徐曼曼 陳煜

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是一種以慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性失代償為特征的綜合征，短期病死率高，是慢性肝病患者死亡的一個(gè)主要原因。目前國際上主流的有三個(gè)關(guān)于ACLF的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別來自亞太肝病學(xué)會(huì)[1](Asia Pacific Society of Hepatology，APASL)、歐洲肝病學(xué)會(huì)-慢性肝衰竭聯(lián)盟(European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium，EASL-CLIF)、北美終末期肝病研究聯(lián)盟[3](North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease，NACSELD)，三種診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，為統(tǒng)一全球ACLF定義，世界胃腸病學(xué)組織[4](World Gastroenterology Organization, WGO)根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)提出了將ACLF分為3種類型(非肝硬化、代償期肝硬化、失代償期肝硬化基礎(chǔ))，但WGO僅僅定義了ACLF的肝病基礎(chǔ)，并未提出ACLF的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)。近期，美國胃腸病學(xué)會(huì)[5](American College of Gastroenterology，ACG)首次發(fā)布了《慢加急性肝衰竭臨床指南》，提出了新的ACLF定義，同樣認(rèn)可了ACLF是發(fā)生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一種急性失代償，伴隨多器官衰竭，以及3個(gè)月內(nèi)高病死率，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了ACLF具有潛在可逆性，對(duì)ACLF的治療策略提出了指導(dǎo)意見。國內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)ACLF的診療主要參考由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)頒布的《肝衰竭診治指南》[6]，該指南對(duì)ACLF的定義與APASL-ACLF定義相近。盡管ACLF的定義眾多，診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，但各大學(xué)會(huì)均認(rèn)為其短期病死率高，病情復(fù)雜，需要肝病科、重癥科、外科(肝移植團(tuán)隊(duì))等多學(xué)科協(xié)作治療。ACLF的治療主要包括病因誘因治療、內(nèi)科對(duì)癥支持治療、人工肝治療、肝移植治療，以及肝再生相關(guān)治療。目前肝移植治療是最確切有效的方法，但肝移植費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)高、肝源有限，并且存在多種禁忌證，導(dǎo)致肝移植應(yīng)用受限，即使通過其他內(nèi)科治療，ACLF病死率仍居高不下。近年來，ACLF肝再生機(jī)制及其相關(guān)的治療方法得到了越來越多的關(guān)注，本文就關(guān)于ACLF的肝再生治療進(jìn)行綜述。

一、慢加急性肝衰竭肝再生機(jī)制

成人肝臟再生主要通過成熟肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的自我復(fù)制，而當(dāng)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的自我復(fù)制不足或缺失時(shí)，肝干細(xì)胞的激活和分化可實(shí)現(xiàn)肝再生，這一復(fù)雜過程需要骨髓細(xì)胞與非肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的協(xié)同作用[7, 8]。ACLF是慢性肝病患者在急性打擊后出現(xiàn)的急性肝功能失代償，往往伴隨肝細(xì)胞壞死，而決定其預(yù)后的因素不僅包括肝病基礎(chǔ)嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等，還包括肝臟再生能力，尤其是對(duì)于ACLF恢復(fù)期患者，肝再生對(duì)于ACLF恢復(fù)的時(shí)間及恢復(fù)的程度(非肝硬化、代償期肝硬化、失代償期肝硬化)至關(guān)重要。但尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及分子機(jī)制研究證實(shí)這一觀點(diǎn)。有學(xué)者通過比較急性肝衰竭與ALCF患者肝組織中的肝再生反應(yīng)[7]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與急性肝衰竭相比，有慢性肝病基礎(chǔ)的肝衰竭(ACLF)肝細(xì)胞自我復(fù)制的能力顯著下降，肝再生參數(shù)與ACLF預(yù)后顯著相關(guān)，肝細(xì)胞增殖介導(dǎo)的肝再生是ACLF患者自然恢復(fù)的關(guān)鍵。關(guān)于肝再生過程受到多種細(xì)胞因子和生長因子激活的多條信號(hào)通路調(diào)控、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子-3(STAT3)主要由IL-6和IL-22激活，是促進(jìn)肝再生的主要途徑[9]，而STAT1通過過度表達(dá)介導(dǎo)肝再生途徑[10]，調(diào)節(jié)STAT3/STAT1激活的平衡，有望為ACLF肝再生治療提供新的思路。

