| 王冉 周洋 滕驥儒

作者單位 | 北京協(xié)和醫(yī)院 中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行

為深化醫(yī)保支付方式改革，加快推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRG）付費(fèi)，公立醫(yī)院DRG成本管理成為醫(yī)院管理必不可少的環(huán)節(jié)和醫(yī)院考核體系的重要組成部分。完善的DRG成本管理有助于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率，但如果DRG成本管理不當(dāng)，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院嚴(yán)重虧損還會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的診療行為，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，損害患者的切身利益。

一、醫(yī)院DRG成本管理背景

自2013年8月財(cái)政部發(fā)布《企業(yè)成本核算制度（試行）》以來(lái)，又陸續(xù)發(fā)布了一系列行業(yè)成本核算應(yīng)用指引，為行政事業(yè)單位成本管理提供了參考依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。2019年1月30日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2019]4號(hào)）。2019年12月17日財(cái)政部發(fā)布關(guān)于印發(fā)《事業(yè)單位成本核算基本指引》的通知（財(cái)會(huì)[2019]25號(hào)）。2021年1月26日國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2021]4號(hào)）。2021年6月30日財(cái)政部發(fā)布關(guān)于征求《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的函（財(cái)辦會(huì)[2021]14號(hào)）。醫(yī)院各級(jí)管理部門(mén)也自2019年陸續(xù)發(fā)布了一系列關(guān)于成本管理和績(jī)效評(píng)價(jià)等方面的制度。上述文件為醫(yī)院加強(qiáng)DRG成本管理，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體管理目標(biāo)提供了制度基礎(chǔ)。

隨著DRG支付的逐步推行，對(duì)公立醫(yī)院DRG成本管理水平的要求越來(lái)越高。公立醫(yī)院的DRG成本管理目標(biāo)已不再是單純降低醫(yī)療服務(wù)成本，而是在降低醫(yī)療服務(wù)成本、堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性和提質(zhì)增效之間進(jìn)行平衡。從近期醫(yī)保DRG付費(fèi)試運(yùn)行的實(shí)際情況看，部分疾病分組可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保盈余，部分疾病分組則虧損嚴(yán)重，尤其是科室之間盈余差異變大，加大了醫(yī)院整體盈余的波動(dòng)性。這就更需要加強(qiáng)醫(yī)院DRG成本管理，深化DRG完全成本核算改革，形成真實(shí)反映醫(yī)療項(xiàng)目消耗的完全成本機(jī)制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的DRG成本管理（宋雄，2019）。

二、醫(yī)院DRG成本管理存在的主要問(wèn)題

為適應(yīng)DRG付費(fèi)給醫(yī)院帶來(lái)的收入結(jié)構(gòu)變化，細(xì)化成本管理對(duì)醫(yī)院效益至關(guān)重要。醫(yī)院DRG成本管理被提上日程，但由于DRG成本管理體系和具體核算方法都尚需完善，使得目前醫(yī)院DRG成本管理仍然存在諸多問(wèn)題。

（一）DRG成本管理目標(biāo)導(dǎo)向不明確

部分公立醫(yī)院在DRG成本管理方面站位不高，存在“唯盈余論”的指導(dǎo)思想，簡(jiǎn)單地通過(guò)測(cè)算數(shù)據(jù)得出DRG盈利與虧損的病組，針對(duì)虧損的病組進(jìn)行盲目成本壓降，甚至推諉患者的需求；對(duì)于成本盈利的病組則鼓勵(lì)發(fā)展（李建軍，2020）。這種成本管理指導(dǎo)思想過(guò)于簡(jiǎn)單、“粗線(xiàn)條”，沒(méi)有做到從醫(yī)院整體規(guī)劃出發(fā)，體現(xiàn)功能定位、提升醫(yī)療質(zhì)量效率、推進(jìn)學(xué)科發(fā)展建設(shè)等總體目標(biāo)。例如，部分醫(yī)院針對(duì)復(fù)雜疑難病例開(kāi)展的新技術(shù)或新項(xiàng)目，病例數(shù)量很小，其成本支出偏離DRG付費(fèi)較遠(yuǎn)，醫(yī)保支付無(wú)法覆蓋實(shí)際成本費(fèi)用，但此類(lèi)病例的研究或創(chuàng)新極大地提升了醫(yī)務(wù)人員診療水平和醫(yī)院的服務(wù)能力，所以不能單純地從降低成本的角度去進(jìn)行管理。

（二）DRG成本管理體系不健全

1.制度不健全?，F(xiàn)階段醫(yī)院DRG成本管理還處于探索過(guò)程中，尚未建立完善的DRG成本管理制度，這給財(cái)務(wù)人員、績(jī)效管理人員更多人為干預(yù)的空間，會(huì)對(duì)科室評(píng)價(jià)的客觀性、公平性造成負(fù)面影響（劉佳興等，2021）。同時(shí)，缺乏配套的DRG成本管理考核制度，不便于指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員診療行為，延緩DRG成本管理工作推行。

