黃清芬

近年來，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，臨床針對胸腔內(nèi)肺部惡性類疾病，表明患者發(fā)病率一直在逐年遞增，臨床上多是以周圍型肺癌、肺硬化性血管瘤、肺炎性假瘤等惡性腫瘤作主要表現(xiàn)[1]。因腫瘤較大且為惡性，故常規(guī)化療藥物無法有效清除病灶組織，均是以手術(shù)切除病灶組織來提高患者生存質(zhì)量。隨著臨床微創(chuàng)理念在肺部外科手術(shù)中的推廣，針對肺部惡性類疾病患者主張實施胸腔微創(chuàng)技術(shù)進行治療，常見術(shù)式為單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，能有效彌補傳統(tǒng)開胸術(shù)對患者造成的創(chuàng)口大、愈合慢及并發(fā)癥多等缺點，并通過利用手術(shù)的微創(chuàng)性及創(chuàng)口小來縮減手術(shù)時間和降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2-3]。與此同時，臨床表明患者圍術(shù)期間，需重視其疼痛管理和術(shù)后快速康復(fù)護理，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)來緩解患者機體疼痛，為提高其術(shù)后護理依從性和加快機體健康恢復(fù)進度奠定基礎(chǔ)。綜上所述，本次研究將于本院行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者，以快速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）干預(yù)理念為方向展開研究分析，結(jié)果如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2020年6月于醫(yī)院行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療患者中隨機抽出60例，并以每組30例分成觀察組和對照組。其中，觀察組男18例，女12例；年齡45～77歲，平均年齡為（62.58±3.15）歲；病癥類型：16例周圍型肺癌，10例肺硬化性血管瘤，4例肺炎性假瘤。對照組男17例，女13例；年齡46～75歲，平均年齡為（61.75±2.66）歲；病癥類型：15例肺癌，10例肺炎性假瘤，5例結(jié)核瘤。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究所選患者，手術(shù)指征均符合單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并對本次研究保有知情同意權(quán)。同時對存在手術(shù)禁忌證及合并精神疾病、意識障礙、凝血功能障礙、肝腎功能障礙等癥狀的所有患者，均予以排除[4]。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理 對照組選擇常規(guī)護理，包括術(shù)前注意事項講解、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后用藥指導(dǎo)等，具體流程為：術(shù)前護理，護理人員落實患者手術(shù)準(zhǔn)備工作，并講解術(shù)前相關(guān)注意事項，并在24 h內(nèi)予以患者腸道清洗液、導(dǎo)瀉藥物服用，術(shù)前12 h在護理人員協(xié)助下完成灌腸和禁食，術(shù)前6 h禁飲，行胃管、尿管留置。術(shù)中護理：監(jiān)測體征指標(biāo)，對補液量及溫度無需配合控制，后行引流管留置；術(shù)后：在患者肛門正常排氣后，可指導(dǎo)患者從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡至合理進食，當(dāng)患者自述疼痛顯著，即可遵循醫(yī)囑取85～100 mg鹽酸哌替啶予以患者行肌肉注射，告知其術(shù)后不可即刻下床，需臥床休息2～3 d，后結(jié)合其胸片影像結(jié)果拔除胸腔引流管后，再下床有序活動。

1.2.2 觀察組護理 觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上配合ERAS理念，具體操作流程如下。

1.2.2.1 術(shù)前護理 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者無需進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備工作，術(shù)前6 h進食流質(zhì)，術(shù)前4 h將500 mL、濃度10%的葡萄糖予以患者口服，并縮短患者術(shù)前禁食和禁水時間（從原來禁食12 h、禁水6 h分別降低到6 h、2 h）。

（2）呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：護理人員指導(dǎo)患者開展呼吸功能訓(xùn)練，內(nèi)容主要以正確的腹式呼吸及縮唇呼吸：訓(xùn)練開展前，指導(dǎo)患者將體位調(diào)整為坐位或半臥姿勢，然后通過閉嘴、用鼻子一口深吸氣到底后屏氣3 s，接著略前傾斜胸部，縮小口唇并呈口哨狀，再緩緩呼出氣體，整個呼吸訓(xùn)練就是深吸慢呼的流程。

1.2.2.2 術(shù)中護理 落實患者保暖工作：護理人員提前準(zhǔn)備好干凈的被子，在患者機體出現(xiàn)受寒反應(yīng)時予以被子保暖，或配合適量的鎮(zhèn)靜劑來穩(wěn)定機體反應(yīng)，同時將手術(shù)室內(nèi)溫度穩(wěn)定在26℃，患者術(shù)中輸液液體溫度也可在輸注前進行加溫，輸液溫度在35℃～37℃，能有效提高患者機體舒適度。此外，患者圍術(shù)期間需嚴(yán)密監(jiān)護患者各項體征變化，并配合抗菌藥物落實相關(guān)感染預(yù)防工作，手術(shù)結(jié)束后，以患者具體情況為依據(jù)來判斷是否需留置引流管，如若不需留置需盡早拔除。

