趙彥達(dá) 鐘師紅 李詠茵

慢性乙型肝炎(CHB)是由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟炎癥損傷疾病，因此，對(duì)其治療方法和預(yù)后評(píng)估的研究中涉及免疫作用的生物標(biāo)志物愈發(fā)增多，但肝活檢定量肝細(xì)胞核內(nèi)的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(ccc DNA)和肝內(nèi)乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)存在有創(chuàng)、取樣誤差等缺陷，限制了這些指標(biāo)在慢性HBV感染患者中的應(yīng)用。因此，替代性的免疫生物標(biāo)志物可以為預(yù)測(cè)CHB治療的效果、深入了解新型治療方法的作用機(jī)制以及指導(dǎo)評(píng)估患者預(yù)后提供重要依據(jù)。

一、免疫生物標(biāo)志物在CHB管理中的研究背景

病毒性疾病的臨床結(jié)局由病毒和宿主抗病毒免疫力之間的平衡所決定。在急性HBV感染后發(fā)展為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性的動(dòng)物模型或臨床患者中發(fā)現(xiàn)，HBV的特異性體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)與病毒學(xué)指標(biāo)水平(HBV DNA、HBsAg)的快速降低相關(guān)[1-2]；當(dāng)動(dòng)物模型或患者的抗HBV免疫反應(yīng)缺陷時(shí)，則發(fā)展為慢性HBV感染[1]。HBV感染后的二分類結(jié)局為現(xiàn)有的抗HBV療法提供了理論依據(jù)，即通過(guò)直接或間接恢復(fù)抗HBV免疫反應(yīng)來(lái)抑制HBV復(fù)制[3]，這也為免疫生物標(biāo)志物應(yīng)用于評(píng)估宿主免疫反應(yīng)和CHB患者的臨床管理奠定了基礎(chǔ)。

二、免疫生物標(biāo)志物在CHB管理中的應(yīng)用

(一)病毒相關(guān)免疫標(biāo)志物 乙型肝炎核心抗體(Anti-HBc)是人體感染HBV后產(chǎn)生的特異性抗體，已在臨床中廣泛用于HBV感染患者的篩查和診斷。新型的Anti-HBc雙抗原夾心酶聯(lián)免疫檢測(cè)法可以對(duì)血清中Anti-HBc水平進(jìn)行定量(qAnti-HBc)。既往在多項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，CHB患者治療前qAnti-HBc水平能獨(dú)立預(yù)測(cè)抗病毒治療誘導(dǎo)的乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，而且獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者其基線和治療各時(shí)間點(diǎn)的qAnti-HBc水平始終高于未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換患者[4]。HBV DNA定量水平越低者，其qAnti-HBc水平越高，而HBV DNA定量與ALT水平之間不存在此種關(guān)聯(lián)[5-6]。由此可見(jiàn)，qAnti-HBc水平是反映CHB患者體內(nèi)針對(duì)HBV免疫控制能力的指標(biāo)。此外，qAnti-HBc水平還與CHB患者對(duì)核苷(酸)類似物(NAs)治療后的反應(yīng)有關(guān)。較高的qAnti-HBc水平與停止NAs治療后較低的肝炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)[7]，提示qAnti-HBc水平對(duì)篩選適合停止NAs治療的CHB患者具有指導(dǎo)作用。這些研究均表明，qAnti-HBc指標(biāo)具有應(yīng)用于CHB患者管理的潛在價(jià)值。

