陳秋蓉 胥科 戴晴晴

四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610041）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positionai vertigo,BPPV)，是成人最常見(jiàn)的前庭性眩暈疾病，占前庭性眩暈患者的20-30%，其高發(fā)年齡為40歲以上，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，但在兒童眩暈性疾病中較為少見(jiàn)[1,2]。本文報(bào)道1例兒童BPPV，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)兒童BPPV的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，7歲，因“反復(fù)陣發(fā)性位置性眩暈8天”于2019年11月15下午就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈專(zhuān)科門(mén)診。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：8天前患兒行仰臥起坐時(shí)出現(xiàn)位置性眩暈，此后回家躺下、起床時(shí)出現(xiàn)眩暈，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒且不超過(guò)1min,不伴惡心、嘔吐、視力模糊、頭痛、面部麻木、四肢麻木、說(shuō)話(huà)困難、吞咽困難、意識(shí)喪失、耳鳴、耳悶、聽(tīng)力減退。外傷史：20天前不慎跌倒，頭部著地，不伴眩暈、意識(shí)喪失，否認(rèn)發(fā)病前上呼吸道感染史、暈車(chē)暈船史。既往無(wú)傳染病史，家族史無(wú)特殊。查體：雙耳鼓膜完整，左耳鼓膜標(biāo)志不清，神經(jīng)耳科學(xué)查體無(wú)特殊。輔助檢查：我院純音測(cè)聽(tīng)未見(jiàn)異常（圖1A、B），聲導(dǎo)抗雙耳均為A型圖。我院前庭功能檢查示：視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查、雙溫試驗(yàn)檢查均未見(jiàn)異常，位置試驗(yàn)提示：左側(cè)Dix-Hallpike體位時(shí)誘發(fā)出垂直向眼球上極扭轉(zhuǎn)向地性眼震，持續(xù)時(shí)間小于1min(圖2)，起身產(chǎn)生眼震方向逆轉(zhuǎn)，伴眩暈，右側(cè)Dix-Hallpike（-），雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（-），診斷為：左后半規(guī)管BPPV。與患兒監(jiān)護(hù)人溝通后，予以患兒Epley手法復(fù)位治療:協(xié)助患兒運(yùn)動(dòng)到Dix-Hallpike體位的患耳側(cè)，保持下位1-2min待眼震消失后，協(xié)助患兒將頭緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，待眼震消失后囑患者整體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，此時(shí)患者頭部與地面夾角為45°，待眼震消失后協(xié)助患者坐起頭向前傾，維持改體位2分鐘，保護(hù)好患兒避免眩暈摔倒，重復(fù)一次，全程均在佩戴VNG眼罩下進(jìn)行，為便于更為準(zhǔn)確診斷及治療中更細(xì)致觀察眼震情況。治療后患兒無(wú)明顯不適，休息半小時(shí)后復(fù)查位置試驗(yàn)提示：雙側(cè)Dix-Hallpike、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均為陰性。1天后電話(huà)隨訪，患兒監(jiān)護(hù)人訴患兒眩暈感受消失，1周、1月、3月分別來(lái)我院前庭功能檢查室復(fù)查位置試驗(yàn)陰性，眩暈感受消失，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 A、B雙耳純音測(cè)聽(tīng)未見(jiàn)異常Fig.1 A、B Binaural pure tone audiometry is normal

圖2 Dix-Hallpike試驗(yàn)提示左后半規(guī)管BPPVFig.2 Dix-Hallpike test indicates left posterior semicircular canal BPPV

2 討論

BPPV是臨床上極為常見(jiàn)的前庭疾病，發(fā)病率極高，多數(shù)患者的發(fā)病年齡在50～70歲之間[1]，男∶女=1∶2～3[3]。有文獻(xiàn)表明兒童眩暈及平衡功能障礙發(fā)病率并不低且引起眩暈的疾病譜大致與成人一致[4,5]，但是許多眩暈的特點(diǎn)與成人眩暈有差異，兒童眩暈常見(jiàn)的原因?yàn)椋簝和夹躁嚢l(fā)性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛。而兒童BPPV的發(fā)生率并不高，僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道，可能只占1%，有相關(guān)Meta分析其發(fā)病率為1.8%[6，7]。有學(xué)者認(rèn)為兒童BPPV發(fā)生率較低的原因主要有兩方面：1、BPPV發(fā)生的可能誘因?yàn)榇x紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化伴組織衰老、內(nèi)淋巴液理化特征改變，但這些誘因主要發(fā)生于成年人且主要以中老年人為主；2、在兒童時(shí)期，迷路有更大的可塑性及對(duì)微小病變有迅速恢復(fù)的功能[8-12]。故臨床上兒童BPPV并不常見(jiàn)需根據(jù)病史排除其他再予以考慮。BPPV仍主要發(fā)生于后半規(guī)管、外半規(guī)管，未見(jiàn)上半規(guī)管的相關(guān)報(bào)告[13,14]。與成人BPPV好發(fā)半規(guī)管位置相似。