1.2.2.3 術(shù)后加快康復(fù)護理 （1）術(shù)后管道管理：通常情況下，患者術(shù)后輸液量大約1 000 mL，輸液完后，因第二天無需輸液，即可將留置針拔出?；颊呗樽硇Ч^后，精神狀態(tài)清醒下，即可拔除尿管。術(shù)后3～5 d，體征指標(biāo)反映患者狀態(tài)平穩(wěn)，且管道氣泡少未出現(xiàn)溢出現(xiàn)象，24 h內(nèi)引流量未超過50 mL和胸片復(fù)查結(jié)果顯示肺復(fù)張恢復(fù)良好，即可將胸腔閉式引流管拔除。

（2）鎮(zhèn)痛管理：加大患者術(shù)后切口敷料監(jiān)測，定時更換敷料，保證創(chuàng)口干燥。與此同時，護理人員配合超前鎮(zhèn)痛理念，并在術(shù)前指導(dǎo)患者掌握疼痛評估的方法和標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后第1 d就落實鎮(zhèn)痛預(yù)防措施，通過靜脈留置泵或鎮(zhèn)痛藥物口服等方法，減輕患者疼痛感，并鼓勵患者術(shù)后第1 d，積極下床活動，盡早將引流管拔除，并開展下一步運動訓(xùn)練。

（3）早期飲食指導(dǎo)：術(shù)后早期落實患者飲食干預(yù)措施，合理飲水進食保證其機體機能消耗所需，同時可指導(dǎo)患者通過咀嚼口香糖來促進腸胃道運動和分泌唾液，是加快其食欲恢復(fù)的有效方法。術(shù)后6 h，可以少量多飲的方法予以患者飲用溫水，并注意嗆咳。若患者未出現(xiàn)嘔吐、惡心等反應(yīng)，即可安排湯水、粥等半流質(zhì)食物進食，補充手術(shù)期間所消耗的機體能量，同時叮囑患者需控制每次進食量，不宜過多，需少吃多餐，多飲溫水，保證排便通暢性。術(shù)后第2 d，就可結(jié)合患者身體狀況，從半流質(zhì)食物慢慢過渡到普食，期間合理增食。

（4）早期活動指導(dǎo)：患者清醒后，即可在床上經(jīng)護理人員協(xié)助進行深呼吸和咳嗽，進行四肢被動活動，術(shù)后6 h可自主活動四肢，并通過體位更換來進行活動，如翻身、床頭抬高，患者生命體征指標(biāo)處于持續(xù)平穩(wěn)狀態(tài)后，即可進行排痰措施，幫助患者呈半臥姿勢，利用人工叩背或機械輔助排痰方法清除其氣道堵塞痰液，同時利用枕頭按壓住傷口，避免咳嗽對患者傷口造成牽扯，增加機體疼痛感。整個活動流程為先進行5次深呼吸，之后以深呼吸、屏氣、咳嗽排痰的流程有序進行。術(shù)后第1 d早晨，幫助患者坐立床邊，慢慢站立，自述機體無心慌、胸悶、憋氣感覺后，即可下地行走，下床活動強度以患者機體耐受度為基準(zhǔn)來定制，循序漸進地增加運動量。此外，為有效預(yù)防患者術(shù)側(cè)誘發(fā)胸腔肌肉粘連癥狀，護理人員可指導(dǎo)其每日定時通過上舉、外展、內(nèi)收、后伸來活動術(shù)側(cè)上肢。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者圍術(shù)期間出現(xiàn)的胸腔積液、肺感染、肺不張等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄患者離床活動、平均住院等所用時間及總住院費用。

護理人員選擇視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]對患者自述機體疼痛感進行評分，評分時間在護理前、護理后5 d，分值范圍在0～10分，0分表示無痛；1～3分表示疼痛感輕微，基本上平臥無痛感，能正常睡眠；4～6分，表示疼痛感明顯，無法正常睡眠；超過6分，表示疼痛感劇烈，機體無法忍受。數(shù)值越高，表明患者疼痛感越強。

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]評分表對患者焦慮情緒進行評分，分值范圍控制在20～80分，分值越高表明患者焦慮問題更嚴(yán)重。采取臨床自制護理滿意度表，列入護理人員干預(yù)方法、患者機體舒適度、心理滿意度等項目，之后進行評分，總分在90～100分間為非常滿意，總分在80～89分間為基本滿意，低于80分表示不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究中，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料進行t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)資料進行χ2檢驗，以（n，%）表示，當(dāng)P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者干預(yù)前后的VAS、SAS評分