(二)免疫細(xì)胞亞群 慢性HBV感染者體內(nèi)存在免疫功能紊亂，不同免疫狀態(tài)的患者外周血細(xì)胞亞群有不同的變化，這對(duì)了解患者免疫狀態(tài)、疾病進(jìn)展有一定臨床價(jià)值。在CHB患者免疫清除階段，外周血CD8+T細(xì)胞表面的程序性死亡受體-1(PD-1)表達(dá)顯著增多，CD4+T和CD8+T細(xì)胞PD-1的表達(dá)水平與CHB患者體內(nèi)病毒載量和肝功能有關(guān)，隨著HBV感染進(jìn)程發(fā)生改變[8]。HBV感染急性期未被完全清除繼而轉(zhuǎn)為慢性化感染，NK細(xì)胞活化性/抑制性受體發(fā)生平衡對(duì)調(diào)[9]，分泌干擾素(IFN)-γ功能下降[10]，使HBV持續(xù)復(fù)制。研究表明，阻斷NK細(xì)胞的表面抑制性受體NK細(xì)胞凝集素樣受體亞家族C成員A(NKG2A)與人類白細(xì)胞抗原-E(HLA-E)的相互作用也許會(huì)成為治療HBV慢性感染的有效手段[11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，慢性HBV感染患者外周血濾泡輔助性T(Tfh)細(xì)胞頻數(shù)增多，替比夫定抗病毒治療過(guò)程中發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的CHB患者外周血Tfh 細(xì)胞頻數(shù)增多，并通過(guò)分泌白細(xì)胞介素(IL)-21，促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞產(chǎn)生HBeAb，從而有利于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[12]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)在慢性HBV感染中，肝內(nèi)CXCR5+CD8+T亞群比外周血同類細(xì)胞具有更強(qiáng)的抗病毒效力，提示該亞群可能作為CHB潛在的治療靶點(diǎn)[13]。

(三)細(xì)胞因子和趨化因子 研究表明，急性感染中部分細(xì)胞因子的分泌水平與HBV特異的殺傷性T淋巴細(xì)胞活化相關(guān)；而在慢性感染中，抑制性細(xì)胞因子參與HBV特異性免疫細(xì)胞的耗竭，導(dǎo)致無(wú)法有效清除病毒，因此通過(guò)對(duì)各類細(xì)胞因子的研究有助于為抗病毒治療提供潛在靶點(diǎn)。白細(xì)胞介素是一類能廣泛調(diào)控細(xì)胞免疫和體液免疫的細(xì)胞因子。其中，IL-6是一種能影響各種淋巴細(xì)胞功能、具有多態(tài)性作用的細(xì)胞因子，HBV利用IL-6信號(hào)通路促進(jìn)肝細(xì)胞癌的發(fā)生，同時(shí)IL-6也能通過(guò)多種機(jī)制對(duì)HBV復(fù)制發(fā)揮抑制作用[14]。此外，IL-21也是一種具有多態(tài)性作用的細(xì)胞因子，IL-21能促進(jìn)HBV特異性CD8+T細(xì)胞的增殖能力，抑制PD-1和T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3等抑制性分子的表達(dá)[15]，并通過(guò)抑制IL-10的分泌來(lái)抑制HBV的復(fù)制，但I(xiàn)L-21的過(guò)度持續(xù)性炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷和肝細(xì)胞癌的發(fā)生[14]。IL-21在HBV感染的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后中具有多重價(jià)值，能夠?yàn)閭€(gè)體化治療方案提供更多研究方向。IL-35作為一種較為新型的細(xì)胞因子，不僅具有直接抑制效應(yīng)性T細(xì)胞反應(yīng)的能力，還能通過(guò)刺激產(chǎn)生表達(dá)IL-35的誘導(dǎo)性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)亞群促進(jìn)其調(diào)節(jié)作用[16]，導(dǎo)致病毒的長(zhǎng)期復(fù)制和存在。除了細(xì)胞因子，趨化因子也參與介導(dǎo)抗HBV的特異性免疫反應(yīng)，部分成員具有判斷停止抗病毒治療后肝炎復(fù)發(fā)或HBsAg轉(zhuǎn)陰結(jié)局的臨床應(yīng)用價(jià)值，并可能作為CHB治療的靶點(diǎn)。我們團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn),趨化因子CXC配體13(CXCL13)能募集CXCR5+細(xì)胞到肝內(nèi)發(fā)揮抗病毒作用[13]。此外，CHB患者停止NAs治療時(shí)高CXCL13水平和停藥后獲得HBsAg消失結(jié)局有關(guān)，表明CXCL13可以作為NAs停藥后持續(xù)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因子，用于指導(dǎo)CHB患者的停藥管理[17]。

