柯俊華 邱福山 范文曦 吳成暉 魏松青

心力衰竭是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或舒張能力受損而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征，為多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段。盡管近年心力衰竭治療取得重大進(jìn)展，但其發(fā)病率和死亡率仍呈上升的趨勢(shì)[1]。心力衰竭患者度過(guò)急性期后，多數(shù)會(huì)遺留乏力、活動(dòng)后胸悶、氣促等心肺功能下降的癥狀難以改善，近幾年以有氧運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)已成為慢性心力衰竭治療新亮點(diǎn)，慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)指出在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量和預(yù)后[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也已在心力衰竭的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，如針刺療法在心血管疾病治療中也發(fā)揮著重要作用，具有顯著緩解心力衰竭癥狀、抗心肌缺血、改善心功能的療效[3]。傳統(tǒng)針刺療法結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究尚少見(jiàn)，文章通過(guò)觀察60例慢性心力衰竭患者實(shí)施針刺結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)的康復(fù)方案，為中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均來(lái)自于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科門診及病房，2018年7月—2020年12月診斷為慢性心力衰竭患者60例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組一般資料比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①典型的心力衰竭癥狀和/或體征；②左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）正?；蜉p度下降（≥50%），超聲心動(dòng)圖示左室和全心均無(wú)明顯增大。③有心臟結(jié)構(gòu)性病變?nèi)缱蠓吭龃?，左室肥厚，?或伴超聲心動(dòng)圖左室舒張性功能減低等。符合心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)[5]。參照紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）的心功能分級(jí)法：Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力，心悸，呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即可引起乏力，心悸，呼吸困難或心絞痛。知曉本研究并簽訂同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性心腦血管疾病、嚴(yán)重肺部疾病、骨骼肌肉相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、存在其他原因的運(yùn)動(dòng)禁忌、不能配合針刺及交流障礙者等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》采取常規(guī)抗心力衰竭藥物方案[4]，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑和洋地黃等，保持原有的日常運(yùn)動(dòng)方式，治療時(shí)間為12周。

1.3.2 觀察組 30例慢性心力衰竭患者在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每周3次，持續(xù)12周，共計(jì)36次，每次針刺治療后安排有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，12周后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。方案具體實(shí)施如：針刺治療以益氣溫陽(yáng)、活血利水為基本治則。選取主穴內(nèi)關(guān)以益氣養(yǎng)心、活血通脈；根據(jù)常見(jiàn)兼證選取配穴：氣陰兩虛加氣海、三陰交等。心血瘀阻配巨闕、合谷等；針灸手法平補(bǔ)平瀉。針刺后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)進(jìn)行心肺儲(chǔ)備功能評(píng)估，選擇無(wú)氧閾對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）值來(lái)制定適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，執(zhí)行有氧運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)處方使用改良布魯斯方案和針對(duì)老年人的斜坡方案[6-7]，在心電監(jiān)測(cè)保護(hù)下進(jìn)行30 min踏車或跑步機(jī)上的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 靜態(tài)心功能指標(biāo) 通過(guò)心臟彩超的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行靜態(tài)心功能的評(píng)估。采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量改善情況[8]。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表共包括活動(dòng)耐力、性活動(dòng)、社會(huì)互動(dòng)、工作及情感等21個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分為0～5分，總分為各項(xiàng)目得分之和，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo) 采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的耶格Oxycon Pro PC型運(yùn)動(dòng)心肺功能儀進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)和氣體代謝分析，來(lái)評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的反應(yīng)情況，反映心肺儲(chǔ)備功能的主要指標(biāo)包括：峰值攝氧量（peak oxygen uptake，PeakVO2）、無(wú)氧代謝閾攝氧量（anaerobic threshold oxygen uptake，VO2AT）、代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（the ventilation-tocarbon dioxide output slope，VE/VCO2slope）[9-13]。通過(guò)以上參數(shù)比較治療前后心肺儲(chǔ)備能力、運(yùn)動(dòng)能力。

1.4.3 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)有無(wú)出現(xiàn)胸悶痛、心悸、下肢嚴(yán)重浮腫等心力衰竭加重癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能、生活質(zhì)量變化情況

經(jīng)過(guò)3個(gè)月針刺結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）有明顯提高，心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分下降，均提示心力衰竭患者的心功能改善，生活質(zhì)量提高，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 兩組心肺儲(chǔ)備能力指標(biāo)比較

治療3個(gè)月后，與對(duì)照組比較，觀察組峰值攝氧量、無(wú)氧代謝閾攝氧量、代謝當(dāng)量均有明顯提高，VE/VCO2slope下降，反映患者運(yùn)動(dòng)耐力、心肺儲(chǔ)備功能改善，通氣效率上升。見(jiàn)表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組峰值攝氧量（PeakVO2）、無(wú)氧代謝閾攝氧量（VO2 AT）、代謝當(dāng)量（MET）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2 slope）比較（±s）

表3 兩組峰值攝氧量（PeakVO2）、無(wú)氧代謝閾攝氧量（VO2 AT）、代謝當(dāng)量（MET）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2 slope）比較（±s）

?

