肖青川 胡成功 蔡云強(qiáng) 高 攀 彭 兵

(武警四川省總隊(duì)醫(yī)院肝膽一科，樂山 614000)

胰十二指腸切除術(shù)最常見、最棘手的術(shù)后并發(fā)癥是胰漏，為了預(yù)防胰漏的發(fā)生，眾多研究、共識(shí)及指南均建議術(shù)中留置胰管支撐引流管[1～3]。外支撐引流管術(shù)后短期內(nèi)即拔出，通常認(rèn)為內(nèi)支撐引流管后期可自行排出體外。隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的廣泛開展，內(nèi)支撐引流已基本替代外支撐引流，內(nèi)支撐引流管相關(guān)并發(fā)癥愈發(fā)引起關(guān)注[4～6]。本文報(bào)道1例內(nèi)支撐引流管異位肝內(nèi)膽管，結(jié)合文獻(xiàn)探討內(nèi)支撐引流管異位的相關(guān)問題。

1 臨床資料

患者女，72歲，主因“右上腹反復(fù)疼痛2年，加重1周”入院。腹部增強(qiáng)CT及MRI均提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、主胰管稍擴(kuò)張(肝外膽管最大徑約3.3 cm，主胰管直徑約3.2 mm)，疑膽管下端壺腹部占位。既往1年前因“右肺鱗癌”行“胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)”，術(shù)后多次化療。無其他合并癥。十二指腸鏡乳頭活檢提示“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。于2019年1月16日在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡保留幽門胰十二指腸切除術(shù)”。術(shù)中見胰腺質(zhì)軟，主胰管內(nèi)徑約3 mm，行胰腺導(dǎo)管對(duì)黏膜胰腸吻合[7]，主胰管內(nèi)留置用輸液管自制的內(nèi)支撐管(支撐管全長約7 cm，管徑約3 mm)，主胰管與空腸黏膜后壁用抗菌薇喬線“8”字吻合，利用該吻合打結(jié)后預(yù)留的線，栓住內(nèi)支撐管表面固定于部分主胰管壁，支撐管在腸腔內(nèi)預(yù)留長度約2 cm，距膽腸吻合口約6 cm，膽腸吻合口直徑約2 cm。術(shù)后1周復(fù)查CT，支撐管在位良好(圖1)。術(shù)后無并發(fā)癥。病理示壺腹部中分化腺癌。出院后偶有上腹部不適。術(shù)后半年(2019年7月8日)復(fù)診，腹部增強(qiáng)CT未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，肝門部及左肝內(nèi)見條狀管狀高密度影，原胰管支撐管未見，結(jié)合病史，考慮為胰管支撐管脫落移位(圖2)。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物未見異常。建議內(nèi)鏡下取出該支撐管，患者拒絕，繼續(xù)隨訪，仍有間斷上腹部不適。術(shù)后16個(gè)月(2020年5月13日)復(fù)診，攜帶大便內(nèi)排出的管道樣物(圖3)，復(fù)查CT提示未見肝內(nèi)異物(圖4)，患者上腹部不適緩解。

2 討論

2.1 胰管內(nèi)支撐管留置的方法

胰十二指腸切除術(shù)，尤其是LPD，因內(nèi)支撐管留置方法簡便，幾乎完全替代外支撐管，但內(nèi)支撐管的留置方法目前尚無共識(shí)[8]。材料可選擇T管、輸液管、中心靜脈導(dǎo)管，近年出現(xiàn)了胰腸吻合專用支撐裝置[9]。規(guī)格選擇多與主胰管內(nèi)徑、長度相一致。通常用直型，未見“單豬尾”或“圣誕樹”等型號(hào)的報(bào)道。固定方法有環(huán)周包繞打結(jié)固定、貫穿縫合內(nèi)支撐管固定[10]、縫合部分內(nèi)支撐管管壁固定以及不固定等。固定縫線可使用可吸收縫線或不可吸收縫線。留置時(shí)多將一段留于主胰管內(nèi)，另一段跨過胰腸吻合口留于空腸肛側(cè)盲襻內(nèi)，至于內(nèi)支撐管留置到胰管內(nèi)和腸襻內(nèi)的長度也各家不一。本例高齡，胰腺質(zhì)地軟，主胰管內(nèi)徑細(xì)，屬于胰漏高危人群，內(nèi)支撐管選用直型“輸液管”，長度約7 cm，應(yīng)用主胰管空腸黏膜后壁吻合縫線固定于部分主胰管壁，腸端預(yù)留約2 cm，術(shù)后未出現(xiàn)胰漏。