三、免疫生物標(biāo)志物在CHB管理中的挑戰(zhàn)

CHB患者的抗病毒免疫力無(wú)法通過(guò)患者的肝臟生化或病毒學(xué)指標(biāo)直接評(píng)估。例如，肝內(nèi)HBV特異性T細(xì)胞水平與肝臟的炎癥狀態(tài)無(wú)關(guān)[18]。在HBeAg陰性的CHB患者中，雖然外周血中的核心抗原特異性T淋巴細(xì)胞和聚合酶特異性T淋巴細(xì)胞的頻數(shù)與病毒載量成反比[19-20]，但是HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的CHB患者外周中的HBV特異性T細(xì)胞總體水平接近[21]?？笻BV的免疫能力也和HBsAg水平無(wú)強(qiáng)相關(guān)性，HBsAg特異性B細(xì)胞的數(shù)量和功能與血清HBsAg水平無(wú)關(guān)[22]，而HBsAg特異性T細(xì)胞水平則可能與感染時(shí)間呈反比，與HBsAg水平無(wú)關(guān)[21]。值得注意的是，HBV特異性T細(xì)胞的能力也并非一成不變，會(huì)隨著宿主抗原表達(dá)方式的不同而發(fā)生改變[23-24]，在這種復(fù)雜情況下難以利用HBV特異性的免疫學(xué)參數(shù)來(lái)對(duì)異質(zhì)性的CHB患者群體進(jìn)行定義和分類。因此，CHB患者的免疫生物標(biāo)志物水平在治療中產(chǎn)生的變化仍然具有未知性，需要結(jié)合縱向研究和實(shí)際治療病例的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

此外，免疫生物標(biāo)志物的檢測(cè)需要高度專業(yè)化的人員和設(shè)備，檢測(cè)方法的復(fù)雜性也阻礙了免疫標(biāo)志物在慢性HBV感染臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。對(duì)此的解決思路可能在于開(kāi)發(fā)更適用的免疫學(xué)檢測(cè)方法，更容易和更廣泛地測(cè)量CHB患者的免疫學(xué)參數(shù)，以減少所需的精度和特異性。最近針對(duì)SARS-CoV-2的研究表明，開(kāi)發(fā)快速且易于操作的檢測(cè)方法具有可行性，比如直接SARS-CoV-2抗原診斷試驗(yàn)使個(gè)人自我管理成為可能[25]，在外周血中可以直接快速測(cè)量SARS-CoV-2特異性T細(xì)胞功能[26]。因此針對(duì)HBV感染開(kāi)發(fā)快速、易于使用且標(biāo)準(zhǔn)化的免疫學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)方法是未來(lái)的關(guān)注點(diǎn)。

四、 結(jié)語(yǔ)

免疫生物標(biāo)志物已廣泛用于預(yù)測(cè)慢性HBV感染患者的治療效果和評(píng)估預(yù)后，也為探索HBV感染的免疫機(jī)制提供了參考，但免疫學(xué)檢測(cè)的復(fù)雜程度在一定程度上阻礙了免疫生物標(biāo)志物在慢性HBV感染患者中的應(yīng)用。因此，目前將免疫生物標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用于臨床CHB患者的管理仍是較為困難的工作。未來(lái)需要統(tǒng)一免疫檢測(cè)流程，尋找簡(jiǎn)化檢測(cè)試驗(yàn)的技術(shù)方法，減小檢測(cè)的復(fù)雜和困難程度，降低免疫標(biāo)志物在實(shí)際臨床應(yīng)用中的條件和門檻。此外，免疫生物標(biāo)志物在HBV感染中的相關(guān)功能和機(jī)制尚需深入闡明。開(kāi)發(fā)新型的免疫生物標(biāo)志物有助于更好地了解疾病的進(jìn)展和治療的效果，也能助力新治療藥物的研發(fā)，實(shí)現(xiàn)慢性HBV患者的臨床治愈。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。