二、肝再生治療方法

(一)干細(xì)胞治療 干細(xì)胞治療在肝病中的應(yīng)用已在眾多研究中表現(xiàn)出可觀的前景[11, 12]。目前受到關(guān)注最多的是間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stromal cells，MSCs)[13]，不同來源的MSCs在肝衰竭患者中具有多種潛在應(yīng)用價(jià)值，包括促進(jìn)肝再生、肝細(xì)胞替代、抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)等[14]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)[15-18]已證實(shí)干細(xì)胞可以改善ACLF患者預(yù)后，減少并發(fā)癥等療效。一項(xiàng)來自國內(nèi)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)首次發(fā)布了臍帶源間充質(zhì)干細(xì)胞(UC-MSCs)在乙肝病毒感染相關(guān)ACLF患者中的安全性與療效[15]。該研究納入了43例ACLF患者，其中24例患者接受UC-MSCs治療，19例患者接受生理鹽水治療作為對(duì)照，UC-MSCs 治療以 4 周為間隔給予 3 次；靜脈輸注，5 × 105/kg，在 48 周或 72 周的隨訪期間評(píng)估了肝功能、不良事件和存活率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)UC-MSCs 治療顯著提高了 ACLF 患者的存活率；降低了終末期肝病模型評(píng)分；血清白蛋白、膽堿酯酶和凝血酶原活性、血小板計(jì)數(shù)增加；并且未觀察到明顯的副作用。另外一項(xiàng)研究[17]探討了UC-MSCs治療HBV-ACLF的療效，比較了11例同時(shí)接受了血漿置換(PE)和單次UC-MSCs治療和34例僅接受了PE治療患者的預(yù)后，結(jié)果顯示與單獨(dú)PE治療組相比，聯(lián)合UC-MSCs治療患者的肝功能、凝血功能、終末期肝病模型評(píng)分均有明顯改善(P<0.05)，并且聯(lián)合UC-MSCs治療組患者的24個(gè)月累積生存率顯著高于對(duì)照組(54.5%vs.26.5%,P=0.015),同時(shí)無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。一項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究[16]再次證實(shí)了MSCs 在HBV-ACLF治療中的療效與安全性，該研究觀察了110名HBV-ACLF患者，對(duì)照組(n=54)僅接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(SMT)。實(shí)驗(yàn)組(n=56)每周輸注(1.0～10)×105/kg異體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BM-MSCs)，連續(xù)輸注4周，隨訪24周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BM-MSCs組的累積生存率為73.2%，顯著高于SMT組的累積生存率 (55.6%)。

上述研究均在HBV-ACLF患者中展開，針對(duì)其他病因、其他來源干細(xì)胞的研究也相繼被報(bào)道。一項(xiàng)針對(duì)EASL-ACLF 2～3級(jí)患者的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估了BM-MSCs治療對(duì)其預(yù)后的影響，研究患者病因以酒精性肝病和丙型肝炎為主，結(jié)果表明BM-MSCs治療組患者的90 d存活率高于安慰劑組(25% vs.20%)，但該研究僅納入了9例患者，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。脂肪來源干細(xì)胞(ASC)在肝衰竭中應(yīng)用僅見于3例個(gè)案報(bào)道，該報(bào)道[19]觀察了ASC治療3例因酗酒誘發(fā)的急性肝功能衰竭和ACLF的效果，3例患者經(jīng)治療后肝功能均得到改善，并在1～2個(gè)月恢復(fù)正常，未觀察到與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。近期一項(xiàng)評(píng)估異體肝源干細(xì)胞(HALPC)治療ACLF的2期臨床試驗(yàn)[20]顯示，HALPC可以改善患者存活率，但在接受了高劑量HALPC的患者中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良出血事件。