本病例患兒并不伴有視力模糊、頭痛、面部麻木、四肢麻木、說(shuō)話(huà)困難、吞咽困難、意識(shí)喪失等癥狀，神經(jīng)耳科學(xué)查體：Fukuda試驗(yàn)、Romberg征、Mann試驗(yàn)均陰性，痛觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)均未見(jiàn)異常，腱反射均引出，頭部影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，基本可排除中樞性眩暈。兒童良性陣發(fā)性眩暈主要起病年齡16月-4歲，或更晚，主要癥狀是單發(fā)性眩暈，無(wú)耳蝸癥狀，也無(wú)激發(fā)因素。自發(fā)性眩暈發(fā)生一般較突然，眩暈持續(xù)數(shù)秒～數(shù)分鐘。眩暈的發(fā)生頻率每周數(shù)次到數(shù)月1次，該病過(guò)程與頭動(dòng)或姿勢(shì)無(wú)關(guān)，前庭功能檢查無(wú)特異性。本例患者為7歲兒童，有明顯的體位改變時(shí)眩暈，持續(xù)時(shí)間小于1min,變位試驗(yàn)誘發(fā)出眼震根據(jù)病史及查體發(fā)現(xiàn)與兒童良性陣發(fā)性眩暈不符；患兒并無(wú)反復(fù)眩暈發(fā)作病史，發(fā)作前無(wú)視覺(jué)障礙、閃光、暗點(diǎn)等先兆癥狀，無(wú)頭痛病史及家族史，故暫不考慮前庭性偏頭痛；詢(xún)問(wèn)病史否認(rèn)上呼吸道感染史，患兒眩暈持續(xù)時(shí)間小于1min，前庭功能檢查提示視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查、雙溫試驗(yàn)均未見(jiàn)異常，查體也未見(jiàn)異常故也暫不考慮前庭神經(jīng)炎；本例患兒雙耳鼓膜正常，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退，也可排除中耳炎相關(guān)眩暈。本例患兒結(jié)合其病史、查體、相關(guān)檢查排除其他兒童眩暈的常見(jiàn)疾病及通過(guò)BPPV金標(biāo)準(zhǔn)檢查——變位試驗(yàn)診斷為繼發(fā)性左后半規(guī)管BPPV，推測(cè)可能與患兒頭部外傷史及體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)。

兒童BPPV是否進(jìn)行手法復(fù)位治療，目前尚未達(dá)成一致，有學(xué)者認(rèn)為，兒童BPPV可在患兒玩耍中自行進(jìn)入橢圓囊而好轉(zhuǎn)，因此可避免進(jìn)手法復(fù)位[15]。也有學(xué)者則對(duì)其診斷的BPPV患兒進(jìn)行了手法復(fù)位治療[16]，并進(jìn)行6周的Brandt－Daroff習(xí)服治療，患兒在習(xí)服治療期間痊愈。本例患兒診斷為左后半規(guī)管BPPV，排除禁忌癥，予以Epley手法復(fù)位后取得了良好的療效。因此筆者認(rèn)為只要兒童BPPV診斷明確，無(wú)明顯禁忌癥，可予以手法復(fù)位治療，此操作具有簡(jiǎn)單、無(wú)明顯不良反應(yīng)、縮短病程的優(yōu)點(diǎn)。

眩暈在兒童中并不少見(jiàn)，除了經(jīng)典的兒科眩暈疾病之外，還應(yīng)注意與兒科常見(jiàn)疾病相鑒別，例如：兒童生長(zhǎng)發(fā)育異常、兒童抑郁癥、兒童癲癇等。故臨床醫(yī)師在面對(duì)兒童眩暈患者應(yīng)多注重多學(xué)科協(xié)助及監(jiān)護(hù)人參與配合，做到全面耐心的問(wèn)診、全面細(xì)致的查體、準(zhǔn)確的鑒別診斷，對(duì)診斷明確的兒童BPPV，在排除禁忌癥后可予以手法復(fù)位治療。