2.2 胰管內(nèi)支撐管異位原因

內(nèi)支撐管可以向主胰管胰尾側(cè)、肝內(nèi)膽管、空腸襻口側(cè)、空腸襻肛側(cè)移位，甚至穿透空腸壁[4]。向主胰管胰尾側(cè)、肝內(nèi)膽管移位，我們稱為異位。向主胰管遠(yuǎn)端異位的可能原因：①內(nèi)支撐管固定不牢或沒有固定；②內(nèi)支撐管管徑相較于主胰管內(nèi)徑過小，長度短于主胰管[6,11]；③腸道逆蠕動(dòng)。向肝內(nèi)膽管異位，可能與膽道、腸道動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，以及空腸腸襻走行迂曲、膽腸吻合口內(nèi)徑較大有關(guān)。本例膽腸吻合口內(nèi)徑較大(2 cm)，內(nèi)支撐管自身長度較短(7 cm)，加之肝內(nèi)膽管明顯增粗，這些都為異位至肝內(nèi)膽管提供了便利條件。理論上講，內(nèi)支撐管還可以向空腸口側(cè)盲襻移位，但基于該盲襻長度較短，內(nèi)支撐管常大于該長度，不易停滯于該處，會(huì)隨著腸蠕動(dòng)，向空腸遠(yuǎn)端排出。部分留置空腸減壓管者，該處空腸襻會(huì)更長，腸道蠕動(dòng)更強(qiáng)，也不易導(dǎo)致內(nèi)支撐管滯留。至于內(nèi)支撐管異位是否與其型號(hào)、材質(zhì)等有關(guān)，尚無相關(guān)報(bào)道。

2.3 內(nèi)支撐管異位的影響

Kadowaki等[11]報(bào)道57例胰十二指腸切除術(shù)后留置內(nèi)支撐管，其中35例排出，中位排出時(shí)間454 d，術(shù)后1年累積排出率41%。Park等[6]回顧分析802例胰十二指腸切除術(shù)后留置內(nèi)支撐管資料，支撐管脫落移位至膽道135例(16.8%)，其中40例(29.6%)出現(xiàn)膽道相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)。國內(nèi)缺乏大宗病例報(bào)道。內(nèi)支撐管正常移位排出體外。異位至體尾部胰管，可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的胰腺炎[11,12]；異位至肝內(nèi)膽管，長期滯留可形成肝內(nèi)膽管結(jié)石、反復(fù)發(fā)作膽管炎、肝膿腫等[5,6,13]；異位穿破腸壁，可引發(fā)腹膜炎[4]。本例內(nèi)支撐管異位至肝內(nèi)膽管后，有反復(fù)上腹不適的膽管炎表現(xiàn)，排出體外后臨床癥狀隨即消失。即使內(nèi)支撐管不移位，長期留置在胰腸吻合口部位是否對(duì)患者造成不良影響，尚未見遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道。

2.4 并發(fā)癥的處理

內(nèi)支撐管異位后，患者若無明顯臨床癥狀，可隨訪觀察，后續(xù)可能自行排出體外。本例術(shù)后16個(gè)月自行排出。近1/3患者會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀[6]，可采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)取出。胰十二指腸切除術(shù)后，由于正常上消化道結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)鏡先端到達(dá)膽腸吻合及胰腸吻合口的距離遠(yuǎn)，走行迂曲，鏡身固定困難，要取出肝內(nèi)或體尾部內(nèi)支撐管，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高[13,14]。內(nèi)鏡不能成功者，只能外科手術(shù)取出。

2.5 小結(jié)

無論開腹、腹腔鏡或機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)，胰管空腸吻合仍為主流吻合方式[15]。支撐管不僅具有預(yù)防胰漏的作用，還有預(yù)防胰腸吻合口狹窄的作用。鑒于內(nèi)支撐管可能存在異位導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，建議盡量使用外引流預(yù)防胰漏。LPD術(shù)中外引流操作繁瑣，尚需改進(jìn)技術(shù)。若使用內(nèi)引流，建議規(guī)劃好支撐管的材質(zhì)、型號(hào)、規(guī)格，尤其是長度應(yīng)該適當(dāng)偏長，可考慮腸段引流管越過膽腸吻合口[6]?？蓢L試采用十二指腸鏡下常用的“單豬尾”或“圣誕樹”型號(hào)支架作為內(nèi)支撐管。術(shù)中理順空腸襻的走行弧度，盡量減少成角。術(shù)后保持大便通暢。留置內(nèi)支撐管者術(shù)后均應(yīng)密切隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。期待醫(yī)工合作，開發(fā)出可降解的生物胰管支撐管[16]。有條件的單位可開展內(nèi)支撐管的多中心、大樣本、長期隨訪研究。

近年來，胰十二指腸切除術(shù)的病理類型中潛在惡性或早期惡性病例逐漸增多，加之術(shù)后放化療等輔助治療手段逐步改善，術(shù)后生存期明顯延長，如何規(guī)范內(nèi)支撐，防范異位的不良后果，值得關(guān)注。