2.3 不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人口老齡化加劇，心力衰竭發(fā)病率也在逐年上升，長(zhǎng)期單純使用西藥存在一定不良反應(yīng)，無(wú)法對(duì)心力衰竭患者的心肺儲(chǔ)備及運(yùn)動(dòng)能力方面進(jìn)行整體改善及調(diào)節(jié)，因而探尋對(duì)慢性心力衰竭患者的非藥物治療、二級(jí)預(yù)防措施改善心功能已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。心力衰竭屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”等范疇，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，手厥陰心包經(jīng)與心臟密切相關(guān)，“內(nèi)關(guān)”是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，通陰維脈，善寧心理血，為治療心胸病癥的要穴，故有“心胸內(nèi)關(guān)謀”之說(shuō)?！鹅`樞.經(jīng)脈篇》：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)。去腕二寸，出于兩筋之間，別走少陽(yáng)，循經(jīng)以上系于心包，絡(luò)心系，心系實(shí)則痛，虛則為煩心，取之兩筋間也”，說(shuō)明對(duì)于邪氣盛而實(shí)的心痛和正氣衰而虛的心力衰竭均可取內(nèi)關(guān)治療。隨著對(duì)心力衰竭研究的深入，發(fā)現(xiàn)針刺該穴既可改善心臟的收縮、舒張功能，抗心肌缺血，糾正心律失常， 促使心臟泵血功能好轉(zhuǎn)[14-15]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有氧運(yùn)動(dòng)近年是治療心力衰竭的新方向，越來(lái)越多的證據(jù)、指南均指出個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方是慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者治療的有效補(bǔ)充，有氧運(yùn)動(dòng)從神經(jīng)內(nèi)分泌、心肌重塑、心肺儲(chǔ)備能力等方面均可使患者獲益。目前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后和選擇進(jìn)一步治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16-17]，通過(guò)定量客觀測(cè)定峰值氧攝取量以及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)延伸參數(shù)可判斷患者預(yù)后，更準(zhǔn)確評(píng)估心肺儲(chǔ)備能力。

本研究顯示針刺內(nèi)關(guān)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的觀察組治療后較對(duì)照組心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分降低，LVEF改善，均反映針刺聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)的康復(fù)方案可以改善患者心力衰竭癥狀、體征，心肺功能增強(qiáng)使日常生活質(zhì)量得到提升。心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)的提高，說(shuō)明心臟收縮、泵血能力得到增強(qiáng)、心功能改善。通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果觀察到觀察組較對(duì)照組峰值攝氧量、無(wú)氧閾、代謝當(dāng)量均提高，代表心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、心肺儲(chǔ)備能力、機(jī)體的運(yùn)動(dòng)耐受負(fù)荷潛能提升，與患者癥狀改善相一致。觀察組二氧化碳通氣當(dāng)量斜率VE/VCO2Slope較對(duì)照組下降，代表了通氣與血流的比值好轉(zhuǎn)[18-19]，心力衰竭減輕，并提示觀察組心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。所納入患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)，也反映心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全、準(zhǔn)確、科學(xué)地檢測(cè)慢性心力衰竭患者心肺儲(chǔ)備能力的方法。我們觀察到將針刺的傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)手段融合現(xiàn)代心臟康復(fù)、發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)策略，可作為心力衰竭患者有效的康復(fù)方案進(jìn)行推廣。本研究尚存在一定局限性：如納入樣本量較小、觀察時(shí)間短、無(wú)法完成遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估、缺乏基礎(chǔ)研究故闡述治療機(jī)制尚有欠缺等。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)治療及隨訪時(shí)間，增加相關(guān)指標(biāo)以進(jìn)一步深入觀察。

綜上所述，針刺、有氧運(yùn)動(dòng)均是心力衰竭治療中有效的非藥物干預(yù)手段，有各自特點(diǎn)，具有一定的互補(bǔ)性，針刺結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)可提高慢性心力衰竭患者的心肺儲(chǔ)備能力，療效確切，且安全性好，能明顯緩解臨床癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。