2.執(zhí)行不到位。目前，醫(yī)院DRG成本管理的實(shí)際運(yùn)用僅停留在運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)層面，并未直接傳達(dá)到一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員，因此一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員并未對(duì)DRG成本控制形成統(tǒng)一的思想認(rèn)識(shí)。當(dāng)然，DRG成本管理未向下傳導(dǎo)主要也受成本目標(biāo)導(dǎo)向尚未明確的限制。如果一味強(qiáng)調(diào)減費(fèi)降費(fèi)，勢(shì)必會(huì)影響到醫(yī)生的醫(yī)療行為，降低醫(yī)療服務(wù)水平，因此現(xiàn)階段推進(jìn)DRG成本管理仍然任重道遠(yuǎn)。

3.醫(yī)院自身成本管理系統(tǒng)不能滿(mǎn)足DRG成本管理的需求。醫(yī)院DRG成本管理的施行需要對(duì)成本核算進(jìn)行更精細(xì)化的管理，但是，目前醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)尚未完成成本項(xiàng)目按照病種分類(lèi)，存在粗放式成本核算的現(xiàn)象，信息系統(tǒng)也未進(jìn)行詳細(xì)的成本項(xiàng)目分類(lèi)設(shè)置，尤其是單位管理費(fèi)用的歸集和分配（李建軍等，2020）。而且，在醫(yī)療質(zhì)控CN-DRG分組器與醫(yī)保CHS-DRG分組器不一致的局面下，更需要加大信息系統(tǒng)對(duì)DRG成本管理的支撐力度。

（三）DRG成本管理對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生負(fù)面影響

DRG成本管理的施行能夠?qū)εR床路徑進(jìn)行規(guī)范，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員減少不必要的醫(yī)療消耗，同時(shí)保證患者的切身利益。但從目前看，DRG成本管理給很多醫(yī)院的醫(yī)療行為帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)面影響。

1.拒絕診療高成本的疑難病例。DRG成本管理是以DRG付費(fèi)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的，按照醫(yī)療難度進(jìn)行了劃分。對(duì)于多并發(fā)癥的疑難疾病，部分病例對(duì)于醫(yī)療資源的消耗必然大于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（劉雅娟等，2019）。從衛(wèi)生健康發(fā)展建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)方向來(lái)看，公立醫(yī)院尤其是三級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)了大量復(fù)雜疑難疾病的診治。治療過(guò)程終末期階段的患者差異性極強(qiáng)，治療方法往往不是標(biāo)準(zhǔn)診療路徑可以覆蓋的，因此采用平均費(fèi)用來(lái)衡量資源消耗不盡合理。在盈余管理的基礎(chǔ)目標(biāo)指導(dǎo)下，必然造成醫(yī)務(wù)人員拒絕接收診療難度較大的患者，如果多家醫(yī)院相互推諉，會(huì)出現(xiàn)這類(lèi)患者無(wú)醫(yī)可看的窘境。

2.人為調(diào)增疾病等級(jí)。如果醫(yī)院對(duì)于DRG成本管控要求較為苛刻，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員通過(guò)虛假填寫(xiě)病案首頁(yè)，高靠分組從而獲得醫(yī)保盈余，同時(shí)該行為也會(huì)增加科室或醫(yī)師收治患者的病例組合指數(shù)（CMI值），可謂“一舉兩得”。例如，對(duì)于主要診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和其他診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死的病例，將主要診斷與其他診斷對(duì)調(diào)，雖然手術(shù)都是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)，但是會(huì)導(dǎo)致DRG分組變化，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)也相應(yīng)增加。

3.降低必要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。降低醫(yī)療成本作為DRG成本管理的目的之一，其最直接的方式就是減少醫(yī)療消耗。DRG付費(fèi)的初衷就是減少不必要的醫(yī)療支出，但成本壓降會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療行為的改變，例如，拆解住院、減少必要術(shù)前檢查、使用低價(jià)耗材、未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)患者提前出院等等，這些行為將極大程度削減醫(yī)療消耗，但是患者享受到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也同樣大打折扣，與“同城同病同價(jià)”政策目標(biāo)相悖。

4.調(diào)控DRG支付盈余。醫(yī)院為了讓醫(yī)保管理部門(mén)提高DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)傾向于增加DRG項(xiàng)目的成本支出，使得醫(yī)保部門(mén)在測(cè)算時(shí)給予更高的費(fèi)率和權(quán)重。例如，對(duì)于DRG盈余的病組，將其他非相關(guān)成本計(jì)入其中，增加該項(xiàng)目的平均成本，盡量保持與支付標(biāo)準(zhǔn)平衡，為DRG成本定價(jià)調(diào)整時(shí)增加病組權(quán)重以便爭(zhēng)取更多資金支持。

三、完善醫(yī)院DRG成本管理的對(duì)策建議

（一）明確DRG成本管理目標(biāo)，加強(qiáng)制度建設(shè)