兩組患者護理后的VAS、SAS評分均較護理前有所改善；組間數(shù)據(jù)比較，觀察組VAS、SAS評分較對照組改善顯著，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 比較兩組患者護理前后的VAS、SAS評分（分，±s）

表1 比較兩組患者護理前后的VAS、SAS評分（分，±s）

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2.2 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（6.67%＜26.67%），且χ2=4.320，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 [例（%）]

2.3 比較兩組患者護理滿意度

觀察組護理滿意度較對照組對應(yīng)值高（96.67%＞73.33%），且χ2=6.405，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 比較兩組患者護理滿意度 [例（%）]

2.4 比較兩組患者治療指標(biāo)

觀察組治療相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組對應(yīng)值，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表4。

表4 比較兩組患者治療指標(biāo)（±s）

表4 比較兩組患者治療指標(biāo)（±s）

組別 離床活動時間（h） 住院時間（d） 總費用（萬元）觀察組（n=30） 16.63±2.76 4.42±0.54 1.05±0.22對照組（n=30） 24.58±3.34 6.20±1.25 1.93±0.23 t值 4.66 4.88 3.89 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，隨著ERAS理念在臨床外科多領(lǐng)域的應(yīng)用及深入研究，通過結(jié)合患者病情和手術(shù)特點來進一步優(yōu)化干預(yù)措施，基于患者心理、生理來最大程度減少手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷，達(dá)到獲得無痛和無風(fēng)險手術(shù)的護理目的，對幫助患者快速恢復(fù)健康同樣具有較好的臨床價值[7]。因此，本次研究現(xiàn)針對行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的患者，主張在護理方法中應(yīng)用ERAS理念進行干預(yù)，研究結(jié)果顯示觀察組護理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、VAS、SAS評分及圍術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組對應(yīng)值，且P＜0.05，證實了此類方法的可行性。其中，術(shù)前準(zhǔn)備中，ERAS理念護理是主張縮短患者禁食時間及術(shù)后盡早恢復(fù)普食，同時不予以常規(guī)腸道準(zhǔn)備，能有效降低患者低血糖和術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生風(fēng)險，保證機體營養(yǎng)正常供給和胃腸功能，對加快其術(shù)后切口愈合進度有積極影響[8-9]；術(shù)前呼吸功能鍛煉能有效幫助患者通過正確呼吸來減少氣管的痰液分泌量，同時改善其肺功能來擴張肺組織內(nèi)不張，增加外周氣道氣流量，便于患者術(shù)后能快速且有效排痰，減少術(shù)后肺部感染并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10-11]。術(shù)中護理，護理人員通過落實患者保暖工作和抗感染預(yù)防工作，避免患者術(shù)中受涼而并發(fā)其他癥狀。

以往患者行傳統(tǒng)胸部手術(shù)時，通常會留置導(dǎo)管，但導(dǎo)管留置會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，也對其術(shù)后活動造成一定影響和增加心理負(fù)擔(dān)。因此，ERAS理念認(rèn)為可結(jié)合患者手術(shù)具體情況來判斷，即使患者需留置導(dǎo)管，也應(yīng)盡早拔除。所以，護理人員通過落實術(shù)后管道護理工作，在不影響患者機體下盡早拔除尿管、胸腔閉式引流管，幫助患者術(shù)后能盡早下床活動，從而促進腸胃蠕動速率來幫助患者快速排氣[12-13]。鎮(zhèn)痛管理中，臨床通過應(yīng)用預(yù)防性止痛藥物或靜脈留置泵，減輕患者術(shù)后疼痛感，同樣有利于穩(wěn)定患者術(shù)后情緒波動，積極配合臨床相關(guān)運動訓(xùn)練工作，加快下床活動時間，以縮短其住院時間和減少治療費用。術(shù)后飲食指導(dǎo)，引導(dǎo)患者術(shù)后早期經(jīng)口進食來加快其腸道功能恢復(fù)速率，減少機體代謝障礙問題，也是預(yù)防腸麻痹、吻合口瘺等癥狀發(fā)生的有效方案；早期活動指導(dǎo)，通過鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，能有效排除其胸腔積液，快速恢復(fù)呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能，逐步增強其活動耐力，有利于避免患者長期臥床而丟失肌肉蛋白和增加胰島素抵抗[14-16]。將上述方法聯(lián)合用于患者圍術(shù)期干預(yù)中，對改善其術(shù)后機體疼痛和加快健康恢復(fù)進度有積極影響。

綜上所述，行單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期護理中應(yīng)用ERAS理念，不僅能有效緩解患者機體疼痛感，還能有效加快其早期下床活動時間，是降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、緩解負(fù)面情緒的有效方案，縮短其住院時間來減少治療費用，患者護理滿意度高。