綜上可知，不同來源的干細(xì)胞在ACLF患者的應(yīng)用均有一定臨床價(jià)值，但干細(xì)胞治療的最佳治療方式尚不明確。一項(xiàng)薈萃分析顯示，干細(xì)胞治療可改善ACLF患者的短期存活率，單次注射比多次注射更有效，肝動(dòng)脈輸注比靜脈輸注更有效，骨髓來源的干細(xì)胞比臍帶來源的干細(xì)胞更有效[21]。目前干細(xì)胞輸注在臨床上是安全的，有望為ACLF患者提供一種新的治療方法，但仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證，關(guān)于干細(xì)胞來源、制備方法，以及干細(xì)胞輸注方式、頻次等都是亟需解決的問題，干細(xì)胞治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)如致瘤性、排異反應(yīng)、栓子形成等同樣需要關(guān)注。

(二)粒細(xì)胞集落刺激因子治療 粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor， G-CSF)可以動(dòng)員骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，從而增加外周循環(huán)中的造血干細(xì)胞和免疫細(xì)胞[22]，可作為外源性干細(xì)胞輸注的替代方案，同時(shí)也可以用于干細(xì)胞捐獻(xiàn)者或自體干細(xì)胞移植患者的外周血干細(xì)胞采集前治療。G-CSF受體表達(dá)于多種細(xì)胞類型，包括單核/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞以及肝細(xì)胞。因此，G-CSF不僅能刺激骨髓中的干細(xì)胞釋放，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)中性粒細(xì)胞成熟、吞噬和殺菌活性，并抑制促炎因子的產(chǎn)生[23]。體外實(shí)驗(yàn)[24]及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[25-27]均表明G-CSF治療可以促進(jìn)肝細(xì)胞增殖、減輕肝纖維化、減少活性氧產(chǎn)生和脂毒性，并提高存活率。盡管從理論到動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示了G-CSF在肝損傷中的積極療效，但其在ACLF中的應(yīng)用存在很大爭議。有研究[28-31]顯示G-CSF動(dòng)員骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞支持肝再生，并促進(jìn)ACLF患者的臨床改善，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。來自印度的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[30]首次報(bào)道了G-CSF在全病因ACLF患者中的治療價(jià)值，該研究采用APAS-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)，將連續(xù)入選的ACLF患者在入院后48 h內(nèi)，隨機(jī)分為G-CSF治療組和安慰劑組，治療組患者在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用G-CSF 5 μg/kg皮下注射，12次/月(前5 d每日1次，隨后每3 d 1次)，比較兩組預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)23例治療組患者存活率(69.6%)顯著高于24例安慰劑組患者(29%)。同時(shí)與安慰劑組相比，G-CSF治療組患者的終末期肝病評(píng)分(CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、SOFA評(píng)分)、并發(fā)癥發(fā)生率(肝腎綜合征、肝性腦病、膿毒癥)顯著下降，而肝組織中CD34細(xì)胞顯著增加，證實(shí)了ACLF患者在G-CSF刺激后骨髓來源細(xì)胞的募集作用。我國學(xué)者[31]以乙肝ACLF患者為研究對(duì)象，ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣采用APASL標(biāo)準(zhǔn)，將55例患者隨機(jī)分為G-CSF治療組和對(duì)照組，治療組接受連續(xù)6 d的G-CSF 5 μg/kg皮下注射，分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組患者的90d存活率顯著提高，再次證實(shí)了G-CSF治療的安全性及有效性。另一項(xiàng)同樣針對(duì)APASL-ACLF患者的隨機(jī)對(duì)照研究[29]，G-CSF治療可提高HBV-ACLF的存活率，預(yù)防腎功能衰竭和低鈉血癥。上述研究均基于APASL標(biāo)準(zhǔn)下的ACLF，并且G-CSF方案不同，樣本量較小，因此限制了G-CSF在ACLF患者中的推廣應(yīng)用。

