)，Ki-67(個別+)，SMA(-)，CD34(-)。術(shù)后1周左眼上瞼下垂消失，眼球向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)無受限(圖1B)，術(shù)后無腦脊液鼻漏、發(fā)熱、頭痛等并發(fā)癥。術(shù)后1個月復(fù)查眼位圖、鼻竇增強(qiáng)MRI(圖4B)及鼻內(nèi)鏡檢查(圖5B)，提示術(shù)后恢復(fù)良好，雙側(cè)眼球運(yùn)動完全正常，無腫瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)多學(xué)科聯(lián)合會診意見，11月26日(術(shù)后2個月)起于腫瘤放療科輔助放療30次，共60 Gy。術(shù)后6個月復(fù)查鼻內(nèi)鏡(圖5C)：術(shù)腔上皮化良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。末次隨訪2021年1月20日(術(shù)后2年4個月)行鼻竇增強(qiáng)MRI檢查，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

斜坡脊索瘤一般生長緩慢，惡性程度不高，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但因腫瘤常與顱底神經(jīng)及大血管等關(guān)系密切而難以完全切除，因此局部復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)因部位及大小不同而異。顱底脊索瘤常生長于斜坡，最常見臨床表現(xiàn)為頭痛，伴隨出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙，如復(fù)視、上瞼下垂等，其他罕見表現(xiàn)包括鼻出血和顱內(nèi)出血[1]，甚至腦脊液鼻漏[3]，臨床上易與侵襲性真菌性鼻竇炎、垂體瘤、軟骨肉瘤、鼻咽癌侵犯海綿竇等混淆。

本例為青年女性，病程半年，以不明原因的頭痛為首發(fā)癥狀，逐漸加重，伴隨出現(xiàn)間斷鼻出血、上瞼下垂、復(fù)視等癥狀，營養(yǎng)神經(jīng)止痛治療無改善。首先應(yīng)考慮侵襲性真菌性鼻竇炎可能，但無免疫功能低下或缺陷病史，故該診斷可能性不大，鼻竇CT提示蝶竇內(nèi)病變?yōu)椴痪鶆蜍浗M織密度影，而真菌性鼻竇炎鼻竇CT為不均勻混雜高密度影表現(xiàn)。其次，根據(jù)腫物的生長位置及影像學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)考慮侵襲性垂體瘤的可能性，可向下生長累及斜坡區(qū)，其生長形態(tài)與脊索瘤相似，但垂體瘤在增強(qiáng)MRI中表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化[4]，本例與之不同。軟骨肉瘤在影像學(xué)及病理上與斜坡脊索瘤較難鑒別，軟骨肉瘤中心常位于斜坡外側(cè)巖枕裂，顱底骨質(zhì)破壞明顯，瘤內(nèi)鈣化明顯，在CT上可有“逗號樣”鈣化，且MRI增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，本例與之不同。鼻咽癌常向上浸潤生長破壞顱底骨質(zhì)、血管及神經(jīng)，引起出血、復(fù)視、頭痛等癥狀，本例鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查均未見鼻咽部腫塊；鼻咽癌增強(qiáng)MRI明顯強(qiáng)化，而該患者的病變周圍強(qiáng)化，內(nèi)部區(qū)無明顯強(qiáng)化，因此暫時(shí)將鼻咽癌侵犯海綿竇的診斷除外。當(dāng)然，病理檢查及免疫組化結(jié)果才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

對于發(fā)生于斜坡的脊索瘤，因其病變位置的特殊性，在治療過程中著重強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的保護(hù)，目前公認(rèn)的治療方案是盡可能完全切除腫瘤聯(lián)合術(shù)后輔助放療[2,5]。在手術(shù)方式的選擇方面，meta分析[6]結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率為31.8%(95%CI：14～52.8)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)為19.4%(95%CI：5.4～39.2)，腦脊液鼻漏的發(fā)生率無明顯差異。本例采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除腫瘤的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后2個月開始輔助放療，共60 Gy，與推薦方案一致。

術(shù)前影像三維重建，對于顱底腫瘤的手術(shù)規(guī)劃具有重要的提示作用[7]。我們采用Mimics軟件進(jìn)行腫瘤與雙側(cè)頸內(nèi)動脈關(guān)系的三維重建，進(jìn)行手術(shù)方案規(guī)劃。本例腫瘤與海綿竇段頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，但通過三維重建可以清晰地看到腫瘤并未對頸內(nèi)動脈形成360°包繞，因此術(shù)中無需將頸內(nèi)動脈進(jìn)行移位。

綜上，斜坡脊索瘤為罕見的低度惡性骨腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)行手術(shù)切除可有效改善神經(jīng)功能，并應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助放療以減少復(fù)發(fā)。