公立醫(yī)院DRG成本管理要基于回歸公益性、促進(jìn)積極性、提質(zhì)增效的基本目標(biāo)，不斷深化DRG成本管理改革，優(yōu)化DRG成本績(jī)效管理，破除“唯盈余論”的管理方式，不斷提高成本管理水平。在成本歸集與分配方面，要充分考慮全局，打破科室各自為政的局面，使DRG成本更加合理、準(zhǔn)確。

DRG成本管理制度是成本核算的依據(jù)，只有在成本管理制度的規(guī)定下進(jìn)行DRG成本核算，才能讓財(cái)務(wù)人員形成準(zhǔn)確的工作目標(biāo)。同時(shí)，還應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的DRG成本管理績(jī)效制度，發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用，促進(jìn)公立醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)DRG成本管理，加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)督，推動(dòng)DRG支付改革順利過(guò)渡。

（二）提高DRG成本管理意識(shí)

醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)聯(lián)系醫(yī)務(wù)、運(yùn)營(yíng)管理等處室起到引導(dǎo)、監(jiān)督的管理職責(zé)，在制定合理的DRG成本管理制度和績(jī)效考核制度的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹執(zhí)行相關(guān)制度規(guī)定，并積極引導(dǎo)科室、醫(yī)務(wù)工作者形成良好的成本管理意識(shí)。同時(shí)，要對(duì)政策、制度的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤反饋，確保政策和制度的執(zhí)行效果。

科室作為一線(xiàn)業(yè)務(wù)部門(mén)，需要把握DRG成本管理的內(nèi)涵，改正“唯盈余論”的思維方式，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下平衡各病組之間的醫(yī)療消耗，合理分配醫(yī)療資源，降低非必要診療行為，同時(shí)給予醫(yī)務(wù)人員正確的工作指導(dǎo)，盡可能減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的負(fù)面干涉。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，幫助樹(shù)立正確的DRG成本管理意識(shí)。在日常醫(yī)療行為開(kāi)展過(guò)程中避免過(guò)度醫(yī)療，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿(mǎn)意度。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，還需要提高職業(yè)道德，從道德層面推進(jìn)一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG成本管理的執(zhí)行工作。

（三）完善DRG成本管理信息系統(tǒng)建設(shè)

信息系統(tǒng)是進(jìn)行DRG成本核算的硬件保證，將成本核算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算清單等其他醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)接是進(jìn)行DRG成本歸集和分配的前提。系統(tǒng)對(duì)接過(guò)程中需要統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口規(guī)范，尤其是DRG相關(guān)的數(shù)據(jù)接口設(shè)置。在實(shí)現(xiàn)軟件系統(tǒng)配置的前提下，需要對(duì)系統(tǒng)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)，在進(jìn)行成本數(shù)據(jù)錄入的過(guò)程中，準(zhǔn)確選擇相應(yīng)的數(shù)據(jù)類(lèi)型。

（四）深化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為管理

1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員思想教育工作。針對(duì)DRG成本管理對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生的影響，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的思想教育工作，避免DRG成本管理對(duì)醫(yī)療行為的負(fù)面影響。通過(guò)加大醫(yī)德教育力度、培育模范典型、案例警示等方式提升醫(yī)務(wù)人員的思想道德水平。

2.加強(qiáng)原始記錄管理。病例診斷是DRG分組的主要依據(jù)，加強(qiáng)病案首頁(yè)內(nèi)涵管理對(duì)于提升醫(yī)療行為規(guī)范性有直接意義。醫(yī)院臨床科室應(yīng)該對(duì)病例信息和診療行為進(jìn)行準(zhǔn)確、規(guī)范的記錄，提升與DRG分組相關(guān)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)質(zhì)量，包括完善病人基本信息，減少診斷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題、規(guī)范手術(shù)操作、病理診斷填寫(xiě)規(guī)范、執(zhí)行簽字審核制度等措施。

3.增加患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)?；颊邼M(mǎn)意度是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為的直接依據(jù)。通過(guò)增加患者滿(mǎn)意度在績(jī)效考核中的比重，對(duì)于提升醫(yī)務(wù)人員工作服務(wù)質(zhì)量有明顯效果。在進(jìn)行患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)時(shí)，可以將醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)保項(xiàng)目提示、醫(yī)療投訴糾紛和輿情監(jiān)測(cè)等指標(biāo)納入到評(píng)價(jià)體系中。

（五）充分利用反饋、除外機(jī)制

發(fā)揮醫(yī)院反饋應(yīng)答機(jī)制的功能，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通，合理調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。首先，要利用好醫(yī)保管理反饋機(jī)制，鼓勵(lì)臨床科室主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和反映分組或支付政策問(wèn)題，逐級(jí)反饋至屬地醫(yī)保中心，經(jīng)過(guò)病歷核查、專(zhuān)家論證等環(huán)節(jié)獲得問(wèn)題解答甚至病組分類(lèi)和支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。第二，利用好醫(yī)保支付除外機(jī)制，對(duì)于新藥品使用和新技術(shù)開(kāi)展或者極值病例，可以申報(bào)據(jù)實(shí)支付。