近期，一項(xiàng)來自歐洲的多中心、前瞻性、對(duì)照、開放的Ⅱ期研究[32]報(bào)道了176名符合EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)的ACLF患者被隨機(jī)分成單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)治療組(SMT)和聯(lián)合G-CSF治療組，接受G-CSF的患者在入組前5 d每天注射G-CSF 5 μg/kg，此后每隔3 d注射1次至第26天，比較兩組的90 d無移植生存期、ACLF相關(guān)并發(fā)癥以及肝功能評(píng)分變化等，結(jié)果表明G-CSF治療并未改善ACLF患者的生存期，并且在無感染ACLF、酒精相關(guān)ACLF、APASL標(biāo)準(zhǔn)定義的ACLF患者亞組分析中，仍未見其對(duì)生存率、肝功能評(píng)分、感染發(fā)生率有顯著影響，因此該研究認(rèn)為G-CSF不應(yīng)用于非臨床研究的肝病治療中。盡管該研究結(jié)果使G-CSF在臨床中應(yīng)用面臨巨大挑戰(zhàn)，但其研究結(jié)果仍存在爭議。首先，該研究基于EASL-CLIF標(biāo)準(zhǔn)下的ACLF，即使對(duì)APAS-ACLF進(jìn)行了亞組分析，鑒于兩種標(biāo)準(zhǔn)的肝病基礎(chǔ)差異，因此該研究缺乏了G-CSF在非肝硬化基礎(chǔ)上的ACLF中應(yīng)用的分析；其次，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明在炎癥驅(qū)動(dòng)背景下的ACLF，G-CSF增加了其病死率、組織損傷和細(xì)胞因子的釋放，因此建議G-CSF在非感染情況下使用，或與抗炎藥物聯(lián)合使用。鑒于此原因，該研究對(duì)無基線感染的ACLF進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果仍未見G-CSF治療的益處，但在G-CSF治療ACLF的26 d療程中伴隨新發(fā)感染，有可能造成研究結(jié)果的偏差?？傊?，G-CSF在ACLF治療中的用法、用量、療程、治療時(shí)機(jī)等有待進(jìn)一步探索。

(三)細(xì)胞因子IL-22相關(guān)治療 IL-22通過與IL-22R1結(jié)合，進(jìn)而激活STAT3，在多種表達(dá)IL-22R1的組織中起到保護(hù)作用，如胃腸系統(tǒng)、皮膚、肝臟、胰腺、腎臟等組織，而在免疫細(xì)胞中不表達(dá)IL-22R1。在體外和動(dòng)物模型中已證實(shí)IL-22能促進(jìn)肝再生，因此IL-22有望成為促進(jìn)ACLF肝再生且副作用小的藥物[33]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，IL-22可以通過抗凋亡、抗氧化和抗炎作用，對(duì)GalN/LPS誘導(dǎo)的爆發(fā)性肝衰竭提供關(guān)鍵的保護(hù)作用[34-36]。但I(xiàn)L-22在動(dòng)物體內(nèi)的半衰期短，限制了其在臨床中的應(yīng)用。因此我國學(xué)者開發(fā)了一種IL-22重組融合蛋白(IL-22 Fc)，半衰期長，在ACLF動(dòng)物模型中，可誘導(dǎo)肝臟STAT3明顯激活，而抑制STAT1激活，從而改善ACLF預(yù)后[33, 37]。IL-22-Fc在健康受試者中的I期臨床研究表明，IL-22-Fc具有良好的耐受性和安全性。目前，評(píng)估IL-22-Fc在治療ACLF患者中的安全性和有效性IIb期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，其在ACLF治療中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

三、總結(jié)與展望

盡管慢加急性肝衰竭病情進(jìn)展迅速、病死率高，但與其他終末期肝病相比，具有潛在的可逆性，除了目前的內(nèi)科綜合治療、肝移植治療外，肝再生治療為提高ACLF存活率帶來希望。干細(xì)胞移植、G-CSF注射、IL-22相關(guān)治療目前均已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，已顯示出可觀的應(yīng)用前景，但均來自樣本量較小的研究，且采用的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，并且研究結(jié)果存在爭議點(diǎn)，藥物用法、用量等均有待進(jìn)一步探索，藥物相關(guān)副作用同樣需要進(jìn)一步研究觀察。值得注意的是，這些藥物在ACLF患者中具體作用機(jī)制尚不明確，還需要進(jìn)一步的探索才能更好地應(yīng)用到ACLF 的臨床治療中。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。